各医疗机构传染病疫情管理调查表

1、镇江市医疗机构传染病疫情管理调查表单位名称 法人负责人 地址 床位数 医疗机构级别 三级口二级口专科2022年度门诊总人数 次 2022 年度住院总人数 次 2022年1月1日至2022年12月门诊总人数次 2022年1月1日至2022年12月住院总人数次 2022年1月1日至 2022年12月报告法定传染病例数 一、疫情报告管理制度1.预防保健机构 科, 室有口无口2.专人负责疫情报告工作有口人无口3.疫情报告制度3. 1 工作总结查 2022年有口无口3. 2 传染病报告制度有口无口3. 3 传染病报告登记制度有口无口3. 4 疫情报告培训记录有口无口3. 5 传染病报告登记记录有口无口3

2、. 6 门诊日志记录有口无口3. 7 违反规定处理情况有口无口假设有,处理事由 处理结果二、传染病网络报告情况1.是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报是口否口2.网络直报上网方式宽带上网口拨号上网口3.网络直报系统是否畅通 开机检查 是口否口4.网络直报是否专机专用是口否口5.网络直报开机到登陆时间 分钟6.2022 年1月1日至 2022年12月是否有因电脑故障不能进行网络直报是口否口 假设有,停止网络直报的时间 天7. 网络直报电脑维护的部门是 CDU本机构其他8. 无网络直报时传染病疫情报告的方式为 : 三、报告传染病疫情情况1. 门诊报告传染病疫情情况各科室对 2022年1月 1日

3、至2022年12月间接诊法定传染病病例 或疑似病例 与本院报告登记记录进行复核1.1 内科门诊人次数法定传染病病例 与本院登记记录复核 例疑似法定传染病病例 与本院登记记录复核 例1.2 儿科门诊人次数法定传染病病例 与本院登记记录复核 例疑似法定传染病病例 与本院登记记录复核 例1.3 医院感染科核查门诊人次数法定传染病病例 与本院登记记录复核 例疑似法定传染病病例 与本院登记记录复核 例1.4 皮肤性病科门诊人次数法定传染病病例 与本院登记记录复核 例疑似法定传染病病例 与本院登记记录复核 例2. 从下述各科室每科至少抽取 5例法定传染病 或疑似病例假设缺乏 5例按实 际情况抽取与所属CD

4、C复核抽取病例按"患者病种"格式填写符合率为 %3传染病报告登记本 有口无口3.1 门诊内科查出法定传染病 疑似病例登记符合 例缺 例网络直报传染病报告符合时限要求 报告符合 例不符合 例3.2 门诊儿科查出法定传染病 疑似病例登记符合 例缺 例网络直报传染病报告符合时限要求 报告符合例不符合 例3.3 医院感染科查出法定传染病 疑似病例 登记符合 例缺例网络直报传染病报告符合时限要求 报告符合 例不符合 例3.4 门诊皮肤科查出法定传染病 疑似病例登记符合 例缺例网络直报传染病报告符合时限要求 报告符合 例不符合 例3.6 网络直报核实中未能查实病例 原因: .3.7传染

5、病报告登记工程完整情况查登记记录完整口缺例缺项为：性别口年龄口发病时间口初诊时间口地址口确诊时间口报告时间口报告人3.8疾病预防控制中心是否进行了技术指导是口否口2022年进行了技术指导 次.四、医疗机构对传染病疫情管理的工作的建议 可另附纸 ：陪检单位人员 ： 监督员：医疗机构 含乡镇卫生院 传染病疫情管理调查表机构名称 法人负责人 地址 医疗机构级别 一级其他床位数2022年度门诊总人数 次 2022年度住院总人数 次 2022年1月至 2022年 12月间门诊总人数 次 2022年1月至 2022年 12月间住院总人数 次 2022年 1月 1日至 2022年 12月报告法定传染病例数

6、疫 一、疫情报告管理情况有口无口 有口人无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口无口1、预防保健机构 科,室2、专人负责疫情报告工作二、疫情报告制度1、工作总结 查 2022年2、传染病报告制度3、传染病报告登记制度4、疫情报告培训记录5、传染病报告登记记录6、门诊日志记录7、违反规定处理情况假设有,处理事由 处理结果 。_三、传染病网络报告情况1. 是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报是口否口2. 网络直报上网方式宽带上网口 拨号上网口3. 网络直报系统是否畅通开机检查是口否口4. 网络直报是否专机专用是口否口5. 网络直报开机到登陆时间 分钟6.2022 年 1 月 1

7、 日至 2022年 12 月是否有因电脑故障不能进行网络直报是口否口如有，停止网络直报的时间。7.网络直报电脑维护的部门是 CDG本机构口 其他。8. 无网络直报时传染病疫情报告的方式为 。四、报告传染病疫情情况1. 门诊报告传染病疫情情况以下各科室共抽 10例法定传染病 疑似病例待与本院登记本复核1.1 内科门诊人次数 法定传染病病例 复核 例疑似法定传染病病例 复核 例1.2 儿科门诊人次数 法定传染病病例 复核 例疑似法定传染病病例 复核 例2. 从上述各科室共抽10例法定传染病疑似病例待与所属CDC复核抽取病例按"患者病种" 格式填写符合率。3. 传染病报告登记本有口无口3.1 门诊查出法定传染病病例 登记符合 例缺例门诊查出疑似法定传染病病例 登记符合 例缺 例网络直报传染病报告符合时限要求 报告符合 例不符合_ 例3.2传染病报告登记工程完整情况查登记记录完整口缺例缺项为