2016IDSAATS临床实践指引：成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理

1、非常重要的是：需要意识到指南并不是一直适用于每一位患者。指南并不是试图取代临床医生根据特定患者或者特定临床环境的判断。IDSA认为：依从指南是自愿的，应用指南的最终决定，应根据每位患者的个体情况，由医生做出最终决定。这个指南供医疗专业人员使用，这些人员的服务对象主要是一些具有医院获得性和呼吸机相关肺炎的风险的患者，包括传染病专家、重症护理人员、肺科医生、外科医生、麻醉医师、住院医师和临床医生和卫生保健者以及照顾医院获得性肺炎的护理人员。这个针对VAP和HAP的诊断和治疗的专家共识是基于特定主体的系统性文献回顾执行摘要在这个2016年指南中，“医院获得性肺炎”（HAP）指的是与呼吸机无关的肺炎。

2、因此，医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的患者属于两个不同的分组。这个指南和2005版的指南的最大的区别包括以下几点：对推荐的条目进行评分、研发和评估方法学用于对所有获得的证据进行评估（表1）;删除了卫生保健相关性肺炎的概念；指南指导医疗工作者根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗生素，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。建议利用病原学和药敏监测数据，降低不必要的经验性的同时抗革兰阴性菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）治疗。对于没有微生学证据的HA可口VA电该缩短抗菌药物治疗时间，以及抗菌药物降阶梯治疗。所有的建议都已写进指南，包括详细的方法、背景以及所有的支持证据。

3、表1关于强烈推荐和弱推荐的解释HAP和VAP微生物学的诊断方法I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本（支气管镜标本、盲法支气管标本）定量培养的结果，非侵入式标本（气管内抽吸）定量培养的结果，还是根据非侵入T标本进行半定量培养的结果？建议：1、我们建议根据非侵入性标本与半定量培养来诊断VAP,而不选用侵入性的定量培养和非侵入性的定量培养。（推荐级别较低，证据较弱）注：侵入性标本包括支气管镜技术（即支气管肺泡灌洗BAL、保护性毛刷PSB）和盲法支气管标本（微型-BAL）,非侵入性标本是指气管内吸出物。II .如果对于疑似VAP的患者已经进行了侵入性标本培养，但是培养结果没有达到VAP的诊

4、断标准（PSB:细菌数103CFU/mL,BAL:细菌数104CFU/mL）,抗菌药物是停止使用还是继续使用呢？建议：1、非侵入性标本与半定量培养是诊断VAP的首选方法（见第一部分），然而，专家认为，侵入性标本定量培养一般用的比较少，对于那些疑似VAP的患者，而培养结果又没有达到VAP的诊断标准的，建议停止使用抗菌药。（推荐级别较低，证据较弱）参考价值：这个推荐有助于减少抗菌药物不合理使用带来的副作用与经济负担。注：继续还是停止使用抗菌药物，再做决定时要考虑到临床的实际情况，这些包括感染源的不确定性、培养前抗菌药物的使用情况、临床怀疑程度、脓毒血症的症状、临床改善的证据。III .对于疑似HA

5、P（非VAP）的患者，是应该根据微生物学培养结果进行治疗，还是应该经验治疗？建议：对于疑似HAP（非VAP）的患者，建议根据微生物学培养结果进行治疗，而不是应该经验治疗。（推荐级别较低，证据较弱）参考价值：这个建议的价值是使抗菌药物治疗更加准确。根据呼吸道分泌和血培养的结果准确的选择抗菌药物。为了节省资源而不进行呼吸道标本培养的推荐价值不高。注：获得呼吸道样本的非侵入性方法包括：自发咳痰，诱导痰，在病人无法配合产生痰标本时可采用经鼻气管内吸痰，使用呼吸机的HAP患者采用气管内吸痰。专家组认为对于某些患者，无创性操作不能获得呼吸道样本的，可采用侵入性方法。生物标记物和临床肺部感染评分诊断VAP和

6、HAPIV .对于疑似HAP/VAP患者，可以依据降钙素原（PCT）+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗？推荐：对于疑似HAP/VAP患者，推荐使用口缶床标准，而不是血清PCT+临床标准，来决定是否启动抗生素治疗。（强烈建议，中等质量证据）。V .对于疑似HAP/VAP患者，可以依据溶性触发受体表达髓细胞（sTREM-1）+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗？推荐：对于疑似HAP/VAP患者，推荐使用口缶床标准，而不是使用支气管肺泡灌洗液（BALF）sTREM-l+临床标准，来决定是否启动抗生素治疗。（强烈建议，中等质量证据）。VI .对于疑似HAP/VAP

7、患者，可以依据C-反应蛋白（CRP）+临床标准，或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗？建议对于疑似HAP/VAP患者，建议单独使用临床标准，而不是使用C-反应蛋白+临床标准，来决定是否启动抗生素治疗。（推荐级别较低，证据较弱）VII .对于疑似HAP/VAP患者，可以依据临床月部感染评分（cpi）+临床标准，或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗？建议对于疑似HAP/VAP患者，建议使用口缶床标准，而不是使用cpi+临床标准，来决定是否启动抗生素治疗。（推荐级别较低，证据较弱）呼吸机相关气管支气管炎的治疗VIII .呼吸机相关气管支气管炎（VAT）的患者是否应该接受抗生素治疗？推

8、荐对于VAT的患者，建议不使用抗生素治疗。（推荐级别较低，证据较弱）VAP和HAP的初始治疗IX .对于VAP患者，是否应该依据当地的病人数据经验性地选择抗生素呢？推荐1、建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供重症监护人群的数据。2.建议经验性治疗方案应根据当地VAP相关病原菌的分布和药敏来选择。参考价值:这些建议非常看重针对VAP特定病原体，尽可能保证足够的治疗及避免其不良后果，同时避免过度治疗。备注:相关的机构组织应及时更新各类病原体分布的频率及抗菌药物的敏感性，应考虑到变化率、资源、可用于分析的数据量。X.临床疑似VAP经验性治疗应该使用什么抗菌药物？建

9、议：1.疑似VAP患者，建议经验性治疗应覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。（强推荐，证据较弱）。i.建议疑似VAP患者经验性治疗在下列情况下应包含一种抗MRSA活性药物：有一项抗菌药物耐药的危险因素（表2）;患者所在病区金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药率>10%20%;患者所在病区MRSA流行趋势未知。（弱推荐，证据较弱）表-2多重耐药菌的危险因素MDRVAP危险因素90天内曾给予静脉抗菌药物-VAP同时伴脓毒症休克_VAP前ARDSVAP发生前住院=5天VAP发生前使用急性肾替代治疗MDRHAP危险因素90天内曾给予静脉抗菌药物MRSAVAP/HAP危险因素90天内

10、曾给予静脉抗菌药物MDR假单胞菌VAP/HAP90天内曾给予静脉抗菌药物注：ARDS:急性呼吸窘迫综合征；MDR:多重耐药；HAP:医院获得性肺炎；VAP:呼吸机相关肺炎;MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。表3MRSA、假单胞菌/革兰氏阴性菌临床疑似VAP患者初始治疗意见A、有抗MRSA活性的针对革兰氏阳性球国的抗菌药物B、抗铜绿假单胞菌活性的针对革兰氏阴性菌的抗菌药物：3-内酰胺类C、抗铜绿假单胞菌活性的针对革兰氏阴性菌的抗菌药物：非3-内酰胺类万占霉素15mg/kgIVq8-12h（严重病例可考虑给1次负荷剂量25-30mg/kg）抗假单胞青霉素类b:哌拉西林/他口坐巴坦4.5gIVbq

11、6h氟唾诺酮类：环丙沙量400mgIVq8h左氧氟沙量750mgIVq24h或者或者或者嗯口坐烷酮类：利奈陛胺600mgIVq12h头抱菌素类b：头抱口比的2gIVq8h头抱他咤2gIVq8h氨基糖IT类阿米卡星15-20mg/kgIVq24h庆大霉素5-7mg/kgIVq24h发布霉素5-7mg/kgIVq24h或者或者碳青霉烯类"亚胺培南500mgIVq6hd美罗培南1gIVq8h多粘菌素类a.e:粘菌素（多粘菌素E）5mg/kvIV（负荷剂量）。接着2.5mgX（1.5XCrCI+30）IVq12h（维持剂量）多粘菌素B2.5-3.0mg/kg/d在大内分2次IV给予或者单环3

12、-内酰胺类f：氨曲南2gIVq8hd注：a.药物水平和调整剂量和/或所需的时间间隔；b.延长输液时间可能更合适，请根据药物的PK/PD来选择最适合的抗菌药物；c.根据meta分析结果，氨基糖甘类抗菌药物临床治疗方案中的临床应答更低低而死亡率没有差别；d.体重小于70kg的患者需降低剂量，以防癫痫；e多粘菌素应该专业医生用于多重耐药菌的高发区，剂量是根据活性菌素（CBA）计算;例如,一百万IU的粘菌素相当于大约30毫克的CBA,相当于大约80毫克为前体药物。多粘菌素B（1毫克=10000U）;f.在没有其他选择的情况下，由于氨曲南作用于细菌细胞壁的不同位点，其作为另一种B内酰胺辅助治疗是可以接受

13、的。（2）如患者所在ICU金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药<10%20%,建议疑似VAP无抗菌药物耐药危险因素的患者，经验性治疗应该是针对MSSA的（而不是MRSA）。2 .如果经验性治疗MRSA,建议选择万古霉素或者利奈n坐胺。（强推荐，证据质量中等）3 .当经验性治疗MSSA时，建议选用含哌拉西林/他嚏巴坦、头抱此肌、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南（弱推荐，证据质量非常低）。虽然苯嘎西林、蔡夫西林或头抱嘎咻是MSSA的最佳选择，但是在经验性治疗VAP时已选用上述药物就不必要再使用下面这些药物了。4 .对于疑似VAP患者，建议经验性治疗仅在下列情况下应包括两种不同类别的抗铜绿假单胞菌药

14、物：有一项抗菌药物耐药危险因素（表2）;患者所在病区革兰氏阴性菌分离株对于认为可单用的药物耐药率>10%;患者所在ICU抗菌药物敏感率无法获得。（弱推荐，证据质量低）5 .如患者所在ICU革兰氏阴性菌分离株对于认为可单用的药物耐药率&10%且没有耐药的危险因素，则建议疑似VAP患者经验性治疗应用具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，证据质量低）6 .对于疑似VAP患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌的药物，建议避免使用氨基糖甘类。（弱推荐，证据质量低）7 .对于疑似VAP患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌的药物，建议避免使用黏菌素。（弱推荐，证据质量非常低）参考价值：这些建议

15、的共同目标是提供早期恰当抗生素治疗，可以避免多余的治疗导致的药物不良反应、艰难梭状芽胞杆菌感染、抗生素耐药以及成本的增加。备注:抗菌药物耐药性的危险因素见表2。专家组选用了阈值来尝试达到保证95%的患者的经验性治疗方案能有效覆盖最有可能的目标致病菌，这两个阈值分别为：10%20%的阈值用于决定是否针对MRSA;10%的阈值决定使用一种还是两种抗铜绿假单胞菌抗菌药物。各个ICU在实施这些推荐措施的过程中，可以选择性修改这些阈值。如果病人患有阻塞性肺部疾病时感染革兰氏阴性菌的风险增加（即支气管扩张或囊性纤维化）,推荐使用两种抗铜绿假单胞菌的抗生素。XI.是否应根据本地抗菌药物耐药数据来指导经验性抗

16、菌治疗HAP（非VAP）?建议：1 .建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，如果可能的话，应提供一份专门针对HAP人群的数据。2 .建议经验性治疗策略应根据当地HAP相关病原菌的分布和药敏来选择。注：相关的机构组织应及时更新各类病原体分布的频率及抗菌药物的敏感性，应考虑到变化率、资源、可用于分析的数据量。表4HAP（非VAP）初始经验性抗菌治疗建议无致死高风险因素a无致死高风险因素a无致死高风险因素且且或无升高MRSA可能的有升高MRSA可能的因素b,c在前面90天内接受过静脉抗菌药物ac因素“选下列一种：选下列一种：选下列两种，避免使用两种B内酰胺类：哌拉西林/他嚏巴坦d哌拉西林/他嚏巴

17、坦d4.5gIVq6h哌拉西林/他嚏巴坦d4.5gIVq6h4.5gIVq6h或者或者或者头抱口比旃d2gIVq8h头抱叱此d/头抱他咤2gIVq8h头抱叱此d/头抱他咤2gIVq8h或者或者或者左氧氟沙星750mgIVqd左氧氟沙星750mgIVqd环丙沙星400mgIVqd左氧氟沙星750mgIVqd环丙沙星400mgIVqd或者或者或者亚胺培南d500mgIVq6h美罗培南d1gIVq8h亚胺培南d500mgIVq6h美罗培南d1gIVq8h亚胺培南d500mgIVq6h美罗培南d1gIVq8h或者或者氨曲南2gIVq8h阿米卡星15-20mg/kgIVqd庆大霉素5-7mg/kgIVq

18、d妥布霉素5-7mg/kgIVqd或者氨曲南2gIVq8h联合万古霉素15mg/kgIVq8-12h,目标浓度15-25mg/Ml（重症病例可考虑给一次负荷剂量25-30mg/kg）联合万古霉素15mg/kgIVq8-12h,目标浓度15-25mg/Ml（重症病例可考虑给一次负荷剂量25-30mg/kg）或者或者利奈嚏胺600mgIVq12h利奈嚏胺600mgIVq12h如使用中的方案并未覆盖MRSA,则应覆盖MSSA。意见：哌拉西林/他嚏巴坦、头抱叱的、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、苯嚏西林、奈夫西林、头抱嚏咻用于治疗以明确的MSSA更恰当，但是一般在经验性治疗HAP的方案中都不使用这些药

19、物。如果患者既往有亲霉素过敏史，可以选用氨曲南替代B-内酰胺类抗生素，覆盖MSSA。注：HAP:医院获得性肺炎；MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA:甲氧西林敏感金葡菌a.致死危险因素包括肺炎需呼吸机支持和脓毒症休克；b.需要覆盖MRSA的指征包括：90天内给予静脉抗菌治疗，入住病区MRSA在金黄色葡萄球菌分离株中的流行趋势未知或>20%o先前的培养或非培养筛查MRSA,也可能增加MRSA的风险。选择抗生素初始治疗的阈值为20%,可以避免过度用药；因此，单个病区可以根据当地的情况和习惯调整阈值。如果治疗方案没有覆盖MRSA,则应覆盖MSSAoc.如果患者有革兰氏阴性菌感染的因素，

20、建议使用2种抗假单胞菌药物。如果患者有结构性肺病（如支气管扩张或囊性纤维化）可增加革兰氏阴性菌感染风险，建议使用2种抗假单胞菌药物。高质量呼吸道标本革兰氏染色发现革兰氏阴性菌数量多、占优势，进一步提供了革兰氏阴性菌肺炎诊断支持证据，包括发酵菌和非发酵菌。d.延长用药时间可能更合适e.在没有其他选择的情况下，由于氨曲南作用于细菌细胞壁的不同位点，其作为另一种为内酰胺辅助治疗是可以接受的。XII.临床疑似HAP（非VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？建议：1.经验性治疗HAP,建议处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药物。（强推荐，证据质量低）（见表4）（参见后面关于MRSA和MSSA治疗的建议）

21、（1）经验性治疗HAP患者具MRSA感染风险任何一种（如：90内给予静脉抗菌药物、住院病区金黄色葡萄球分离株甲氧西林耐药率>20%、MRSA流行情况未知、有高死亡率风险），建议处方中应有一种抗MRSA药物。（弱推荐，证据质量低）（2）经验性覆盖MRSA的患者，建议使用万古霉素或利奈陛胺而不是其他药物。（强推荐，证据质量低）（3）经验性治疗没有MRSA感染风险且没有高死亡率风险的HAP患者，建议使用抗MSSA药物。当经验性覆盖MSSA（非MRSA）时，建议治疗方案应选用哌拉西林/他陛巴坦、头抱此的、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。尽管苯陛西林、蔡夫西林或头抱陛咻在经验性治疗HAP治疗MSS

22、A时更合适，但如果上述的药物已在使用，但是就不必要了。（弱推荐，证据低质量）2.经验性治疗HAP,建议应用抗铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的药物。（弱推荐，证据低质量）（1）如经验性治疗HAP患者，若存在增加铜绿假单胞菌感染的危险因素或其他革兰氏阴性菌感染可能性，或高死亡率风险，建议应用两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，证据质量低）（高死亡率风险因素包括由于HAP需要呼吸机支持和脓毒症休克）经验性治疗其他HAP患者可选择一种具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（2）经验性治疗HAP患者，建议不使用氨基糖昔类作为单独的抗铜绿假单胞菌药物。（强推荐，证据质量低）参考价值：这些建议的共同目

23、标是提供早期恰当抗生素治疗，可以避免多余的治疗导致的药物不良反应、艰难梭状芽胞杆菌感染、抗生素耐药以及成本的增加。注：20%的阈值（平衡初始抗生素治疗的必要性和过度使用的风险）决定是否针对MRSA和MSSA进行治疗，实现这些建议时，不同的单位可以根据具体情况修改这个阈值。如果病人患有结构性肺部疾病（即支气管扩张或囊性纤维化）时感染革兰氏阴性菌的风险增加，推荐使用两种抗铜绿假单胞菌的抗生素。高质量呼吸道标本革兰氏染色发现革兰氏阴性菌数量多、占优势，进一步提供了革兰氏阴性菌肺炎诊断支持证据，包括发酵菌和非发酵菌。药代动力学/药效学优化抗菌药物治疗XIII.HAP/VAP患者的抗菌药物剂量应依据药效

24、学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？建议1.对于HAP/VAP患者，建议抗菌药物剂量依据PK/PD资料，而不是生产企业的说明书。（弱推荐，证据质量低）参考价值：这个建议高度重视优化治疗后临床结果的改善；这降低了抗生素治疗的成本和花费。注：PK/PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持续给药，使抗生素达到治疗效果的血药浓度。吸入性抗菌药物治疗的地位XIV.革兰氏阴性杆菌导致的VAP治疗抗菌药物应吸入和全身联合使用还是抗菌药物单独全身性使用？建议：1,仅氨基糖昔或者多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素B）敏感的革兰氏阴性杆菌导致的VAP,建议吸入和全身联合使用抗菌药物，而不是单独

25、全身性治疗。（弱推荐，证据低质量）参考价值：这个建议高度重视实现临床治愈和增加生存率；这降低了抗生素治疗的成本和花费。注：不论感染的病原菌是否是多重耐药菌（MDR）,在单独静脉用药不应答时，考虑辅助吸入抗生素疗法作为最后的治疗手段是合理的。特殊病原菌的治疗XV,感染MRSA的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？建议1.建议感染MRSA的HAP/VAP治疗选万古霉素或利奈陛胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药物的联合。（强推荐，中等质量证据）注：万古霉素或利奈陛胺的选择要根据具体情况，如血细胞计数，是否合用5-羟色胺再摄取抑制剂，患者肾功能、经济承受能力等。XVI,感染铜绿假单胞菌的HAP/VAP应

26、使用什么抗菌药物治疗？建议.对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，建议依据抗菌药物敏感性选择一种抗菌药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证据质量低）.对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP,不建议单用氨基糖昔。（强推荐，证据质量低）注：在泛耐药菌的流行率很高的医院，常规药敏试验应包括评估铜绿假单胞菌分离株对多粘菌素（粘菌素或多粘菌素B）的敏感性。XVII.治疗铜绿假单胞菌导致HAP/VAP应单药治疗还是联合治疗？推荐.对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，患者无脓毒症休克或无高致死风险，且药敏结果已知时，建议使用分离株敏感的药物单药治疗，而不是联合治疗。（强推荐，证据质量低）.对于铜绿假单胞

27、菌导致的HAP/VAP，患者处于脓毒症休克中或有高致死风险，且药敏结果已知时，建议使用分离株敏感的2种药物联合治疗，而不是单药治疗。（弱推荐，证据质量非常低）1 .对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP,不建议单用氨基糖甘。（强推荐，证据质量非常低）注：多元回归分析，高死亡风险被定义为死亡风险>25%;低死亡风险被定义为死亡率<15%。药敏结果已知且感染性休克已缓解，不推荐继续联合治疗。XVIII.产超广谱3内酰胺酶（ESBL）革兰氏阴性杆菌导致的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？建议1 .对于产ESBL革兰氏阴性菌导致的HAP/VAP,建议依据药敏结果和患者个人因素选择一种药物

28、明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证据质量非常低）注：选择抗菌药物时应考虑患者的个人因素，若选择的抗菌药物导致过敏和并发症，可能带来副作用的风险会增加。XIX,不动杆菌属导致的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？建议.对于不动杆菌属引起的HAP/VAP,如果分离株对于碳青霉烯或氨芳西林/舒巴坦敏感，建议任选其一。（弱推荐，证据质量低）2 .导致HAP/VAP的不动杆菌属如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素B）（强推荐，证据质量低），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，证据质量低）。3 .导致HAP/VAP的不动杆菌属如果仅对多粘菌素类敏感，建议不辅助使用利福平。（弱推荐，证据质量中等）4 .不动杆菌属导致的HAP/VAP,不建议建议使用替加环素。（强推荐，证据质量低）参考价值：这些建议在实现病原菌根除率增加同时，也避免了利福平和粘菌素联合应用带来的副作用，但根除率与临床结果的改善没有关系。注：选择适当的抗生素进行（非经验性）治疗需要根据药敏试验来决定。XX.碳青霉烯耐药菌导致的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？建议1.碳青霉烯耐药菌导致的HAP/V