胃脘痛宏观辨证与微观辨证的研究与思考

1、    胃脘痛宏观辨证与微观辨证的 研究与思考        关键词胃脘痛宏观辨证微观辨证中国书分类号R256.3 1宏观辨证与微观辨证以外在征象辨别内在疾病是中医传统的思辨方法，可称为宏观辨证。然而，临床中却出现了诸多难于用宏观辨证解决的问题。由于疾病不是由单纯症象组成，有很多无法用直接观察方法判知的因素、机理，或疾病的某一层次暂无症可辨，而无症(隐症)不能就说无病，症状消失不等于疾病治愈。如黄疸型肝炎黄疸消退，肾炎水肿消失，但肝肾功能仍未恢复正常。此时必须借助检

2、验手段，了解血尿变化进行治疗。因此，对“隐症”的探索，必须从宏观辨证深入到微观世界，进行微观辨证。微观辨证的提出，首推沈自尹氏。他在中医杂志1986年第2期微观辨证与辨证微观化一文中指出：“微观辨证就是引进现代科学，微观的认识机体，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础”。引进现代科学，借助西医的解剖、生理、细胞、生化知识，不等于西医化。就如同中西结合的研究不是中药加西药，不是中医内科加西医手术刀，更不是把西医的检验手段，以及生化、病理生理指标，硬搬给中医。我们需要的是把西医微观结构形态、生理病理变化与中医的思辨结合起来，使中医脱离从“经”出发临床效验又归于“经”的混元圈，继而产生质的飞跃。

3、当然，不能说这就是最好的研究模式，但至少比单纯案例总结，以“经注经”的旧模式要前进了一大步。近十多年来，中医基础理论研究的趋势说明微观辨证与宏观辨证相结合，能提高中医的理论与临床水平，使之向更深的层次发展。2显微观察对中医辨证施治的重要性人的疾病决非是纯线性关系所能概括，也决非是各种因素的叠加，它有自身的调节反应规律。下面，仅以胃脘痛为例阐述之。胃脘痛范围很广，病位在胃，病机则与肝、脾、大肠、小肠的功能病变密切相关。初期多见胃气滞，肝气犯胃，中期则以脾胃虚损多见。胃脘痛的表现非常复杂，有主症有次症，有显症有隐症，如果单一用症状、舌苔、脉象、腹诊检查，很难断明胃脘痛的病理机制。而借助于胃镜、钡餐

4、检查观察，则胃的活动情况、病理状态就会清晰得多。如急性胃炎、慢性胃炎急性发作，纤维胃镜象可显示：胃粘膜水肿，充血，分泌物增多，蠕动活跃。临床症象多见嗳气、泛酸、胃脘胀痛、舌苔厚腻。慢性萎缩性胃炎、纤维胃镜象多见胃粘膜变薄，水肿充血，色泽变暗或灰暗，粘膜粗糙不平呈结节突起，表明病变局部有瘀滞。缺血缺氧的慢性萎缩性糜烂型胃炎，纤维胃镜多见：胆汁反流、胃内胃底或幽门前或多或少有较厚粘液潴留，粘膜壁间有污秽浓稠粘液附着。多数学者在显微观察胃病变情况与中医辨证分型的研究后得出以下结论：脾胃阴虚在病变程度上重于气虚，气虚久则可形成阳虚。局部病变证实了中医气阴，气阳病变的辨证关系；气虚久可伤阴液，导致阳虚。

5、机体活动是需要能量的，反应能量代谢的是细胞器线粒体。如线粒体退变，能量生成减少，供能不足，就会导致细胞功能降低，胞体萎缩变小，乃致坏死。在显微和轻微结构上表现为线粒体萎缩或减少、破坏，细胞腺体亦随之萎缩变小，胃粘膜变薄宏观症象为水肿，胃蠕动减慢。食物停滞胃中，久之发酵，其症象则表现为胃脘胀满、嗳气、泛酸，这就是脾胃亏虚证。食物发酵引起感染，胃粘膜及浆膜层出现炎症，表现为水肿、充血，在显微和超微结构上则出现胃粘膜上皮细胞变性坏死，间质炎性细胞浸润宏观症象出现脘腹胀痛，嘈杂，口干咽枯燥等胃阴虚内热征象。这是在炎症过程中，由于病理产物增多，出现水肿，分泌物秽浊粘附，津液减少，乃至津液不能上承，阴不制

6、阳，虚热内生的结果。如果胃粘膜病变进一步加重，胃腺体萎缩，局部缺血缺氧，能量的产生和供给减少，热量生成减少，病情则由气虚转向阳虚，表现为胃脘冷痛胀，食后不运化等症象，这是脾气不运，气化失常，气虚损及阳，寒从中生的病理过程。胃脘痛(包括慢性胃炎，慢性萎缩性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃痰等)经辨证施治，对症用药治疗后，不少学者发现，胃粘膜和各种细胞显微及亚显微结构损伤性变化明显减轻，退变的线粒体结构恢复，细胞体积增大，粘膜由薄增厚，萎缩的胃腺体逐渐恢复，胃粘膜肠化消退或得到抑制。急性期表现的水肿充血减少，水肿消退，污秽的胃粘液得到清除。胃蠕动由紊乱转变为有节律进行，外表症象如胀满嘈杂、呕恶、口苦口干也

7、随之减轻或消退。胃镜观察提示：临床上见口苦，呕吐苦水患者，胃镜检查每见胆汁返流。胆汁返流又可导致胃炎的加重。胃镜象多见青黑色胆汁和污秽粘液附着胃粘膜。采用疏利肝胆、和胃降逆法可减轻或清除胆汁、污秽粘液，临床症状亦随之减轻或消退，提示：肝(胆)气犯脾胃，确实有其客观的病理反应依据，反映了脏象学说的实践意义，证明了“木郁之发，民病胃脘当心而痛”(素问.六元正纪大论)、“肝气热则胆泄而苦”(素问.痿论)之说的科学道理。3微观辨证与用药的辨证特点当前，很多医家已在运用微观辨证与宏观辨证相结合的方法，来分析、鉴别、判断与归属病机，其优点也逐渐为西医界学者认识和接受。益气健脾药物可促使粘膜的修复，强化粘膜

8、屏障，增加胃粘膜上皮细胞及腺体活力，使阴津、气血供养充足。这些物质的补充，退变的线粒体有了重构能力，结构随之恢复，进而细胞代谢和功能也逐渐恢复。脾胃的运化和输布津液功能也调整到了正常水平。活血化瘀及温胃暖脾药，有改善微循环、增加血液量作用，增加血氧供给，增强枯否氏细胞的吞噬功能，及红细胞清除免疫复合物的能力，减轻炎症，减轻和防止病变组织的进一步恶化，为组织细胞的功能结构提供了修复的环境。提示：在胃脘痛的胀痛、冷感等症象消失以后，仍需进一步健脾益气，以修复变性了的胃组织细胞功能结构，达到彻底治愈的目的。针对微观症象，提高整体辨证的准确性，很多学者作了大量的工作，总结了不少行之有效的治疗药物和方法。如能提高和促进细胞修复、提供能量健脾益气药：黄芪、太子参、白术；能减轻肌肉痉挛、降低胃张力的药：白芍、郁金；胃粘膜糜烂有小出血点者，参以凉血清热法加赤芍、黄连、大黄；胆汁返流者，参以降逆下气法，加旋复花、代赭石；肠化生者