老年直结肠癌患者的临床特点和治疗护理

1、老年直结肠癌患者的临床特点和治疗护理           摘要目的探讨老龄直结肠癌患者围手术期处理要点。方法回顾分析19892001年间收治的60岁以上直结肠癌患者317例临床治疗。结果围手术期死亡3例,死亡率为0.95%(3/317),并发症的发生率为28.7% (91/ 317)。结论全面而充分的术前准备、合理选择手术时机和手术方式、有效预防和治疗术后并发症对于减少手术风险极为重要;高龄不是手术禁忌。       关键词直肠结肠肿瘤

2、老龄患者手术我院19892001年共收治788例肠癌患者,其中60岁以上的老年患者317例,占同期收治病人总数的44%(317/788),围手术期死亡3例,死亡率为 0.95%(3/317)。现报道如下。        1临床资料       1.1一般资料本组男161例,女156例,平均年龄67岁(6086),其中70岁以上的高龄患者102 例。肿瘤部位:直肠癌208例,结肠癌102例(乙状结肠癌39例,盲肠癌17例,升结肠癌30例,横结肠癌17例,降结肠癌9例)

3、,多原癌3例(同时多原癌 1例,异时多原癌2例),直肠癌术后复发4例(会阴局部复发2例,腹膜广泛种植1例,腹股沟淋巴结转移1例)。根据病理检查结果,高、中分化腺癌282 例,低分化癌29例(低分化腺癌11例,黏液腺癌15 例,印戒细胞癌2例),腺鳞癌1例,鳞癌1例,非何杰金氏恶性淋巴瘤4例。114例患者肿瘤标本找到肿大淋巴结,其中65例有一个以上的淋巴结转移。根据改良的Dukes分期,A期131例,B期82例,C 期52例,D期52例。        1.2临床表现慢诊入院者281例,包括大便带血 127例,大便习惯改变66

4、例,腹痛31例,大便形状改变15例,腹部包块入院的14例,肛门坠痛、大便带血17例,贫血原因入院的8例,体检发现的3例; 急诊入院者36例,因急性机械性肠梗阻入院的18 例,下消化道出血入院15例,急性阑尾炎入院的2 例,急性腹膜炎入院者1例。入院前有误诊史者占 40.7%(129/317),其中误诊为痔68例,肠炎28例, 痢疾8例,便秘的16例,消化不良的2例,十二指肠溃疡1例,结肠息肉2例,胃炎1例,急性阑尾炎2 例,急性腹膜炎1例。       1.3并存疾病合并其他疾病者139例,占总病例数的43·8%,其中呼吸系

5、统疾病17例(慢支炎、肺气肿10例,支气管哮喘1例,肺结核3例,肺心病2 例,支气管扩张1例),高血压26例,心脏疾病42例 (冠心病35例,房颤2例,心动过速2例,风心病二尖瓣狭窄并关闭不全2例,陈旧性心肌梗塞1例), 代谢性疾病14例(糖尿病11例,甲亢3例),其他 40例(胆石症21例,贫血8例,胃溃疡1例,脑梗塞 3例,类风湿关节炎1例)。        1.4治疗及治疗结果行根治性手术288例,占总病例的90.8%,(Miles手术75例,Dixon手术89 例,改良Bacon手术11例,Park手术7例,Hart

6、man 手术6例,直肠癌行乙状结肠造瘘术后1年再行 Miles手术者1例,后盆腔切除术3例,结肠切除术 102例),单纯造瘘21例(其中乙状结肠造瘘15例, 横结肠造瘘5例,回肠造瘘1例),短路手术3例,乙状结肠造瘘加双侧髂内动脉结扎1例,直肠癌术后复发手术4例(会阴局部复发结节切除术2例,剖腹 ·525·护士进修杂志2003年6月第18卷第6期探查1例,腹股沟结节切除术1例)。本组患者术后并发症的发生率为28.7%(91/ 317),其中吻合口瘘11例,切口裂开3例,粘连性肠梗阻10例,顽固性呃逆4例,吻合口及直肠阴道瘘 1例,气胸3例,尿潴留1例,肺部感染20例,切口感

7、染35例,下肢深静脉血栓形成1例,糖尿病酮症酸中毒2例。围手术期死亡3例,死亡率为 0.94%。一例为术后并发重症急性肝炎(考虑为输血后感染所致),最后死于肝功能衰竭。一例患者术后因吻合口瘘亻并发严重的肺部感染和骨髓抑制(术后2、3天各用5-Fu两次,每次0.5g);另一例为肿瘤穿孔导致急性弥漫性腹膜炎,术后因并发急性肾功能衰竭死亡。        2讨论        2.1老年直结肠癌的临床特点 .很多老年患者曾经有便秘、慢性肠炎及痔瘘等疾病病史,因此

8、误诊率比较高,据报道误诊率达 50%左右。同时这类患者对疾病的敏感性差、肿瘤生长缓慢且以局部生长为主,就诊时因合并肠梗阻、下消化道大出血、严重贫血导致内环境紊乱,耐受手术的能力低。 老年直结肠癌患者有并存疾病者较多,其中以心血管疾病、呼吸道疾病的比例最高,这些脏器功能的衰退常常增加患者手术并发症的发生,增加手术的危险。       3围手术期护理       3.1术前准备由于老龄患者常合并多种慢性疾病,同时由于疾病的关系,很多患者同时伴有严重的水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症

9、等,使手术的风险及术后并发症的发生率明显增加。因此,全面而充分的术前准备对于降低围手术期的风险、提高患者手术耐受性极为重要。对于老年患者术前全面检查极为重要,包括详细了解病史、全面的体检和辅助检查,肺功能、肝功能、肾功能检查和电解质情况,心电图,有心脏疾病史的患者应作超声心电图检查,胸片、血糖以及凝血功能测定,一旦发现异常,应做相应处理。高血压患者应使患者的血压控制在20.0/ 12·0kPa以内。对于老年患者而言,合并呼吸道疾病的比例较高,而且由于腹部手术后因伤口疼痛排痰能力下降,使患者术后呼吸道并发症发生的比例增加,而肺部并发症的发生则增加患者心脏和肺的负担导致患者全身组织缺氧。

10、术前训练患者呼吸和咳嗽、禁烟、吸氧、避免受凉,术后预防性用23天抗生素;对于有呼吸道感染者,应予治疗待炎症控制后再行手术。       3.2手术方式的选择高龄患者由于并存疾病多, 抵抗力低,因此手术后患者的并发症的发生也较多。根据文献报道,其发生率达40%左右。因此,我们应该加强这类患者的围手术期处理,尽量减少患者发生并发症。从本组结果看,高龄患者手术后死亡率为0.95%,这说明年龄并不是手术禁忌,充分的术前准备对于减少手术的危险是非常重要的。对于非急诊入院的患者,通过全面的术前准备,争取达到根治的目的;如局部肿瘤侵犯周围组织不能完全切除,减负荷手术是有益的;如局部肿瘤组织固定不能切除则采取近端造瘘;有肝脏转移的患者,如为孤立病灶或局限病症可行肝脏局部切除,如不能手术可采用局部无水酒精注射,氩氦刀局部冷冻治疗等。急诊手术患者应以延长患者的生命、解除肠道梗阻以及提高患者的生存质量为目的,争取作根治性手术,如果术中患者病情危重,切除肿瘤后可做肠造瘘,待患者病情好转后,行期手术恢复患者肠道通畅。        3.3术后处理注意手术后肺部并发症的防治。高