耳鼻咽喉口腔专科辨证体系的研究

1、    耳鼻咽喉口腔专科辨证体系的研究        摘要：为在辨证论治思想指导下建立具有学科特色的临床辨证基本模式，在中医临床诊疗术语所建立的专科列证基础上，从增补证候、删除证名、证名合并、更改证名、扩大证候范围、对部分证的内容进行修改，进行证的鉴别等7个方面进行了补充修改，并提出证名临床使用的规范。关键词：耳鼻咽喉口腔科学；辨证论治；证；中医临床诊疗术语中分类号：R2-03文献标识码：A文章编号：1000-5633(2000)02-0030-03 中医耳鼻咽喉口腔科专科辨

2、证的标准化、规范化，是该科学术发展的重要手段和桥梁。我们在中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语.证候部分(以下简称术语)的基础上，进行了补充修改，使其体系基本完成，并对耳鼻咽喉口腔科辨证中证名的应用进行了规范。1耳鼻咽喉口腔科辨证的特点中医学对耳鼻咽喉口腔科疾病的病名诊断较为具体，但对辨证则显得不足，缺乏特征性。如现有的八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证等，主要都是适应于内、妇、儿科，特别是适合于内科疾病的辨证，对于耳鼻咽喉口腔科疾病的特异性反映不够。因此，要提高中医临床对耳鼻咽喉口腔科疾病的防治水平，就应在中医辨证论治思想的指导下，反映具有该科特色的辨证论治基本规律，建立正确的临床

3、辨证基本模式。辨证主要是辨别疾病当前阶段的病位与病因病性。在辨病因病性方面，临床各科主要都是阴阳气血、寒热虚实、痰饮水湿、气滞血瘀等，科别之间一般没有项目上的区别，只是侧重面有所不同。在中医耳鼻咽喉科学等教材中，常用的辨证仍然是八纲辨证、脏腑辨证为主的辨证方法。至于辨耳痛、耳脓、耳鸣耳聋，辨鼻塞、鼻涕、鼻衄，辨咽喉肿痛、腐烂、异物，辨失音等，主要是分析症状的辨证意义，不等于作出证名的辨证诊断。以往的辨证诊断，都是共用大内科的证名，难以反映耳鼻咽喉口腔科证候的特殊性，且大内科证名所提示的常见症状，在耳鼻咽喉口腔科则不一定能见到，从而造成耳鼻咽喉口腔科证名诊断的困难，或证名使用欠准确，缺乏专科的特

4、征性。例如风热犯耳证、风热犯鼻证、风热侵咽(喉)证、风火(热)犯齿证，同是风热之邪，所犯部位不同则证名不同，便于指导临床用药。如按以往的习惯用法，一般表述为外感风热证，或肺经风热证，只有病因病性，病位则不够具体，未表述出专科的特点。再如气血瘀滞，阻痹鼻络，以鼻塞，鼻甲肥大、色暗红、表面凹凸不平呈桑椹状等为常见症的证候，以前称为气滞血瘀证。而气滞血瘀证一般只提胸胁脘腹胀闷窜痛、刺痛，或有积块，舌紫或有斑点，脉弦涩等表现，其所指范围广泛。现定名为气血瘀滞鼻窍证，可无上述全身瘀血症征，但鼻塞，鼻甲肥大、色暗红、表面凹凸不平等特征性表现明显，因而证名揭示更为准确。2术语所建立的耳鼻咽喉口腔科专科辨证体

5、系术语共列有耳窍证名13，鼻窍证14，咽喉证12，齿龈证12，口唇证5，舌证3，计59证。其所列证候的特点主要体现在以下两方面：2.1初步建立起耳鼻咽喉口腔科专科辨证的模式在辨证形式上，冲破了大内科辨证体系的格局，在中医耳鼻咽喉口腔科理论的指导下，对其证名作了大胆、系统而规范性的改进，建立起了独具特色的耳鼻咽喉口腔科辨证体系。术语对证候按耳、鼻、咽喉、齿龈、口唇、舌进行归类，而每类中又包括若干子证名，如耳窍证类包括风热犯耳证、毒火燔耳证、湿热犯耳证、痰湿泛耳证、血瘀耳窍证、阴虚耳窍失濡证、血虚耳窍失养证等，使病变的位置更为明确，不仅指明了病位在耳，而且可避免与脏腑病证的混淆。2.2具有耳鼻咽喉

6、口腔科专科的特点由于其以耳鼻咽喉口腔科理论为指导，直接以耳、鼻、咽喉、齿龈、口唇、舌定病位，故病位体现了耳鼻咽喉口腔科的特征性，克服了以往证名中往往只提示所属脏腑经络等较笼统概念的局限，因而其病位更为准确、具体。如湿热犯齿证、阴虚齿燥证、瘀(血痹)阻咽喉证，风寒袭咽(喉)证、热(火)毒攻喉证等，表达了病在于齿龈或咽喉等病位，而由于湿热、阴虚、血瘀、风寒、热(火)毒等病因病性不同，故证名不同。如果按以往的习惯术语来表达，则为湿热证、阴虚证、血瘀证、风寒证、热(火)毒证，便不能反映耳鼻咽喉口腔科专科病位的特点。其病性虽仍为湿热、风、痰、瘀、阴虚、气虚等，但所列证候则更具耳鼻咽喉口腔科局部辨证的特征

7、性。如鼓膜充血穿孔，耳内流脓黄稠，耳鸣听力减退，鼻塞、浊涕量多，鼻甲肿大，鼻粘膜干燥少津，咽喉红肿疼痛，声音嘶哑，声带暗红、边缘增厚或有小结，舌体红肿疼痛，舌下赘生紫暗色肿物等等，从而克服了以往脏腑、经络辨证中一般只提湿热、瘀痰、阴阳、气血等的常见全身表现，而缺少专科特征症状的不足，避免了当全身症状不明显而专科局部表现突出时，难以准确辨证，或证名中病性概念与实际临床表现欠符合的弊端。3对术语耳鼻咽喉口腔科证候补充修改术语为第一次正式提出具有专科特色辨证的耳鼻咽喉口腔科证候，难以十分完备，本研究作了必要的补充修改。3.1增补证候术语所列五官科证候比较齐全，基本能满足临床的实际需要。本研究仅据临床

8、实际增加了风寒犯耳证、痰瘀互结耳窍证、气(脾)虚齿衄证3个证型。3.2删除证名术语“血虚鼻窍失养证”所列“嗅觉减退，鼻内粘膜萎缩、鼻甲缩小、鼻腔宽大”等症征，其病为鼻槁，临床多从阴虚、气虚论治，即便偶有血虚，也多与脾气虚并见而为气血两虚证，甚少单从血虚辨治者，故删。“瘀(血痹)阻咽喉证”，在咽喉应有如小结、息肉、肥厚等有形可见的改变，而此已包括在“瘀(血痹)阻声户证”之中，属于重复列证，故删。“气滞声带证”所列“声音不扬、声嘶或低微，说话费力，声带振动乏力”的证候描述，辨证应属肺脾气虚所致，已包括在“气虚咽喉失充证”中。同时上述症征，临床极少从气滞论治，故删。“血瘀齿龈证”条所指“瘀血内阻，齿

9、龈瘀滞，以齿龈刺痛，龈肉紫暗或有赘生物，或龈肉腐溃流出污黑血水等为常见症的证候。”据症辨病为牙岩，辨证可属痰、属瘀，但如至“龈肉腐溃流出污黑血水”则辨证多为火毒痰热，非血瘀所能概括，亦非活血祛瘀所能治疗，故删。“血虚齿槽失养证”条所列证候为“齿槽骨腐溃，齿牙松动，咀嚼无力”，其辨病应属骨槽风。骨腐多与邪毒及气血亏虚、肾虚有关，即使其后期辨为气血不足，主要病机仍为气虚正不胜邪，邪毒滞留，血虚失养并非主要病机，故予删除。3.3证名合并“火毒犯齿证”与“火毒犯龈证”的病性相同，只病位在齿或龈之别，故将其合并为“火毒犯齿(龈)证”，临床以齿痛为主者称火毒犯齿证，以龈肉红肿疼痛为主者称火毒犯龈证。同理，

10、将“胃火燔龈证”与“胃火燔齿证”合并为“胃火燔齿(龈)证”。3.4更改证名声带为西医解剖名称，中医称为咽门或声门，故将术语“瘀(血痹)阻声带证”改为“瘀(血痹)阻声户证”。术语“痰热犯鼻证”的症征为“鼻流腥臭浊涕、量多色黄，鼻塞，不嗅香臭，鼻粘膜红肿，头晕头痛，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数”，病当属鼻渊。考鼻渊一病，内经有“胆移热于脑，则辛安页鼻渊”之谓，后人亦多以龙胆泻肝汤、外科正宗奇授藿香汤等清肝胆、利湿热之剂为治，此为鼻渊实证、热证多责于肝胆的渊源。故改“痰热犯鼻证”为“胆(痰)热犯鼻证”。术语“风邪犯唇(口)证”，以往常称胃经风热证。风热之邪外袭为其诱因，而脾胃湿热内蕴是重要内因，多由素嗜

11、辛辣厚味所致。据其表现不单为风邪，而是风热为犯，故改名为“风热犯唇(口)证”。3.5扩大证候范围如虚火牙痛为临床常见病、多发病，术语未收录此项内容，故将“虚火灼龈证”扩展为“虚火灼龈(齿)证”，并在证候中予以相应补充。3.6对部分证的内容进行修改术语“邪恋耳窍证”，系正气不足以祛邪外出，邪毒留恋于耳之耳闭病，治当用医林改错通气散。而杂以“鼓膜穿孔、耳道流脓”表现，其一与病不符，其二难统一治法主方，其三耳道流脓或为痰或为湿或为虚，已在各相关辨证中表述，故删去此症征。3.7进行证的鉴别为帮助耳鼻咽喉口腔科医生学习本专科辨证，我们增加了证的鉴别，以利于对术语的加深理解、准确掌握及熟练运用。如“痰湿泛

12、耳证”中，因耳窍病中之眩晕、耳鸣，可因痰、虚、肝风、肝火等所致，其耳局部症状不足为辨，必须以全身见症为依据，故证的鉴别中作了必要说明。“湿壅鼻窍证”及“痰聚鼻窍证”，二者均可有鼻塞，鼻涕量多，头晕头重，鼻甲肿胀，不嗅香臭等症。但后者为痰浊凝聚，有鼻生息肉、痰包等有形体征可见，故予以强调。又如“气滞痰凝咽喉证”应与“痰湿凝阻咽喉证”鉴别：前者为无形之痰气交阻于咽喉，故咽部检查多无异常发现，全身多伴肝郁气滞之症；后者则为有形之痰湿凝滞胶结于咽喉，咽部有咽粘膜肿胀，声带肿胀、小结、息肉，淋巴滤泡增生，痰涎增多等体征可徵。4证名临床使用的规范由于耳鼻咽喉口腔科辨证所列证候，对耳鼻咽喉口腔科疾病的辨证具

13、有明显的针对性，因此，耳鼻咽喉口腔科疾病一般应按耳鼻咽喉口腔科专科辨证体系进行辨证。能按耳鼻咽喉口腔专科进行辨证者，若仍使用以五脏定位为主的术语，则辨证的针对性不够，不利于耳鼻咽喉口腔科专科辨证的推广。如肺系证有肺经风热证、肺经郁火(热)证等，在五官辨证中已有风热犯鼻证、火毒犯鼻证等，后者较前者的病位更为准确，故不必再使用概念较为笼统的证名。耳鼻咽喉口腔科医生，应大力推广使用本专科辨证，认识和熟悉本专科辨证的内容，才能尽可能减少习惯性证名、自创性证名的使用，从而使辨证诊断规范，提高辨证的准确性，完善耳鼻咽喉口腔科学术。对虽为耳鼻咽喉口腔科疾病，但脏腑等全身证候明显者，由于其病机多是脏腑的邪毒或

14、虚损等影响五官，五官的局部症状只是全身病变的部分表现，故一般仍宜采用原有辨证方法，使用脏腑辨证等证名，或将二者结合起来使用，如耳科有“肝火犯耳证”，鼻科有“肺热熏鼻证”，咽喉科有“胃火燔咽证”(又名“热(火)毒攻喉证”)等。本研究对部分证候的鉴别作了分析，可从中了解应用的思路与方法。证名术语可以组合兼用。本研究所列证候，仍只是常见者，基本未列复合证名，而临床的病情极其复杂多变，故现有证名仍不能满足临床的实际需要，所以不能受现有证名的局限，要根据实际病情进行灵活而准确的辨证。如既有气虚咽喉失充证，又有阴虚咽喉失濡证，可合并为“气阴两虚咽喉失养证”。在现有耳鼻咽喉口腔科专科证名中，尚找不到适当辨证术语时，暂可考虑使用基本证名。如久聋因痰火内郁，上犯清窍