第四节 火器伤和冲击伤

1、第四节 火器伤和冲击伤一 、火器伤火器是指以火药为动力的武器，如枪、炮、手榴弹、炸弹等。火器伤(firearm wound)是常规武器战争中最多见的创伤。由于现代火器投射物(弹丸、弹片等)的高速度高动能的特点，因此不仅杀伤范围扩大，而且所致的创伤更为严重复杂。因其致伤形式是形成弹道，目前人们对弹道研究已取得重大进展。 【致伤机制和病理】 高速投射物通过向被击中的组织释放能量，对组织起到撕裂和挤压作用，从而引起直接损伤，形成原发弹道。同时高速投射物以压力波形式向组织释放能量，迫使弹道周围组织急剧膨胀和移位，形成一个比原发伤道大几倍、十几倍或几十倍的瞬间腔隙；紧接着空腔猛烈塌陷，形成永久性伤道。高

2、速投射物在贯穿组织时所形成的压力波，除了损伤伤道邻近部位的组织外，还通过介质向远处传导，引起远隔部位组织的广泛损伤。另外，高速投射物引起的损伤与其穿过的组织解剖特点有关，如密度高的组织骨骼、肌肉、肝、脾等，有利于压力波传导，引起的损伤重；密度低而含气多的组织颌面部、肺等，压力波在其中传导迅速衰减，引起的损伤小。因此，火器伤在病理形态上，可分为三个区域：即原发伤道区、挫伤区和震荡区。原发伤道即投射物穿过组织后残留的永久性伤道；挫伤区及震荡区为高速投射物穿过组织时产生的瞬间空腔和压力波所产生的损伤。按弹道伤口情况可分为四类：贯通伤：弹道有入口和出口。但入口和出口大小可不一致，多数出口大于入口。盲管

3、伤：弹道有入口而无出口，有弹丸或弹片残留。切线伤：入口与出口相通成沟状者。反跳伤：入口与出口同在一处的浅部伤。【处理】 1.初期处理 询问受伤经过，查阅伤情记录(伤票等)，检查局部和全身情况，遇复杂伤情或伤员多，区别轻重缓急，及时急救和后送。 积极防治休克，消除休克病因，恢复有效循环血量，吸氧等抗休克措施。 及早应用抗生素，一般以伤后34小时以内应用最好，用量要大，抗菌谱要广，同时注射破伤风抗毒血清。 早期施行清创术，一般在伤后68小时内清创为最好。但时间不是绝对的，应根据伤口局部情况及伤员的全身反应作出判断。在感染形成之前，一般主张应行彻底清创术。如伤口已有感染，则只宜引流、清除显见易取的坏

4、死组织和异物，进行换药处理。 该清创术与其他清创术基本相同，但火器伤大多伤道较为复杂，组织损伤大，伤口内异物多，伤道小而深等特点，应区别处理。清创后伤口原则上不作一期缝合，但头、胸、腹、关节的伤口均应缝闭其体腔，辅以引流。并按清创术(第二节)的要求做好术后处理。 2.后继处理 清创术后逐日更换敷料，检查伤口。如果伤面清洁，有少量肉芽组织生长，无脓性分泌物，周围无红肿，可在37天内缝合伤口(延期缝合)，伤口可接近一期愈合。 清创后伤口渗液或化脓，应查明原因，采取措施，引流伤口。可用35%高渗盐水或等渗盐水纱布等湿敷伤口，加速组织坏死脱落，待肉芽组织生长和周围组织炎症消退，较小的伤口可达二期愈合。

5、较大的伤口需植皮或切除肉芽组织再愈合。 对于深部组织器官损伤、骨折等，应采取相应的手术方法进一步处理。二、冲击伤 炸弹、炮弹、气浪弹、鱼雷、核武器等在爆炸瞬间所形成的高压和高速的冲击波作用于人体所造成的各种损伤，称冲击伤(blast injury)或爆震伤。冲击波在向四周传播的过程中所产生超压、负压和动压均有致伤作用，如超压和负压作用使听器、肺、脑、胃肠、膀胱等含气体或液体的脏器损伤，体表一般无伤口。动压可使人体推动或被抛掷而致伤。 (一) 颅脑冲击伤 发生率最高。冲击波经颅骨传入颅内，使颅内压增高。冲击波还能使躯干血液从颈静脉和椎静脉涌向脑部血管。因而脑和软脑膜发生充血、点状出血、水肿等病理

6、改变。合并肺部冲击伤时，能发生脑血管气栓。合并颅脑机械性损伤，可有颅骨骨折，颅内血肿等。1.表现 伤员常发生意识丧失，持续数分钟至数日不等。清醒后可有表情淡漠、忧郁、激怒、失眠、记忆力减退等。严重时可发生颅内压增高和局灶性症状等。脑电图、脑脊液检查可辅助诊断。2.治疗 卧床休息，适当给予镇静、止痛药物。意识丧失者需加强呼吸道护理。有颅内压增高症、颅内血肿时，应严密观察，采取相应处理措施。 (二) 听器冲击伤 主要是冲击波所致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链断离等。内耳也可有渗血、出血、耳蜗结构紊乱等。伤员表现有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛等。外耳道可流出浆液或血性液体等。治疗：主要防治感染。可用消毒

7、干棉球清除外耳道液体、污物，然后以酒精棉球消毒。需要时以干纱条引流，但不可填塞；禁药物滴入或冲洗。全身使用抗生素。鼓膜破裂待二期修复等。(三) 眼冲击伤 冲击波可致结膜、角膜损伤，引起充血，出血；房水、晶体浑浊；继发视网膜剥离、脉络膜炎等，合并眼球穿孔、异物等。1.表现 伤后轻者可有羞明、视力模糊，重者可发生失明。2.治疗 早期局部冷敷；出血可用止血药物；虹膜睫状体炎可用散瞳药、地塞米松等。3.治疗 眼球穿孔可行手术治疗；可见异物应取出，滴抗生素眼药水。(四)胸部冲击伤 是由于胸廓和肺泡受冲击波的超压和负压作用，肺泡破裂，可产生肺泡出血和肺实质出血，肺的血液动力学发生急剧变化。此外，冲击波的动

8、压还可使胸壁、肺、心肌受损。1.表现 伤员有胸痛、胸闷、咳嗽、咯血等，严重者有明显呼吸困难、发绀、咯血性泡沫痰等。听诊可有肺呼吸音减弱和广泛的湿性罗音、皮下捻发音等。X线摄片可见点状或小片状阴影；超声检查有助于诊断胸腔积液；心电图可观察心脏的改变。2治疗 早期症状可不明显，伤员应卧床休息，以免出血加重。症状明显应作如下3.处理： 呼吸困难应取半卧位，可作颈迷走交感神经封闭或用-受体阻滞剂(酚苄明等)。保持呼吸道通畅，必要时作气管切开。 面罩法吸氧，必要时使用呼吸机行间歇或持续的正压通气，以提高肺动脉血的氧分压。 防治肺水肿可用95%酒精雾化吸入，适当控制输液量。必要时用20%甘露醇、速尿作脱水

9、治疗，或用药物改善心功能。 及早应用抗生素预防肺部感染。 处理合并的机械性损伤，如胸腔闭式引流、固定肋骨骨折等。(五)腹部冲击伤 冲击波的超压作用于腹部，可使空腔脏器如胃肠、膀胱发生破裂。巨大的超压和动压作用还可使肝、脾等实质性脏器或肠系膜血管破裂出血。1.表现 伤员以腹痛为主要症状，伴恶心、呕吐。腹部检查有腹膜炎体征。严重腹膜炎和出血可引起休克。X线腹部透视可见腹腔游离气体。腹腔穿刺可吸出胃肠内容物、尿液或血液等。2.治疗 卧床休息，禁食。怀疑或诊断有腹内脏器损伤时，应施行剖腹手术。并注意防治休克和感染等。3.预防 冲击伤可采取一些预防措施，以防避或减轻损伤。在冲击波到来之前，人员进入防御工事，隐蔽物后面，战车(坦克等)，坚固的地下室等。暴露人员应卧倒，足朝向爆炸中心并掩耳张口等。以上措施均可使人体免受或减轻冲击波的损伤。一、 创伤复合伤现代高能量或多性能的武器，具有强大的爆炸力，不但会产生大量的碎片，还可发生冲击波、产生高热；有的可发生窒息性气雾；有的还可以使建筑物倒塌、砂子飞扬等造成创伤与冲击伤、烧伤的复合伤(combined injury)。故伤情较为复杂而严重。【临床表现特点】1.极易发生休克，这与严重的复合伤有关，因创伤复合伤在许多情况下既创伤重、出血多，又有重度烧伤等综合因素。2.容易并发严重的感染，包括局部感染和全身感染。