租(使)用大客车出发前检查及逃生演练记录表

1、租(使)用大客車出發前檢查及逃生演練記錄表編號檢 查 項 目檢 查 記 錄備 考1行車執照公司名稱 、1至14項由駕駛員填寫，交由檢查人核對。、15至32項駕駛員陪同檢查人檢查，並由檢查人填寫。、檢查人視需要得要求實施逃生演練。        2牌照號碼 3車輛種類 4座位數 5出廠年月年    月    日6檢驗日期年    月   日7保養記錄卡（最近保養日期）年    月

2、    日8車輛保險資料投保公司 9保險證號 10保險期限年    月    日11加投保類別：年    月    日12金額 13駕駛員姓名 14駕照號碼 15駕駛狀態備有酒精檢測（知）器有    無16有無酒味有    無17身心狀態正常  不佳18安全門開啟是否靈活合格  不合格19通道、階梯是否淨空合格  不合格20標識及操作方式是否清楚合格

3、0; 不合格21安全窗開啟是否靈活合格  不合格22車窗擊破裝置至少具合格  不合格23裝置位置標識及操作方式是否清楚合格  不合格24逃生演練先行講解車輛安全設施及逃生方式有    無25備有緊急逃生演練影片有    無26滅火器汽車專用至少具合格  不合格27壓力表、位置、有效期限符合規定合格  不合格28頭燈、停車燈、剎車燈、方向燈、倒車燈正常  損壞29輪胎外觀、雨刷、喇叭正常  損壞30車廂內有無存放易燃物品有    無31車

4、廂下方有、無設置座椅有    無32駕駛座上方最前座距擋風玻璃須七十公分處設置欄杆或保護板有    無檢查合格交予領隊後，方可出發。檢查人簽名：       時間：  年   月   日     時    分（檢查人：指承租人或其他指定人）租(使)用遊覽車公司派車單(填寫範例) 地址：209連江縣南竿鄉村號樓      

5、;         派車日期：94年04月08日電話：（0836）2                                     

6、0; 編號：客戶名稱王小明（承租人代表）住址115台北市南港區忠孝東路段號樓電話2653-1234車號WW-201駕駛人姓名陳大毛身分證字號Z123456789報到時間與地點07：00OO村*旅店開車時間自 04  月 08  日 08  時     至 04  月 08  日 18  時                 

7、60;                    共  22  人行駛路線*旅店à酒廠（八八坑道）à枕戈待旦à北海坑道à飯店à鐵堡à勝天公園à雲台山à*飯店租車費用元 行程記錄開車時間地點到達時間地點使用人簽名08：00*旅店08：20酒廠（八八坑道）張阿寶（實際隨車領隊）09：50酒廠（八八坑道）10

8、：10枕戈待旦張阿寶（實際隨車領隊）10：40枕戈待旦11：00北海坑道張阿寶（實際隨車領隊）12：10北海坑道12：30飯店張阿寶（實際隨車領隊）13：30飯店13：50鐵堡張阿寶（實際隨車領隊）15：20鐵堡15：40勝天公園張阿寶（實際隨車領隊）16：10勝天公園16：30雲台山張阿寶（實際隨車領隊）17：30雲台山18：00*飯店張阿寶（實際隨車領隊）負責人簽章林（遊覽車公司負責人）經辦人簽章陳大華（遊覽車公司承辦人）駕駛人簽章陳大毛             

9、;    注意事項：          1.過橋、過路、停車、門票等規費由承租人負擔。          2.超過所訂路線里程、時間表，應向公司請示，如未請示願無條件接受公司懲處。          3.本單經加蓋公司戳印後生效。