呼吸道管理山东2015.5

1、 主要内容主要内容1.1.呼吸机管路护理呼吸机管路护理2.2.呼吸机管路注意事项呼吸机管路注意事项3.3.气管插管气管插管1.妥善固定气管导管，注意盘带松紧适宜。气管插管的患者每班测量导管外露长度.2. .定时使用气囊压力测量表检测气囊的压力，维持压力在2232cmH20，无明显漏气，或用注射器采用最小闭合压力法充气。 n3. 加强呼吸机的管理：调节呼吸机支架或给患者翻身时，妥善固定好人工气道，防止因管道牵拉造成气管插管或套管脱出，应用加热湿化器时，每日更换湿化液，呼吸机管道专人专用，有污染时或每周更换消毒；呼吸机上的过滤网每天清洗；及时添加湿化罐内蒸馏水，使之保持在所需刻度处；保持集水杯在管

2、道最低位，及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水。n4.螺纹管积水:呼吸机管道系统不仅有积水杯积水，有的呼吸机螺纹管道较长管道弯曲部分位置较低，重病人呼吸呼吸过程中凝集水也会积在弯曲处，影响通气效果。n5.水杯衔接不当：水杯是呼吸机螺纹管用来储积病人呼吸过程中凝集水的装置。有些呼吸机上的水杯盖上连接一弹簧，水杯与盖分离倾倒积水时盖上弹簧会自动弹出，是呼吸机管路回路处于封闭状态。不致影响病人机械通气，当盖上水杯时，弹簧被水杯底顶压从而自动打开管路回路。如果装水杯时盖与杯口斜纹安装稍有不慎，即使弹簧受压但盖未盖紧，就会使管道回路呈漏气状态。n6.管道裂纹：呼吸机螺纹环路由于反复使用，消毒，常因损耗而出现破

3、裂。有些裂痕非常细小，难以发现。在呼吸机显示气道低压时，工作人员往往会对管道的连接处及病人气道内气囊等反复检查而忽略管道的破裂 n7.管道连接错误：呼吸机管路必须严格按吸气和呼气的形式连接，吸气管提供氧气，湿化并按呼吸机指定参数，通气方式等要求以维持病人的生命，胡气管则帮助病人排出二氧化碳。必须对管道连接熟练正确。尤其是在紧急情况下，采可迅速配合抢救，保证病人生病安全。气管插管l步骤步骤l检查准备情况检查准备情况l清除口鼻腔分泌物清除口鼻腔分泌物l喉镜直视下放置气管内导管喉镜直视下放置气管内导管l确定导管位置确定导管位置l妥善固定妥善固定l再次确定气管插管合适位置再次确定气管插管合适位置 气管

4、插管n位置确定位置确定l简易呼吸器行人工通气简易呼吸器行人工通气l听诊器置于剑突下，听气过水声听诊器置于剑突下，听气过水声l听诊双肺确认有无呼吸音，是否对称听诊双肺确认有无呼吸音，是否对称l连接呼吸机，观察流速曲线连接呼吸机，观察流速曲线lETCO2ETCO2l纤维气管镜纤维气管镜lX X拍片拍片气管插管的安全性评价l气管插管(ETT)深度 l经口: 门齿22土2cml经鼻: 鼻孔27土2cm l儿童: 口唇12土(年龄/2) l气管导管距隆突2-3cm 气管插管n保持合适的插管深度保持合适的插管深度l监测外露长度监测外露长度l确定合适插管深度后的外露确定合适插管深度后的外露l统一测量点统一测

5、量点l呼吸机管路位置合适呼吸机管路位置合适l临床的各种操作过程保持人工气道在位临床的各种操作过程保持人工气道在位l妥善固定妥善固定 气管插管n常用的固定方法常用的固定方法l胶布固定法、绳带固定法胶布固定法、绳带固定法l弹力固定带固定弹力固定带固定l支架固定法支架固定法 如何选择固定方法？如何选择固定方法？ 人工气道固定注意事项人工气道固定注意事项l固定寸带松紧适宜，动态调整固定寸带松紧适宜，动态调整l打死结，防止松脱。打死结，防止松脱。l注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤。纱布，防止皮肤、粘膜损伤。l易发生损伤的部位：易发生损伤的部位：

6、鼻孔周围、鼻翼、鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部脸颊、耳廓上部、颈部。 气管切开l适用于：需长期维持气道通畅适用于：需长期维持气道通畅 需长期维持呼吸功需长期维持呼吸功 存在呼吸困难的高危因素存在呼吸困难的高危因素l方法：方法： 常规外科气管切开术常规外科气管切开术 经皮扩张气管切开术经皮扩张气管切开术 纤维支气管镜引导气管切开术纤维支气管镜引导气管切开术 主要内容主要内容人工气道建立 气道湿化气道湿化气道内分泌物清除 气囊管理 气道湿化n 正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以

7、后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行出不畅。因此，进行呼吸道温、湿化非常重要。呼吸道温、湿化非常重要。 气道湿化不足 湿化不足增加气道阻力湿化不足增加气道阻力 湿化不足相关因素l人工气道的建立l呼吸气体流量大l 疾病原因l管道漏气（无创）l湿化方式的选择气道湿化合适的温度与适度l提供温度为提供温度为323235 ,35 ,绝对湿度为绝对湿度为33 mg/ L33 mg/ L的吸入气即的吸入气即可可l美国国家标准研究所美国国家标准研究所(ANSI) (ANSI) 规定：规定： 对气管插管或气管

8、切开的病人对气管插管或气管切开的病人, ,所有湿化器的输出功率所有湿化器的输出功率 至少需达到至少需达到30mg/L30mg/L湿度湿度 防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求 气道湿化方法气道湿化方法l加热湿化器加热湿化器l人工鼻人工鼻l超声雾化器超声雾化器l补充液体补充液体l提高室内空气温湿度提高室内空气温湿度气道湿化方法气道湿化方法-加热湿化器加热湿化器n加热湿化器加热湿化器（heated humidifier，HH）n以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气

9、时用于机械通气时n输出气体的湿度至少达到输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于（相当于30时时100%的相的相对湿度）对湿度） nAARC规定加热湿化器应该能够传送规定加热湿化器应该能够传送332的吸气气流，并的吸气气流，并提提供至少供至少30mg/L30mg/L的水蒸气（的水蒸气（19921992）n目前认为，机械通气时到达肺内的气流应目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为为44mg/L（37 RH 100%）气道湿化方法气道湿化方法-加热湿化器加热湿化器l加热湿化器是在容器中放置加热板或加热丝加热产生水蒸气，调节加热温度使水蒸气的绝对湿度改变。l单伺服加热：只有一个加热元件在容器中l双

10、伺服型加湿器：湿化器不但在容器中加热，而且在病人吸入管道中放置加热丝加热，利用容器和管道的温差来控制加热温度l双伺服型加湿器改进了单伺服加热容易在管道中凝水的缺点，通常加热湿化器的温度应设置在3236 之间，以便使吸入气体接近体温，相对湿度保持在95%以上，绝对湿度30mg/L，即患者吸入每升气体应含有超过30mg的水蒸气。 加热湿化器选择伺服控制伺服控制无伺服控制无伺服控制“伺服伺服”词源于希腊语词源于希腊语“奴隶奴隶”的意思。的意思。是使物体的位置、方位、状态等输出被控是使物体的位置、方位、状态等输出被控量能够跟随输入目标（或给定值）的任意量能够跟随输入目标（或给定值）的任意变化的自动控制

11、系统。变化的自动控制系统。气道湿化-伺服型加湿器的应用伺服型加湿器的应用 加热湿化器用于脱机患者人工气道的湿化加热湿化器用于脱机患者人工气道的湿化T 管气切面罩加热湿化器与氧气连接文丘里装置 气管切开湿化T管湿管湿化化气切面罩湿气切面罩湿化化气道湿化方法气道湿化方法-热湿交换器热湿交换器n热湿交换器热湿交换器（heat and moisture ex，HME）l又称又称“人工鼻人工鼻”，仿生骆驼鼻制作，内部有化学吸附剂。原理是，仿生骆驼鼻制作，内部有化学吸附剂。原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体l主要用于人工气道的患者

12、，特别是持久气管造口患者在自主呼吸主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用时可应用HMEl特点：能保持体温，较小的内部顺应性，一次性使用减少细菌的特点：能保持体温，较小的内部顺应性，一次性使用减少细菌的生长，但有一定的阻力。生长，但有一定的阻力。气道湿化方法气道湿化方法-热湿交换器热湿交换器nAARC规定在下列情况时禁用规定在下列情况时禁用HME： 病人气道分泌物浓稠、量大、血性时病人气道分泌物浓稠、量大、血性时 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸（如巨大气管胸 膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）膜皮肤瘘或气管

13、插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊） 病人体温低于病人体温低于32 自主每分钟通气量自主每分钟通气量10L/min 在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器热湿交换器 必须从必须从病人回路中取下病人回路中取下 COPD、呼吸肌无力患者慎用、呼吸肌无力患者慎用血性痰血性痰分泌物粘稠或量多？分泌物粘稠或量多？体温体温32HME（48小时更换）小时更换）加热湿化器加热湿化器控制吸入气温度控制吸入气温度3234是是否否疾病状况疾病状况病史、体检病史、体检是是否否评价分泌物量及性状评价分泌物量及性状检查病人检查病人更换更换3次次/天？天？ 气道湿化流程气道湿化

14、流程 气道湿化 效果判定l 湿化满意湿化满意： 分泌物稀薄、吸引顺利、导管无结痂、患者安分泌物稀薄、吸引顺利、导管无结痂、患者安 静、呼吸道通畅静、呼吸道通畅l湿化不足湿化不足：分泌物黏稠、吸引困难、呼吸困难、发绀加重：分泌物黏稠、吸引困难、呼吸困难、发绀加重 l湿化过度湿化过度: 分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、需不断吸引、痰分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、需不断吸引、痰鸣音多、患者烦躁不安、发绀加重鸣音多、患者烦躁不安、发绀加重 主要内容主要内容人工气道建立人工气道建立 气道湿化气道内分泌物清除气道内分泌物清除 气囊管理气道内分泌物清除的气道内分泌物清除的作用作用 清理呼吸道过多的分泌物 刺激咳嗽反射

15、,帮助排痰 采集痰标本 气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰时机？吸痰时机？n常常规规性性 vs vs 需要性需要性n患患者者评评估估 2014成人气道分泌物的成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）吸引专家共识（草案）不宜定时吸痰，应实施按不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（需吸痰（B级）级）人工气道吸引指征人工气道吸引指征患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音出现人机对抗或气道内压力增高出现人机对抗或气道内压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难氧饱和度下降氧饱和度下降血压及心率的改变血压及心率的改变流速流速-容量呼吸环有锯齿状改变容量呼吸环有锯齿状改变

16、容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少（指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊）（指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊）人工气道吸引人工气道吸引禁忌症禁忌症n 有插管指征者，应尽快插管，有插管指征者，应尽快插管， 然后再吸痰然后再吸痰。 人工气道吸引并发症减小功能残气量减小功能残气量肺不张肺不张缺氧、低氧血症缺氧、低氧血症气管和或支气管粘膜损伤气管和或支气管粘膜损伤气道狭窄气道狭窄/气管痉挛气管痉挛增加下气道细菌定植增加下气道细菌定植改变颅内血流灌注和增加颅内压改变颅内血流灌注和增加颅内压高高/低血压低血压心律失常心律失常n生

17、理盐水例行滴入相关并发症生理盐水例行滴入相关并发症：过度咳嗽过度咳嗽氧合状况恶化氧合状况恶化支气管痉挛支气管痉挛气管内导管内壁细菌生物膜下气管内导管内壁细菌生物膜下移至下气道移至下气道疼痛、焦虑、呼吸困难疼痛、焦虑、呼吸困难心动过速心动过速增加颅内压增加颅内压 气道吸引前准备气道吸引前准备n负压吸引装置、吸氧装置、负压吸引装置、吸氧装置、简易呼吸器简易呼吸器n合适型号的吸痰管合适型号的吸痰管n成人：不超过成人：不超过ETTETT内径的内径的50%50%n儿童和婴儿：儿童和婴儿：ETTETT内径的内径的50-50-66%66%，不超过，不超过70%70%吸痰管型号吸痰管型号外径外径有效长有效长度

18、度6F6F1.671.67500mm500mm8F8F2.702.70500mm500mm10F10F3.303.30500mm500mm12F12F4.004.00500mm500mm14F14F4.604.60500mm500mm16F16F5.305.30500mm500mm18F18F6.006.00500mm500mm 气道吸引前准备气道吸引前准备n吸引前预充氧吸引前预充氧n成人：成人：30-60s 100%FiO2n儿童：提高儿童：提高10%的原吸氧浓度的原吸氧浓度n吸引压力吸引压力新生儿新生儿 60-80mmHg 60-80mmHg （0.0080.0080.012 MPa0.0

19、12 MPa）婴儿婴儿 80-100mmHg (0.012 80-100mmHg (0.012 0.013MPa)0.013MPa)儿儿 童童 100100120mmHg (0.013 120mmHg (0.013 0.016MPa)0.016MPa)年长儿年长儿 100100150mmHg (0.013 150mmHg (0.013 0.02MPa)0.02MPa)成人成人 不超过不超过150mmHg（ 0.02MPa0.02MPa）2014成人气道分泌物的吸成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）推荐引专家共识（草案）推荐成人吸痰负压成人吸痰负压 -80 -120mmHg（C级）级） 吸痰管插

20、入深度吸痰管插入深度n吸痰管插入吸痰管插入深度因人而异深度因人而异n浅度吸痰：浅度吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道长度加上连接管的长度。n深度吸痰：深度吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压吸引。nAARC建议：为避免气道粘膜损伤，推荐浅度建议：为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引吸引50 密闭式吸引密闭式吸引n应用指征：应用指征：n呼气末正压呼气末正压10cmH2On平均气道压平均气道压cmH2On吸气时间吸气时间15秒秒n吸氧浓度吸氧浓度60%n患者吸痰患者吸痰6次次/dn断开呼吸机将引起血液动力学不稳定断开呼吸机将引起血液动力学不稳定n气道传染病患者（如肺结核等）气道

21、传染病患者（如肺结核等） 20142014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）密闭式吸痰管更换：密闭式吸痰管更换： 无需每日更换，可见污染无需每日更换，可见污染时及时更换（时及时更换（B级）级） 每次使用后及时冲洗，最每次使用后及时冲洗，最长可长可7d更换（更换（D级）级）气道吸引前中后观察气道吸引前中后观察l生命体征生命体征l痰液量、性质（动态观察）、气味痰液量、性质（动态观察）、气味l咳嗽特征咳嗽特征l机械通气参数机械通气参数l患者氧合的耐受程度患者氧合的耐受程度l患者的主观感受患者的主观感受 观察吸引效果 l机械通气波形和呼吸音改善机械通气波形和呼吸音

22、改善l降低气道阻力或增加动态顺应性降低气道阻力或增加动态顺应性l压力控制模式时增加送气潮气量压力控制模式时增加送气潮气量l改善血气分析指标或氧合状况（脉搏血氧饱和度）改善血气分析指标或氧合状况（脉搏血氧饱和度）l清除肺内分泌物清除肺内分泌物l无并发症发生无并发症发生 气道吸引注意事项气道吸引注意事项l吸痰时间限制在15秒内l心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激）l吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧l避免气道内充生理盐水，保持足够的体液l联合给氧和膨肺可以有效地降低低氧血症的程度。l膨肺慎用于高颅压、心血管手术以及血流动力学不稳定的患者 记录与量化n分泌物性状的量化A：

23、稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉；C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉；D：血性痰。n分泌物量的评价0：无痰；1：一次吸净；2：两次吸净；3：三次吸净；4：四次吸净。气道分泌物的清除气道分泌物的清除 方法方法轻插轻插旋转旋转停留停留快退快退无负压无负压痰液粘稠由痰液粘稠由深到浅吸引深到浅吸引 痰液稀薄有痰液稀薄有浅到深吸引浅到深吸引勿上下移勿上下移动吸痰管动吸痰管痰液聚集的部痰液聚集的部位适当停留，位适当停留，触觉有手感；触觉有手感；听声音判断痰听声音判断痰液性状和仪器液性状和仪器报警声看参数、报警声看参数、面色和玻璃接面色和玻璃

24、接头出痰液性状、头出痰液性状、颜色颜色迅速推出吸迅速推出吸痰管，缩短痰管，缩短缺氧时间缺氧时间 主要内容主要内容人工气道建立人工气道建立 气道湿化气道湿化气道内分泌物清除气道内分泌物清除 气囊管理气囊管理气囊的作用气囊的作用l机械通气时，保证潮气量；机械通气时，保证潮气量；l防止口腔分泌物及胃内容物误吸；防止口腔分泌物及胃内容物误吸；l协助气管导管的固定。协助气管导管的固定。气囊的种类n低容高压型气囊低容高压型气囊 需高压需高压(60cmH(60cmH2 2O)O)封闭封闭n高容低压型气囊高容低压型气囊 压力压力(25-30cmH(25-30cmH2 2O)O)封闭封闭n渐进封闭锥形气囊渐进封

25、闭锥形气囊 气囊的直径和锥形角度能够根据气囊的直径和锥形角度能够根据不不同的气管直径进行调节同的气管直径进行调节，从而很好，从而很好的进行封闭。的进行封闭。气囊的充气与放气n气管壁内的 动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2On当气囊压力 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水肿。 超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。 超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症。 气囊的压力不可超过气囊的压力不可超过202030mmHg30mmHg气囊气囊充气方式与压力监测方式与压力监测n手捏气囊感觉法:硬度如：口 、唇、鼻尖n定量充气法: 7-1

26、0ml（教科书3-5ml）n最小封闭压力法或最小封闭容积法n气囊压力表测量法正确的充气囊正确的充气囊压方式是用气压方式是用气囊压力表测压囊压力表测压不能采用根据经验判定充不能采用根据经验判定充气的指触法用于气囊充气气的指触法用于气囊充气（C级）级）2014成人气道分泌物的吸引专成人气道分泌物的吸引专 家共识（草案）家共识（草案）名称最小闭和容量（MOV）最小漏气技术（MLT）定义气囊充气后,吸气时无气体漏出.气囊充气后,吸气时有少量气体漏出.步骤1.将听诊器放于气管处,向气囊内注气,直到听不到漏气声为止.2.然后抽出 0.5ml 气体,可闻少量漏气声.3.再注气,直到在吸气时听不到漏气声为止.

27、1. 同前.2. 然后抽出气体,从 0.1ml 开始,直到吸气时听到少量漏气为止.优点1. 不易发生误吸.2. 不影响潮气量.1.避免气囊上产生滞留物,因在气囊周围有一向上的气流,可将流向肺内的痰液咳出.2.减少了潜在的气道损伤(与 MOV 相比)缺点比 MLT 易发生气道损伤.1. 对潮气量有影响.2. 易发生误吸,气囊周围滞留物渗入肺内气囊压力表测量法气囊压力表测量法n完全抽出气体，将导管充气接口连接套气囊压力表充气阀。n在测压表检测下慢慢挤压球囊逐渐充气n直至囊内压达1525cmH2O(11.419mmHg）。n同时监听呼吸机送气声音，直到漏气音刚好消失。n观察压力表，此值为基准值，每次测量的衡量标准。n科学精确的测压，减少并发症。 气囊放气n常规要求：每68小时放气囊一次，每次510分钟 目的：重建被气囊压迫部位气道的血流n争议争议? ? 1.气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分钟或更短 时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤 2.进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气