谈急性冠脉综合征预防进展-特种医学论文

1、谈急性冠脉综合征预防进展-特种医学论文     冠状动脉疾病动脉粥样硬化炎症急性冠脉综合征    摘要预防动脉粥样硬化斑块破裂是预防急性冠脉综合征的最主要手段。动    脉粥样硬化斑块破裂有其内在的和外在的因素。3羟基3甲基戊二酰辅酶(    )还原酶抑制药、过氧化物酶体增殖激活受体激动药、血管紧张肽转    换酶()抑制药、抗感染药物等是目前预防急性冠脉综合征的主要治疗方法。 

2、0;  1991年提出急性冠脉综合征概念。按照这一概念,把稳定型心    绞痛作为一类,把不稳定型心绞痛、非波型心肌梗死、波型心肌梗死回为另一    类,称之为急性冠脉综合征。急性冠脉综合征概念的提出具有极其重要的意义,是近    年来心血管领域内重大进展之一。急性冠脉综合征概念的提出和急性冠脉综合征诊    断治疗上的进步在理论和实践上都具有重要意义。本文对急性冠脉综合征的预防上   

3、 的新进展作一综述。    急性冠脉综合征的病因当动脉粥样硬化斑块破裂后,使血管内皮下胶原组织    暴露,随之发生血小板粘附聚集和血栓形成,造成冠状动脉阻塞。由于阻塞程度和机    体代偿的差异,产生了不同的后果。冠状动脉被不完全阻塞时,引起不稳定型心绞痛    。冠状动脉被完全阻塞或几乎完全阻塞,但伴有体内早期自动溶栓或伴有充分的侧    支循环等时,引起非波型心肌梗死;而不伴有体内

4、早期自动溶栓或不伴有充分的侧    支循环等时,则引起波型心肌梗死。由此可见,冠状动脉内存在动脉粥样硬化斑块    是引起急性冠脉综合征的根本原因,而斑块破裂是引起急性冠脉综合征的直接原因    。预防动脉粥样硬化斑块破裂是预防急性冠脉综合征的最主要手段。    成熟的动脉粥样硬化斑块主要由2部分组成摘要:(1)较坚硬的主要由胶原组成的纤    维帽,约占动脉粥样硬化斑块的70%,可稳定斑块,使之

5、不易破裂。(2)富含脂质的粘    稠状的粥样物质,无胶原组织、无血管、很少细胞成分。它主要是由巨噬细胞吞噬    大量脂质主要成分为低密度脂蛋白(    ,)后,其溶酶体破裂,使细胞自身溶解所引起。动脉粥样硬化斑块是否破    裂取决于内在因素和促发因素2个因素。    1内在因素    1.1动脉粥样硬化斑块大小及其组成成分粥样物质在斑块中所占比例越大&

6、#160;   ,斑块越易破裂。动脉粥样硬化斑块破裂还与其中所含脂质成分有关。当粥样物质    中脂质以胆固醇酯形式存在时(在体温下呈液状),斑块轻易破裂。而当粥样物质中    脂质以胆固醇结晶形式存在时(在体温下呈胶冻状),斑块不易破裂。    1.2纤维帽纤维帽的厚度、强度及其胶原组织含量多少对于防止动脉粥样    硬化斑块破裂至关重要。纤维帽越厚,强度越大,所含胶原组织越多,斑块越不易破 &

7、#160;  裂1。正常纤维帽中含有一种胶原合成细胞,可不断补充新的胶原组织。当该细胞    缺乏时,动脉粥样硬化斑块易于破裂。胶原组织量的多少还与斑块处平滑肌细胞的    量有关2。炎症过程可使平滑肌细胞凋亡,使胶原合成减少。当纤维帽大量钙化时    ,纤维帽的僵硬度增加,也使动脉粥样硬化斑块易于破裂。    1.3炎症和细胞浸润炎症和细胞浸润是促使动脉粥样硬化斑块破裂的最重   &#

8、160;要因素。目前已知,纤维帽并非是静止的和一成不变的,而是不断地经历着重构和代    谢活动3。炎症介质可调节胶原的合成和降解过程,使其平衡发生变化。干扰    素可抑制平滑肌细胞合成间质胶原。炎症时细胞液可使降解血管细胞外基质的酶表    达增加。基质金属蛋白酶如间质胶原酶和胶酶可使胶原降解,使纤维帽变弱。细胞    浸润时巨噬细胞可通过分泌蛋白溶解酶使细胞外基质降解,纤维帽变弱4。最近研   

9、60;究表明由炎症介质调节的细胞自溶酶可使弹性蛋白变弱,也使纤维帽变弱5。在炎    症介质和氧化的脂蛋白的作用下,内皮细胞可合成1型膜金属蛋白酶6。该酶可激    活4型胶原酶,使胶原破坏。4型胶原是内膜下重要基质。4型胶原破坏可使内皮细胞    和内皮下组织的连接破坏,使内膜发生损伤。在正常情况下,内皮细胞可合成和分泌    一氧化氮(,)。可使核因子(    )(一种有关炎症介质的转录因子)

10、的抑制物产生增加7。而在炎症过程中产生    的超氧阴离子可使破坏。    2促发因素    2.1纤维帽上所承受的张力有下列因素时纤维帽所承受的张力增大摘要:(1)冠    状动脉内压力增高;(2)动脉粥样硬化斑块半径增大;(3)纤维帽变薄;(4)粥样物质呈    液状;(5)纤维帽上不同僵硬度部分的交界处;(6)管腔非严重阻塞处。    2.2动脉粥样硬

11、化斑块和纤维帽所承受的压缩力当主动脉舒张压较高,冠    脉内血流速度较慢时,斑块呈偏心性时,动脉粥样硬化斑块和纤维帽所承受的侧压力    较大。当斑块明显突出于管腔时,斑块与正常管腔的交界处所承受的压缩力增加。    2.3动脉粥样硬化斑块和纤维帽的弯曲动脉粥样硬化斑块和纤维帽弯曲常    可使易损的斑块破裂。心肌的收缩舒张,心脏由于呼吸运动及本身收缩所引起的摆    动,冠脉内周期性的流量、压

12、力变化,均是引起动脉粥样硬化斑块和纤维帽弯曲的原    因。斑块和纤维帽表面积越大,弯曲的程度越大。偏心性斑块弯曲程度较大。长期    、持续的斑块弯曲可使纤维帽衰竭,终极发生自动破裂。而一次剧烈的弯曲即可使    纤维帽破裂。    急性冠脉综合征预防进展    13羟基3甲基戊二酰辅酶()还原酶抑制药    1.1降脂作用还原酶抑制药是一种重要的降脂药物

13、。通过降    脂作用,可降低动脉粥样硬化斑块中粥样物质的比例,并使粥样物质中胆固醇酯成分    减少,胆固醇结晶比例增加,使斑块不易破裂。还原酶抑制药尚可减    少泡沫细胞的形成。    1.2抗炎症作用大量研究表明除降脂作用外,还原酶抑制药    尚通过其他作用机制发挥抗动脉粥样硬化作用。在动脉粥样硬化的动物模型中,    还原酶抑制药可减少炎症细胞和

14、炎症介质的数目8。在胆固醇和复发    事件(,    )研究中,普伐他汀不仅可使心血管事件发生率减少,还可使反应蛋白(    ,)浓度减少9。而是一个重要的炎症指    标。随着巨噬细胞数目的减少,基质金属蛋白酶数目减少,组织因子浓度也减少10    。研究表明还原酶抑制药可使白细胞粘附因子、血管细胞粘附因子    1(1,1  

15、60; )(均为炎症介质)表达减少;可抑制组织因子的表达;可干扰蛋白介导的细胞周期    调节,从而抑制血管平滑肌细胞增殖;通过抑制血管平滑肌细胞增殖,可减慢动脉粥    样硬化斑块的进展。还原酶抑制药还可使动脉粥样硬化斑块中新生    的微血管减少。斑块中新生的微血管可作为白细胞进进斑块的通道。此外,新生的    微血管易破裂、出血,可使动脉粥样硬化斑块扩大。因此还原酶抑制    药通

16、过防止斑块内出血,可防止斑块忽然增大11。还原酶抑制药还    可增加的合成和分泌。动物研究表明,鼠应用还原酶抑制药后可    使脑血量增加,脑梗死范围减少12。还原酶抑制药尚可使凝血    和因子结合能力降低,还可增加纤溶酶原激活物的表达,抑制纤溶酶原激活物    抑制物(,    )的表达13。    2过氧化物酶体增殖激活受体(  

17、  ,)激动剂    是转录因子复合物的一部分。它可使动脉粥样硬化斑块稳定的基    因表达增加。被激活后,可使肿瘤坏死因子(    ,)作用下1表达减少,使炎症过程受到抑制。    被激活后还可使组织因子表达减少14。退伍军人事务干扰试验    (    ,)观察到吉非贝齐()在没有明显降低    

18、;的情况下,可明显降低心血管事件的发生率15。进一步研究表明吉非贝齐可激活    。里昂心脏研究()观察到地中海饮食    (含较大比例不饱和脂肪酸)在不改变水平的情况下可降低冠心事件发生率。    而地中海饮食也可激活13。研究还观察到与很接近的    发生突变时,可引起胰岛素抵抗、高血压、血脂异常等疾病16。    激动剂可抑制巨噬细胞和平滑肌细胞的致炎症作用17。  &#

19、160; 3血管紧张肽转换酶(    ,)抑制药    3.1减少促发因素抑制药通过降低血压,可使主动脉压力降低和冠    状动脉灌注压降低,使纤维帽所受的张力变小,还可使纤维帽所受的侧压力降低;通    过抑制交感神经兴奋性,使动脉粥样硬化斑块和纤维帽所受的弯曲减少;通过抗增殖    作用,可抑制血管平滑肌增殖和迁移。在动脉粥样硬化斑块破裂后,抑制药通   

20、; 过抗血小板和促进纤维蛋白溶解作用可减轻斑块破裂的后果。    3.2抗炎症作用大量研究表明抑制药减少心血管事件发生率的作用    与其降压作用不成比例。在心脏结果预防评估(    ,)中,抑制药使血压降低    很小幅度,但却使心血管事件发生率明显下降18。目前已知,血管紧张肽(    ,)积极参与了炎症反应。可促进白细    胞介素6和巨噬细胞化学趋化蛋白1的合成19。抑制药可使实验动物炎症细    胞因子减少,并抑制激活13。肾素血管紧张肽系统(    ,)激活可使氧自由基产生增加,而    抑制药对此有抑制作用20。抑制药可使缓激肽含量增加,而缓激肽通过增