心内科有效治疗心血管病药物合理实际应用

1、心内科有效治疗心血管病药物合理实际应用降血压药物的合理应用降血压药物的合理应用ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2007-控制血压控制血压 所有高血压患者所有高血压患者: BP 140/90 mmHg 高危和极高危患者高危和极高危患者: BP 130/80 mmHg -控制全部心血管危险因素控制全部心血管危险因素-降低心血管患病率病死率降低心血管患病率病死率治疗目标治疗目标中国人群盐摄入量和盐敏感性调查中国人群盐摄入量和盐敏感性调查lSalt intake (g) dailyGuang Dong67Shanghai89Beijing1415The Northe

2、ast Area1819lSalt sensitivityGeneral population25%Hypertensive patients60%HOT研究：研究：需要用联合治疗来血压达标需要用联合治疗来血压达标单药治疗联合治疗59%32%平均SBP/DBPmm Hg161/98142/83入组时结束时Hansson et al 1998平均SBP/DBPmm Hg140/8126%80 mm Hg142/8332%85 mm Hg144/8537%90 mm Hg3组目标舒张压：交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠病人 1 病人 2 病人 3不同高血压患者血压升高的机制不同不同高血压患者血

3、压升高的机制不同药物联合通过不同的机制降压，提高疗效药物联合通过不同的机制降压，提高疗效利尿剂利尿剂ACEI或或ARB交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠联合用药的协同作用联合用药的协同作用平均血压变化 -20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物 A药物 B诊所血压常规测量时间动态血压 给药血压的血压的“点点” 与与 “全景全景” ：诊所血压：诊所血压与动态血压与动态血压Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.24h ABPM24h ABPM和家庭自测血压和家庭自测血压

4、n2424小时动态血压较诊所血压与高血压导致的靶器小时动态血压较诊所血压与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性官损害及降压治疗的疗效更具相关性n能更敏感地预测心血管事件发生能更敏感地预测心血管事件发生n可重复操作，排除了可重复操作，排除了“白大褂效应白大褂效应”和安慰剂影和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度响，因此能更精确地评估血压下降的幅度n家庭自测血压与心血管事件相关性优于诊室血压家庭自测血压与心血管事件相关性优于诊室血压ASCOT-BPLA: 新发糖尿病新发糖尿病 Number at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165

5、89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 7319Years氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No. of events = 567)阿替洛尔阿替洛尔 噻嗪类噻嗪类(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.63-0.78)%SystEur研究：心血管事件老年收缩期高血压患者老年收缩期高血压患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒张压临界值 mmHg相对风险

6、比相对风险比舒张压临界值 mmHgINVEST研究：心血管事件高血压合并冠心病患者高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒张压临界值 mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值 mmHg 入选标准入选标准: 排除标准排除标准: 80岁， -收缩压 140mmHg 收缩压：160 -199mmHg -脑卒中不到半年 且舒张压110 mmHg， -痴呆 知情同意-需日常护理 主要终点：主要终点： 脑脑卒中（致死性和非致死性）目标血压目标血

7、压 150/80 mmHgHYVET: 研究设计研究设计脑卒中发生率降低脑卒中发生率降低30 %HYVET: 主要终点主要终点( (致死和非致死脑卒中致死和非致死脑卒中) ) 纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达1912193314841557807873374417194229纳催离缓释片纳催离缓释片 雅施达雅施达安慰剂安慰剂随访时间（年）百分率% 安慰剂安慰剂P=0.046HYVET: 致死性脑卒中致死性脑卒中致死性脑卒中降低致死性脑卒中降低39 % 纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达 安慰剂安慰剂纳催离缓释片 雅施达安慰剂随访时间（年）百分率%191219331492156581487

8、7379420202231安慰剂安慰剂纳催离缓释片 雅施达安慰剂HYVET: 总死亡率总死亡率总死亡率降低总死亡率降低21%随访时间（年）百分率% 纳催离缓释片纳催离缓释片雅施达雅施达1912193314921565814877379420202231颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者血压对卒中危险的影响血压对卒中危险的影响狭窄组狭窄组=170mmHg双侧双侧=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)双侧双侧=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.

9、50-2.54)Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583ECSTNASCETUK-TIACHHIPS研究研究 179例缺血性或出血性卒中患者 入选标准：急性卒中36h，SBP160mmHg 干预：赖诺普利或拉贝洛尔或安慰剂 目标血压：145-155mmHg, 或SBP15mmHg 主要终点：2周死亡或生活不能自理 次要终点：3个月的病死率CHHIPS研究研究次要研究终点：次要研究终点：3个月病死率个月病死率心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状） -强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管

10、现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治常规治疗疗”或或“标准治疗标准治疗”（改善长期预后）（改善长期预后） ACEI/ARBACEI/ARB、 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂、地高辛（症状性心衰）利尿剂、地高辛（症状性心衰）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗地高辛在心力衰竭患者对地高辛在心力衰竭患者对患病率和病死率的影响患病率和病死率的影响DIG研究研究Month病死率病死率 / 心力衰竭住院心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM 1997; 336:525安慰剂安慰剂 (n=3403)地高辛地高辛 (n=3397)Month

11、s0481216202428323640Placebo, N :Digoxin, N :No. at risk444852734737339335Mortality from any cause (%)01040203050Risk ratio 0.99(95% C : 0.91-1.07)地高辛组和安慰剂组的病死率地高辛组和安慰剂组的病死率The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33 DIG研究：地高辛在心力衰竭研究：地高辛在心力衰竭对患病率和病死率的影响对患病率和病死率的影响血清地高辛浓度与心力衰竭血清地

12、高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性患者临床预后的相关性Rathore et al. JAMA 2003;289;871应用洋地黄的注意事项应用洋地黄的注意事项 不用于无症状患者（房颤除外）不用于无症状患者（房颤除外） 不主张早期应用，应与不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良好避免采用较大剂量给药，一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与注意观察心率变化，尤其与 阻滞剂合用时阻滞剂合用时 定期复查电解质定期复查电解质ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-20

13、05血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、症状、减少住院次数（1A） 对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患者，ACEI应与利尿剂合用（1A） 采用ACEI有效剂量治疗（1A），不能根据症状改善与否确定用药剂量ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2005血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 在不能耐受ACEI的有症状患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率（1B） 在仍有症状的患者，ARB可以与ACEI合用ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2005受体阻滞剂 推荐在标准治疗的基础

14、上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌症（1A） 推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A）ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2005 受体阻滞剂用于抗心律失常治疗 受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A） 在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C）阻滞剂治疗心衰注意事项阻滞剂治疗心衰注意事项 心功能相对稳定，无其它禁忌症 无明显液体潴留的证据 利尿剂 地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用 极低剂

15、量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。 阻滞剂的耐受性为8090% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持治疗早期治疗早期必须观察的内容必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重必须牢记必须牢记 Get the patient to dry weight before treatment Keep the patient at dry weight during treatment 阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化12345678910 1112月调脂药物的合理应用调脂药物的合理应用TC 200-239mg/dlLDL-C 130-1

16、59mg/dlTC 240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压无高血压,其他因素数其他因素数3低危低危低危低危高血压高血压,或或其他因素数其他因素数 3低危低危中危中危高血压高血压,且且其他因素数其他因素数 1中危中危高危高危冠心病及其等危冠心病及其等危症症高危高危高危高危* *危险因素包括危险因素包括: :男性、吸烟、低男性、吸烟、低HDLHDL、肥胖、肥胖* * *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危 即将发表中国成人血脂异常防治指南新指南：新指南：危险分层和治疗目标危险分层和治疗目标1010年危险性年危险性LDL-C (mg/dl)L

17、DL-C (mg/dl)80100130160190LDL-C(130-159)：高血压或危险因素 3无高血压且危险因素75岁心力衰竭高血压LVEF35高危或2个中危RF华法林（INR2.0-3.0）证据级别：1A1个中危因素阿司匹林(81325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0） 证据级别： 1A 无危险因素：阿司匹林(81325mg/d)紧急复律紧急复律ACCP指南：心房颤动复律指南：心房颤动复律择期复律择期复律UFH IV （2C）持续持续2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH （2C）大多数患者不需要进行溶栓、抽吸术或手术切除

18、，这些操作仅用于血液动力学不稳定的患者，证实为非大块肺栓塞证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C）UFH优于LMWH（2C）冠心病二级预防的药物治疗冠心病二级预防的药物治疗冠心病理想的药物治疗冠心病理想的药物治疗l Aspirin and clopidogrel l a statin; l ACE inhibitor or ARB; l beta-blocker; l calcium channel blocker OR a nitrate. l Lifestyle interventions l smoking cessationl exercise programsl nu

19、trition counselingl weight control 入组患者：1999年以来始终存在缺血症状的慢性稳定性心绞痛患者 排除有左主干病变、不稳定性心绞痛、近期进行了PCI、早期压力测试阳性的患者 使用裸金属支架勿用药物洗脱支架COURAGE 试验稳定性心绞痛经皮冠脉介入治疗（PCI） + 药物治疗 vs 单纯药物治疗COURAGE研究的生存曲线COURAGE研究的结论作为稳定性冠状动脉疾病（作为稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者的初始治疗策略，在）患者的初始治疗策略，在OMT治疗中加用治疗中加用PCI并不降低死亡、并不降低死亡、MI或其他主要心血管事件或其他主要心血管事件的危险。的

20、危险。不管是不管是PCI+OMT治疗，还是治疗，还是OMT单独治疗，患者的心绞痛均单独治疗，患者的心绞痛均有改善，但是，在心绞痛治疗中，有改善，但是，在心绞痛治疗中，PCI + OMT治疗确实较治疗确实较OMT治疗有更多的益处。治疗有更多的益处。 如预期所料，如预期所料，PCI在随访的大部分时间内使心绞痛有更好的缓在随访的大部分时间内使心绞痛有更好的缓解，但是，解，但是，OMT治疗也非常有效，随访治疗也非常有效，随访5年时，两组间的无心年时，两组间的无心绞痛情况没有差异。绞痛情况没有差异。与与OMT治疗比较，治疗比较， PCI + OMT作为稳定性作为稳定性CAD患者的首选治患者的首选治疗方案

21、的花费很高。疗方案的花费很高。COURAGE研究的意义这些结果支持现行的这些结果支持现行的ACC/AHA临床实践指南，该指南声称，临床实践指南，该指南声称，PCI可以安全地用于稳定性可以安全地用于稳定性CAD患者，即使是那些有广泛的多支血管患者，即使是那些有广泛的多支血管病变以及那些可诱发心绞痛的患者，即使患者已经开始并维持应用病变以及那些可诱发心绞痛的患者，即使患者已经开始并维持应用强化的多种药物治疗。强化的多种药物治疗。在不进行初始在不进行初始PCI的情况下，绝大多数的稳定性的情况下，绝大多数的稳定性CAD患者可以安全患者可以安全地应用最佳的药物治疗和针对多个治疗靶位的强化治疗，其中地应用

22、最佳的药物治疗和针对多个治疗靶位的强化治疗，其中2/3的患者在长期随访过程中甚至可能不需要首次血运重建治疗。的患者在长期随访过程中甚至可能不需要首次血运重建治疗。抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的副作用n负性变时、变传导作用n负性变力作用n脏器毒性作用 胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常）n致心律失常作用（proarrhythmia） I类抗心律失常药物 （奎尼丁） 良性室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策n多无直接相关的症状n一般不必使用抗心律失常药物或射频n充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。n症状明显时，应在解释的基础上首选阻滞剂，也可用心律平、慢心

23、律、莫雷西嗪等n一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。n治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策急性心肌梗死：n早期常规使用利多卡因可增加总死亡率；n对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因；n再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物；室性心律失常的治疗对策室性心律失常的治疗对策nI类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。nII类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用nIV类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的