CRRT指征与剂量-血液净化有效治疗

1、CRRT指征与剂量-血液净化有效治疗 2007, Gambro Lundia AB2 关于CRRT的概念 2007, Gambro Lundia AB3 CRRT的概念的概念ContinousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗 2007, Gambro Lundia AB4 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or

2、aimed at being applied for 24 hours /day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行 2007, Gambro Lundia AB5 关于？关于？ 2007, Gambro Lundia AB6 关于AKI与ARF 2007, Gambro Lundia AB7 急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）与急性肾衰竭（）与急性肾衰竭（ARF）1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（a

3、cute kidney injury）替代急性肾衰竭。 2007, Gambro Lundia AB8 关于？关于？ 2007, Gambro Lundia AB9 关于关于ARF的存活率的存活率 2007, Gambro Lundia AB10 背景迄今为止，急性肾功能衰竭ARF仍是威胁生命的重症之一。第二次世界大战时期，ARF的病死率为91%。朝鲜战争和越南战争时期，病死率下降至68%和67%。近年来，单纯的ARF的病死率已下降至7%-23%。但是加杂的ARF，或称加强监护病房ICU的ARF，病死率仍高达50%-80%。 2007, Gambro Lundia AB11 关于？关于？ 20

4、07, Gambro Lundia AB12 关于CRRT时机与生存率 2007, Gambro Lundia AB13 如何界定如何界定CRRT干预干预AKI的的 “早早”与与“晚晚”？Which one is the best ？BUN/Cr尿量RIFLE标准ICU住院时间 2007, Gambro Lundia AB14 BUN能否界定CRRT的介入时机无论是无论是2002年质量较高的年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定界定CRRT介入时机并不介入时机并不能改善能改善AKI患者的生存率患者的生存率

5、Gibney. When Should Renal ReplacementTherapy for Acute Kidney Injury BeInitiated andDiscontinued?Blood Purif.2008;26:473484. 2007, Gambro Lundia AB15 肾小球滤过率 vs 血清肌酐含量A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-4030246810120255075100125肾小球滤过率肾小球滤过率 (GFR) in ml/min血清肌酐血清肌酐 (mg/dl)“肌酐正常范围肌酐正常范围” 2007, G

6、ambro Lundia AB16 肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。 2007, Gambro Lundia AB17 尿量能否界定CRRT的介入时机Souichi. HemodialysisInternational. 2004; 8: 320-32586%1

7、4%Early groupLate groupA Randomized Controlled study28例冠脉搭桥术后AKI患者Early group尿量30ml/h 持续3h , 14 cases Late group尿量25%小时小时肌酐升高肌酐升高 x 2 或或GFR降低降低 50%UO 75% 或血清肌酐或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周周终末期肾病终末期肾病 (3 个月个月)ESRD早期开始早期开始肾小球滤过率肾小球滤过率 GFR准则准则尿输出量准则尿输出量准则 2007, Gambro Lundia AB21 2005年BELL等回

8、顾性的分析了207名CRRT治疗的AKI患者 首次采用RIFLE分期评价AKI的预后Bell. NephrolDial Transplant(2005) 20: 354360RL+EF 2007, Gambro Lundia AB22 AKI的RIFLE分期与预后该研究发现，ICU住院AKI患者预后与RIFLE分期有显著相关，与APACHEII评分无显著相关性。 2007, Gambro Lundia AB100清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganini et al, AJKD, 1996, Cleveland Clinic Foundation”病人结局/存活率B

9、UN 60mg/dl的病人有更高的存活率。“Gettings, et.al. Outcome in post-traumatic ARF, Intensive Care Medicine” 2007, Gambro Lundia AB24 病人结局/存活率CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00开始CRRT血尿素氮BUN生存者死

10、亡者 2007, Gambro Lundia AB25 合计衰竭损伤风险没有急性肾损伤住院死亡率住院死亡率住院时间（天数）ICU住院时间（天数）达到最大RIFLE级别后住院时间（天数）肾脏替代治疗连续性变量以中值（四分位数间距 ）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P= 在无急性肾损伤、RIFLE类风险、 RIFLE类损伤及 RIFLE类衰竭等四个子群之间在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数 Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73住院死亡率住院死亡率:5.5% 8.8% 11.4%26.3% 13.3% 20

11、07, Gambro Lundia AB26 心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影响30天天內死內死亡率亡率(%)在血浆肌酐浓度低的状况下，即使轻微的增加都对肾脏功能有显著的冲击再者，这些结果显示轻微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重大的影响Lassnigg et al, J Am Soc Nephrol 2004 2007, Gambro Lundia AB27 CRRT开始的时机对预后的影响全部全部早期开始早期开始晚期开始晚期开始P 值值住院时间住院时间 (天天)50.3 (43.4)46.2 (37.0)50.3 (47.4)0.46CRRT时间时间 (天天)19.2 (16.5)1

12、7.7 (15.1)20.2 (17.5) 0.45 CRRT次数次数 (天天)18.8 (16.3)17.6 (15.2)19.6 (17.1)0.55生存率 (%)28.03920.3肾功能恢复肾功能恢复 (%)96.410091.60.25Gettings 等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始 CRRT 对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。Gettings et al., Intensive Care Med 1999 2007, G

13、ambro Lundia AB28 急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机卫生部血液净化卫生部血液净化SOP2010年年1月月 - 第六章第六章_连续性肾脏替代疗连续性肾脏替代疗法法四、治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行 CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始 CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包

14、括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。卫生部血液净化SOP2010ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议(ADQI)小组开发的一个临床应用指标 - RIFLE分期系统但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。 2007, Gambro Lundia AB29 结论CRRTCRRT开始的时机开始的时机对患者结局的影对患者结局的影响响- - 越早开始生存越早开始生存率越高率越高 2007, Gambro Lundia AB30 关于？关于？ 2007, Gambro Lundia AB31 关于CRRT的适应症 2007,

15、Gambro Lundia AB32 CRRT的临床适应症（分类一）肾脏适应证伴有少尿或无尿的ARF氮血症液体超负荷肿瘤溶解综合症脓毒血症脑水肿非肾脏适应证药物过量代谢性疾病挤压伤CPB、IABP、ECMO脓毒血症ARDS液体超负荷CHF 充血性心脏衰竭 2007, Gambro Lundia AB33 非肾脏疾病适应症的症状分类心源性心源性 / 手术后手术后水钠储留水钠储留 / 容量过负荷容量过负荷电解质和酸碱代谢紊乱电解质和酸碱代谢紊乱心力衰竭 / 容量负荷过多心源性休克挤压综合症 / 挤压性心衰肺水肿心肺旁路手术后器官移植手术后肺功能相关肺功能相关水钠储留水钠储留/容量过负荷容量过负荷急

16、性呼吸窘迫综合症 (ARDS)炎症反应炎症反应 / 感染相关感染相关败血病 / 全身炎症反应综合症 / 败血性休克急性坏死性胰腺炎挤压综合症器官衰竭器官衰竭多器官功能障碍综合症 (MODS) 或 多器官衰竭 (MOF)肝肾衰竭水溶性药物或毒物中毒水溶性药物或毒物中毒体温过高体温过高/发热发热 2007, Gambro Lundia AB34 CRRT 的适应证肾脏替代与肾脏支持肾脏替代危及生命的适应证： 高钾血症 酸血症 肺水肿 尿毒症并发症溶质控制脱水调节电解质和酸碱平衡METHA肾脏支持营养CHF时的脱水细胞因子清除（脓毒血症）癌症化疗ARDS时的呼吸性酸中毒MOF时的液体管理R.L. M

17、etha. Blood Purification 2001; 19: 227-232 2007, Gambro Lundia AB35 CRRT 的适应证非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或无尿严重酸血症（pH30mmol/l）临床显著的器官水肿（特别是肺水肿）高钾血症（K6.5 mmol/l）严重的进行性血钠紊乱（Na180或39.5）RONCOR.Bellomo, C.Ronco. Critical Care 2000 4: 339-345 2007, Gambro Lundia AB36 ICU 内的CRRT 适应证AEIOUAcidosisElectrolytesIntoxicat

18、ionsOverloadUremiaMOLITORIS酸中毒酸中毒电解质电解质中毒中毒液体过载液体过载尿毒症尿毒症Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154 2007, Gambro Lundia AB37 Bruce Molitoris 的 AEIOU分类Acidosis酸中毒酸中毒Electrolytes电解质电解质Intoxications中毒中毒Overload液体过载液体过载Uremia尿毒症尿毒症HCO3-LactatepCO2K+Na+ / Na+Ca2+Uric acidPO4-Mg2+ASATheoph

19、ylineLithiumEthylene glycolMethanolCytoxan营养CHF低血压精神状态改变心包炎不知原因的 出血ASA: acetyl salicylic acid 乙酰水杨酸 or阿斯匹林Theophyline 茶碱Ethylene glycol 乙二醇 Cytonxan or cyclophosphamide or 环磷酰胺 CHF: congestive heart failure充血性心脏衰竭Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154 2007, Gambro Lundia AB38 哪些科

20、室什么样的病人需要 CRRT 适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1、心输出量很低，又有尿毒症的病人，如急性肾衰合并心衰肾科；2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌外科。3、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后外科、ICU。 2007, Gambro Lundia AB39 CRRT在ARF中的扮演什么样的角色清除毒素（尿素、肌酐）调节电解质和水平衡调节酸

21、碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复 2007, Gambro Lundia AB40 关于？关于？ 2007, Gambro Lundia AB41 关于CRRT的剂量 2007, Gambro Lundia AB42 溶质清除率 尿素、肌酐 Kt/V = K (透析器清除率) * t (治疗时间)/ V (病人液体容量) PRU (尿素减少的百分比 Percentage Reduction of Urea)在IHD时，PRU = （治疗前 治疗后）/ 治疗前在CRRT时，PRU = 输入管数值 回输管数值 (尿素/肌酐)在CRRT时，PRU= CVVHD或后稀释CVVH/DF的

22、废液数值根据废液流速制定剂量要优于溶质清除率 根据Ronco和Bellomo进行的存活研究CRRT 的剂量清除率(K) 单位时间内 (ml/min)能够从中完全清除某种物质的血液容量。 2007, Gambro Lundia AB43 CRRT 的剂量“什么剂量对于ARF病人是足够的？”Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 共研究了492例病人除去67例病人 随机抽取425例病人 取146人接受 20ml/kg/hr的超滤 取139人接受 35ml/k

23、g/hr的超滤 取140人接受 45ml/kg/hr的超滤 146人以85处方的超滤完成了研究 139人以85处方的超滤完成了研究 140人以85处方的超滤完成了研究 2007, Gambro Lundia AB44 CVVH 剂量 结局组别组别剂量剂量(ml/kg/hr)存活率存活率12041%23557%34558%Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 2007, Gambro Lundia AB45 CVVH 剂量 结局治疗剂量对ARF病人的病死

24、率/残疾率有影响以35 ml/h/kg的剂量开始CVVH（例如70 kg重的病人 = 2450 ml/h）持续性治疗比间歇性治疗更有效并且更易耐受早期开始对结局有益Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 2007, Gambro Lundia AB46 Saudan et al, Kidney Int, 200642 ml/kg/h25 ml/kg/h生存率比较CVVH与CVVHDF CVVHDF 高剂量组的生存率明显高于通常的报道值 CVVH 低剂量组

25、的生存率与多数文献报道的一致並与Ronco 的35ml/kg.hr 组一致 CVVHDF组中，约有60%的剂量是对流与30%是弥散 2007, Gambro Lundia AB47 Gambro 卫星会全国危重病急救医学学术会议 2009V.A. / N.I.H. 急性肾功能衰竭试急性肾功能衰竭试验网络（验网络（ATN）研究）研究英国皇家珀斯医院英国皇家珀斯医院 David Morgan 博士博士2008 发表 2007, Gambro Lundia AB48 急性肾功能衰竭试验网络（Acute Renal Failure Trial Network, ATN）研究 ATN研究是一项包括112

26、4例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验。研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。根据贯序器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。SOFA评分能够测定患者器官功能的范围或器官衰竭的速率。根据6项内容进行评分，呼吸系统、心血管系统、肝脏、凝血系统、肾脏和神经系统各1分。评分越高，说明器官衰竭越严重。 2007, Gambro Lundia AB49 ATN 研究- 治疗参数 研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。 对于CRRT (CVVHDF_100%前

27、稀释) 患者，强化剂量为 35mL/kg/hr，非强化剂量为 20mL/kg/hr。 所有治疗中 80% 采用 Gambro AN 69 膜滤器 CRRT组 100% 采用 Gambro 袋装碳酸氢盐 透析液 & 置换液 2007, Gambro Lundia AB50 ATN 研究分组 1124例患者例患者27家医院家医院3年年强化治疗策略强化治疗策略（561例患者）例患者）随机分组血流动力学状态稳定（SOFA 02分） IHD 6次/周，每次治疗的Kt/V目标值约1.2 IHD 3次/周，每次治疗的Kt/V目标值约1.2血流动力学状态不稳定（SOFA 34分） CVVHDF，目标剂

28、量为 35 mL/kg/hr，或 SLED/EDD 6次/周 CVVHDF，目标剂量为 20 mL/kg/hr，或 SLED/EDD 3次/周非强化治疗策略非强化治疗策略（563例患者）例患者） 2007, Gambro Lundia AB51 ATN 研究的结果发现： “Intensive renal support in critically ill patients with acute kidney injury did not decrease mortality, improve recovery of kidney function or reduce rate of non-r

29、enal organ failures.” 对并发急性肾衰的重症患者强化肾脏支持并不能减少死亡率，也无法改善其肾功能恢复和减少非肾脏器官衰竭发生率。N. Engl. J. Med 2008:359RENAL 研究研究Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level of Renal Replacement 2009 发表 2007, Gambro Lundia AB53 RENAL 研究设计1508 位病人位病人35 家医疗机构家医疗机构3 年年加强剂量加强剂量CRRT(后稀释后稀释CVVHDF 废液剂量废液剂量 40 ml/kg/hr )

30、(747 位病人位病人)随机分组常规剂量常规剂量CRRT(后稀释后稀释 CVVHDF 废液剂量废液剂量25 ml/kg/hr)(761位病人位病人) 2007, Gambro Lundia AB54 RENAL 治疗参数所有患者均采用CVVHDF治疗模式100%后稀释置换液输入透析液与置换液比为 1:1 废液流速：25 ml/kg/hour (低剂量：“较低强度”) 废液流速：40 ml/kg/hour (高剂量：“较高强度”)血流速 150 mL/min100% 治疗采用 Gambro AN 69 膜滤器 100% 治疗采用 Gambro 袋装碳酸氢盐 透析液 & 置换液 2007, Gambro Lundia AB55 RENAL研究中CRRT的开始时间 患者全部以CRRT开始肾替代治疗，平均开始时间为进入ICU的 病人入选标准: ICU重症患者年龄另外，必须满足下列诊断标准中的任意一项: 少尿 （ 100ml/6hr）（ 6.5 mmol/L) 严重的代谢性酸中毒 尿素氮 70 mg/dL 肌酐 3.4 mg/dL