小肠疾病诊断流程

1、小肠疾病的诊断小肠疾病的诊断智智 发发 朝朝南方医科大学南方医院消化科南方医科大学南方医院消化科关于小肠的解剖和结构关于小肠的解剖和结构 小肠是消化管中最长的一段，成人全长约小肠是消化管中最长的一段，成人全长约5-75-7米。米。 上端从幽门起始，下端在右髂窝与大肠相接，可分为十二上端从幽门起始，下端在右髂窝与大肠相接，可分为十二指肠、空肠和回肠三部分。指肠、空肠和回肠三部分。 十二指肠固定在腹后壁，空肠和回肠形成很多肠袢，蟠曲十二指肠固定在腹后壁，空肠和回肠形成很多肠袢，蟠曲于腹膜腔下部，被小肠系膜系于腹后壁，故合称为系膜小肠。于腹膜腔下部，被小肠系膜系于腹后壁，故合称为系膜小肠。正常空回肠

2、的内镜所见：正常空回肠的内镜所见： 空肠粘膜空肠粘膜 回肠粘膜回肠粘膜小肠的结构：小肠的结构： 小肠由粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜四层构成。小肠由粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜四层构成。空肠的粘膜有许多环状皱襞绒毛，这大大扩大了粘空肠的粘膜有许多环状皱襞绒毛，这大大扩大了粘膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收。膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收。 N=57, M/F=38/19, Age 6-71、average 36.3结论：结论：小肠的主要病变是小肠的主要病变是小肠良性溃疡（包括小肠良性溃疡（包括CD）、肿瘤、慢性炎症，）、肿瘤、慢性炎症，其次是寄生虫感染，憩室其次是寄生虫感染，憩室和血管

3、畸形是少见病因，和血管畸形是少见病因，但美克尔憩室是儿童小肠但美克尔憩室是儿童小肠出血的重要病因。出血的重要病因。 ZHI Fa-chao, XIAO Bing, JIANG Bo, et alDouble-ballon enteroscopy in detecting small intestinal bleeding Chin Med J 2005;118(21):1834-1837 小肠的常见疾病小肠的常见疾病患者，女，患者，女，1717岁。反复腹痛岁。反复腹痛7 7年年, ,胃、肠镜、胃、肠镜、DSADSA等检查无异常。等检查无异常。诊断：诊断：回肠炎症回肠炎症常见小肠疾病内镜表现常见

4、小肠疾病内镜表现患者，男，患者，男，5050岁。反复黑便岁。反复黑便1 1年。年。诊断：诊断：小肠多发性溃疡小肠多发性溃疡（NSAIDNSAID性）性） 患者，男，患者，男，3939岁。反复暗红色便岁。反复暗红色便8 8年，血红蛋白年，血红蛋白7575克克/L/L。胃镜、肠镜、核素扫描、血管造影未见病灶。胃镜、肠镜、核素扫描、血管造影未见病灶。双气囊内镜（两端进镜汇合）：双气囊内镜（两端进镜汇合）：回肠孤立溃疡（合并渗血）回肠孤立溃疡（合并渗血） 例例1 1，男，男，5454岁。反复柏油样便半年，胃镜和肠镜及全消化道岁。反复柏油样便半年，胃镜和肠镜及全消化道钡餐检查未见异常。钡餐检查未见异常。

5、 检查结果：检查结果：平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤小小 肠肠 间间 质质 瘤瘤胶胶 囊囊 内内 镜镜 照照 片片 双双 囊囊 电电 子子 小小 肠肠 镜镜 照照 片片 患者，男，患者，男，6969岁。反复黑便岁。反复黑便6 6个月。胃镜、肠镜、胶个月。胃镜、肠镜、胶囊内镜等检查，未确诊。囊内镜等检查，未确诊。诊断：诊断：小肠黏膜下肿瘤小肠黏膜下肿瘤患者，男，患者，男，6060岁。反复腹胀、黑便岁。反复腹胀、黑便1 1年。年。诊断：诊断：小肠高分化腺癌小肠高分化腺癌患者，男，患者，男，4040岁。反复黑便岁。反复黑便2 2年。年。诊断：诊断：小肠高分化腺癌（第三组）小肠高分化腺癌（第三组）小小 肠肠 克

6、克 罗罗 恩恩 病病 患者，男，患者，男，3232岁，反复消化道出血岁，反复消化道出血4 4年，累计输血年，累计输血30000ml30000ml，胃镜、肠镜、血管造影、剖腹探察等，未明确诊断。胃镜、肠镜、血管造影、剖腹探察等，未明确诊断。 双气囊内镜：双气囊内镜：小肠克罗恩病小肠克罗恩病空肠克罗恩病空肠克罗恩病小肠克罗恩病小肠克罗恩病回回 肠肠 多多 发发 性性 憩憩 室室 患者，男，患者，男，6 6岁。反复消化道出血岁。反复消化道出血1 1年，胃镜、肠年，胃镜、肠镜、血管造影、胶囊内镜、镜、血管造影、胶囊内镜、ECTECT未见出血灶。未见出血灶。双气囊内镜：双气囊内镜：小肠憩室合并开口处溃疡

7、小肠憩室合并开口处溃疡回回 肠肠 美美 克克 尔尔 憩憩 室室患者，女，患者，女，4040岁，反复腹泻浮肿岁，反复腹泻浮肿2020余年余年诊断：诊断：回肠多发性憩室并盲襻综合症回肠多发性憩室并盲襻综合症 CDCD 患者，男，患者，男，7373岁。贫血、消瘦、乏力岁。贫血、消瘦、乏力1 1年余。年余。 诊断：诊断：钩虫病钩虫病 患者，女，患者，女，3838，反复血便，反复血便2 2周周诊断：诊断：肠道蛔虫、恶性间质瘤肠道蛔虫、恶性间质瘤患者，男性，患者，男性，5959岁。反复黑便岁。反复黑便8 8个月个月诊断：诊断：小肠小肠B B细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤患者，男，患者，男，2323岁。反复腹痛半

8、年岁。反复腹痛半年 诊断：诊断：小肠淋巴瘤小肠淋巴瘤患者，男，患者，男，3636岁，反复消化道大出血岁，反复消化道大出血3 3年。年。诊断：诊断：空肠多发性血管瘤空肠多发性血管瘤患者，男，患者，男，5959岁，反复黑便出血岁，反复黑便出血3 3月。月。诊断：诊断：小肠多发性血管瘤小肠多发性血管瘤患者，男，患者，男，6767岁。反复黑便岁。反复黑便6 6个月，个月，Hb57g/LHb57g/L。双气囊内镜：双气囊内镜：小肠活动性出血小肠活动性出血患者，女，患者，女，7474岁。反复黑便岁。反复黑便3 3个月个月诊断：诊断：小肠毛血管扩张小肠毛血管扩张患者，男，患者，男，3636岁。反复腹痛、黑便

9、岁。反复腹痛、黑便3 3年。年。诊断：诊断：肠结核肠结核 回回 肠肠 白白 塞塞 病病患者，男，患者，男，32岁：岁：出血坏死性小肠炎出血坏死性小肠炎患者，男，患者，男，53岁：岁： 空肠粪类圆线虫病空肠粪类圆线虫病患者，男，患者，男，3636岁。蛋白丢失性肠病岁。蛋白丢失性肠病诊断：诊断：嗜酸细胞性肠炎嗜酸细胞性肠炎诊断小肠疾病的基本原则诊断小肠疾病的基本原则临床临床+ +病史资料病史资料-临床疑诊临床疑诊临床临床+ +病史资料病史资料 + + 初筛检查初筛检查-临床拟诊临床拟诊临床临床+ +病史资料病史资料+ +初筛手段初筛手段 + + 深入检查深入检查-临床诊断临床诊断临床临床+ +病史

10、资料病史资料+ +初筛手段初筛手段+ +深查手段深查手段 + + 治疗转归治疗转归-临床确诊临床确诊临床临床+ +病史资料病史资料+ +初筛手段初筛手段+ +深查手段深查手段+ +治疗转归治疗转归 + + 特异病理特异病理 -病理确诊病理确诊初步筛选小肠疾病的方法初步筛选小肠疾病的方法 -初筛检查初筛检查胃胃 镜镜-排除上消化道疾病排除上消化道疾病结肠镜结肠镜-排除结肠疾病排除结肠疾病消化道钡餐消化道钡餐初步了解小肠有无明显异常初步了解小肠有无明显异常胃镜、结肠镜胃镜、结肠镜胃胃 镜：镜：观察十二指肠及胃手术后的小肠上端观察十二指肠及胃手术后的小肠上端结肠镜：结肠镜：可以观察大肠和回肠末端可以

11、观察大肠和回肠末端 回肠末端是发病较多的部位，建议回肠末端是发病较多的部位，建议“因症状行因症状行结肠镜检查时，应常规进入回肠末端。结肠镜检查时，应常规进入回肠末端。小肠气钡双重造影（及全消化道钡剂造影）小肠气钡双重造影（及全消化道钡剂造影） 20 20世纪世纪3030年代国外开始应用年代国外开始应用 19531953年白壁彦夫进一步发展年白壁彦夫进一步发展 19701970年后我国逐渐开展年后我国逐渐开展了解小肠：有无溃疡、肿物、狭窄、了解小肠：有无溃疡、肿物、狭窄、畸形、憩室、畸形、憩室、瘘管瘘管确定小肠病变及病因的方法确定小肠病变及病因的方法 - -深入检查深入检查. 影像学检查影像学检

12、查. 小肠吸收功能检查小肠吸收功能检查. 小肠内镜检查小肠内镜检查B超、超、CT、MR、PET-CT核素扫描核素扫描血管造影血管造影.影像学检查影像学检查B B超、超、CTCT、MRMR、PET-CTPET-CTB B超超.CT-E(A).MRI.CT-E(A).MRI：可检出病变肠壁增厚、肠腔狭窄可检出病变肠壁增厚、肠腔狭窄 引流淋巴结肿大、积液等。引流淋巴结肿大、积液等。PET-CTPET-CT：对肿瘤性病灶有意义对肿瘤性病灶有意义核素扫描核素扫描(ECT)(ECT)能够显示小肠的活动性出血能够显示小肠的活动性出血99mTc99mTc扫描可检出部分美克尔憩室、扫描可检出部分美克尔憩室、残窦

13、综合征残窦综合征血管造影血管造影用于活动性出血、肿瘤、血管畸形等用于活动性出血、肿瘤、血管畸形等右旋木糖（右旋木糖（D-xylose）【氢氢】吸收试验吸收试验维生素维生素B12吸收试验吸收试验14C-甘氨胆酸甘氨胆酸-呼气试验呼气试验.小肠吸收功能检查小肠吸收功能检查不同小肠吸收实验的意义不同小肠吸收实验的意义实实 验验生生 理理临床意义临床意义右旋木糖右旋木糖/氢吸收试验氢吸收试验空肠被动吸收空肠被动吸收尿内排量或呼出减少提示：尿内排量或呼出减少提示：空肠吸收功能不良、或肠内空肠吸收功能不良、或肠内细菌过度繁殖。细菌过度繁殖。维生素维生素B12吸收试验吸收试验回肠下段吸收回肠下段吸收尿内排量

14、减少提示：回肠吸尿内排量减少提示：回肠吸收功能不良或切除、肠内细收功能不良或切除、肠内细菌过度繁殖菌过度繁殖14C-甘氨胆酸甘氨胆酸-呼气试验呼气试验回肠吸收、循环回肠吸收、循环至肝脏再排至胆至肝脏再排至胆道道呼出或粪内排出增多提示：呼出或粪内排出增多提示：小肠内细菌过度繁殖、回肠小肠内细菌过度繁殖、回肠切除或功能失调。切除或功能失调。.小肠内镜检查小肠内镜检查胶囊内镜胶囊内镜小肠镜小肠镜超声内镜超声内镜手术中内镜手术中内镜胶囊内镜（胶囊内镜（Capsule endoscopy，CE）2000年年4月正式面世（月正式面世（GIVEN）我国我国2002年引进年引进2004年有国产产品年有国产产品

15、OMOM胶囊内镜胶囊内镜至今全球已完成至今全球已完成1000,000余例次余例次 可间接观察全小肠，国内报道对可间接观察全小肠，国内报道对OGBOGB的诊的诊断率为断率为81%81%。但不能直视观察和取材。但不能直视观察和取材。胶囊内镜对胶囊内镜对OGIB的诊断价值的诊断价值 最近的一项关于最近的一项关于CECE对对OGIBOGIB的的MetaMeta分析研究：分析研究： 材料方法：材料方法：纳入纳入1010个研究。个研究。 结果：结果：CECE对于对于OGIBOGIB总的诊断阳性率为总的诊断阳性率为62%,62%,与与DBE(56%)DBE(56%)相当。相当。 结论：结论：CECE对对OG

16、IBOGIB患者有较高的诊断阳性率。患者有较高的诊断阳性率。Teshima, CW. et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An updated meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2011；26(5): 796-801.长海医院、瑞金医院对长海医院、瑞金医院对CECE用于用于OGIBOGIB的研究的研究结论：结论：CECE是能够完整检查小肠的一种有效检查手段，是能够完整检查小肠的一种有效检查手段， 对

17、对OGIBOGIB患者的病变检测率较高。患者的病变检测率较高。OGIB患者患者 长海医院（长海医院（ OMOM） 瑞金医院（瑞金医院（ Given ）检查人数检查人数1232190病变检测率病变检测率62.4%86.8%Liao, Z et al. Fields of applications, diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinese patients. World J Gastroenterol 2010; 16(21): 2669-2676.Li, X. et al. A prospe

18、ctive study on evaluating the diagnostic yield of video capsule endoscopy followed by directed double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. 2010; Dig Dis Sci 55(6): 1704-1710.影响影响CE诊断效能的因素诊断效能的因素国内长海医院廖专等研究：国内长海医院廖专等研究： 1.1.肠道准备的好坏（二甲基硅油和肠道准备的好坏（二甲基硅油和PEGPEG）；）； 2.2

19、.去泡剂的使用；去泡剂的使用； 3.3.CECE在胃内传输时间的长短；在胃内传输时间的长短； 4.4.吞咽胶囊后的体位吞咽胶囊后的体位( (右侧卧位能增加全小肠检测率右侧卧位能增加全小肠检测率) )Liao, Z et al. Right lateral position improves complete examination rate of capsule endoscope: a prospective randomized, controlled trial.Endoscopy 2008；40(6): 483-487.Wei, W. et al. An analysis of fai

20、lure and safety profiles of capsule endoscopy.Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2008；47(1): 19-22.Wei, W. et al. et al. Purgative bowel cleansing combined with simethicone improves capsule endoscopy imaging. Am J Gastroenterol 2008；103(1): 77-82国外国外 (Aparicio(Aparicio等等) )对影响对影响CECE诊断效能因素的研究诊断效能因素的研究l CECE传输时间

21、；传输时间；l 吞咽吞咽CECE后的体位问题后的体位问题( (右侧体位并未增加小肠完整检测率右侧体位并未增加小肠完整检测率) )；l 咀口香糖能减少咀口香糖能减少CECE在胃和小肠传输时间。在胃和小肠传输时间。 认为：认为：减少胃内传输时间而并不减少小肠传输时间能提减少胃内传输时间而并不减少小肠传输时间能提高小肠病变检测率。高小肠病变检测率。Aparicio et al. Right lateral position does not affect gastric transit times of video capsule endoscopy: a prospective study. Ga

22、strointest Endosc 2009;69:34-7.Apostolopoulos et al. Clinical trial: effectiveness of chewing-gum in accelerating capsule endoscopy transit timea prospective randomized, controlled pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:405-11.适应证选择对适应证选择对CECE的诊断效率也尤为重要的诊断效率也尤为重要南方医院关于南方医院关于“胶囊内镜对美克尔憩室的诊断价值胶囊内镜

23、对美克尔憩室的诊断价值”： 方法方法: :回顾分析经回顾分析经DBEDBE和和/ /或或CECE最终确诊的最终确诊的7474例例MDMD。 结果结果: :1.DBE1.DBE对对MDMD诊断阳性率为诊断阳性率为86.5%86.5%； 2.2.对同一对同一MDMD患者行患者行CECE和和DBEDBE检查，检查，DBE(84.6%)DBE(84.6%)比比 CE(7.7%)CE(7.7%)具有更高诊断阳性率。具有更高诊断阳性率。 结论结论: :对于可疑对于可疑MDMD的患者，的患者，DBEDBE是比是比CECE更有效的一种检更有效的一种检 查手段，特别是经肛途径检查。查手段，特别是经肛途径检查。Q

24、iong He/Fa-Chao Zhi. Double-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckels diverticulum: Comparison with operative findings and capsule endoscopy. Surgery，2013,153:549-554MD胶囊内镜所见胶囊内镜所见MD异位胃粘膜异位胃粘膜MD的的DBE所见所见推进式小肠镜：推进式小肠镜：对对OGIB阳性率阳性率48%，临床少用。，临床少用。探条式小肠镜：探条式小肠镜：国内未开展。国内未开展。气囊辅助小肠镜气囊辅助小肠镜(Balloon Asis

25、t Enteroscopy，BAE) 双气囊小肠镜（双气囊小肠镜（DBE）/单气囊小肠镜（单气囊小肠镜（SBE）螺旋式小肠镜（螺旋式小肠镜（Spiral Enteroscopy，SE）小肠镜检查（小肠镜检查（Enteroscopy）智发朝智发朝, , 等等. .小肠镜检查对小肠疾病诊断价值的初步研究小肠镜检查对小肠疾病诊断价值的初步研究. . 中华医学杂志中华医学杂志 2000;80(4):2962000;80(4):296 双双/单气囊、螺旋内镜检查的适应证单气囊、螺旋内镜检查的适应证:原因不明的消化道出血原因不明的消化道出血疑小肠肿瘤或增殖性病变疑小肠肿瘤或增殖性病变疑小肠克罗恩病疑小肠克

26、罗恩病不明原因小肠梗阻不明原因小肠梗阻不明原因腹泻或蛋白丢失不明原因腹泻或蛋白丢失小肠内异物小肠内异物外科肠道手术后异常情况外科肠道手术后异常情况( (如出血、梗阻等如出血、梗阻等) ) 已确诊的小肠病变治疗后复查已确诊的小肠病变治疗后复查相关检查提示小肠存在器质性病变可能者相关检查提示小肠存在器质性病变可能者双双/单气囊、螺旋内镜检查的禁忌证单气囊、螺旋内镜检查的禁忌证:严重心肺功能异常者严重心肺功能异常者有高度麻醉风险者有高度麻醉风险者无法耐受或配合内镜检查者无法耐受或配合内镜检查者相关实验室检查明显异常相关实验室检查明显异常( (重度贫血、低重度贫血、低ALBALB等等) )完全性小肠梗

27、阻无法完成肠道准备者完全性小肠梗阻无法完成肠道准备者多次腹部手术史者多次腹部手术史者低龄儿童低龄儿童 其他高风险状态者其他高风险状态者( (中度以上中度以上EGVEGV、大量腹水等、大量腹水等) )孕妇孕妇双气囊电子内镜双气囊电子内镜 (Double Ballon Endoscope,DBE)20032003年全球同步上市；年全球同步上市；能直视观察全小肠，可从不同角度观察病变；能直视观察全小肠，可从不同角度观察病变；可经口、或经肛进镜（按病情选择）；可经口、或经肛进镜（按病情选择）；可以活检、标记、息肉切除、可以活检、标记、息肉切除、ERCPERCP等治疗。等治疗。临床意义：临床意义：结束了

28、小肠作为消化道盲区的时代结束了小肠作为消化道盲区的时代 小肠疾病的临床诊治进入了一个全新时期小肠疾病的临床诊治进入了一个全新时期 既可经口进镜，也可经肛门进镜，或分别从既可经口进镜，也可经肛门进镜，或分别从口腔及肛门进镜。口腔及肛门进镜。 同时还可以进行活检、黏膜染色、黏膜下同时还可以进行活检、黏膜染色、黏膜下注射、息肉切除等治疗。注射、息肉切除等治疗。双气囊内镜的操作双气囊内镜的操作关于关于DBEDBE对对OGIBOGIB的诊断价值的诊断价值研究研究1 1：DBEDBE对于对于OGIBOGIB的诊断阳性率为的诊断阳性率为68.0%68.0%。研究研究2 2：DBEDBE对于对于CECE阴性者

29、的诊断阳性率为阴性者的诊断阳性率为27.5%27.5%，而对于，而对于CECE阳阳 性者的诊断阳性率性者的诊断阳性率(75.0%) (75.0%) 。 结论：对结论：对OGIBOGIB患者，患者，DBEDBE是一种有效的诊断方式。是一种有效的诊断方式。Xin, L, et al. Indications, detectability, positive findings, total enteroscopy, and complications of diagnostic double-balloon endoscopy: a systematic review of data over th

30、e first decade of use. Gastrointest Endosc 2011; 74(3): 563-570.Teshima, et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An updated meta-analysis. 2011；J Gastroenterol Hepatol 26(5): 796-801.结果：结果：5757例临床怀疑例临床怀疑OGIBOGIB者，者，DBEDBE的病诊断阳性率为的病诊断阳性率为91.2%91.

31、2%。结论：结论：DBEDBE对临床怀疑对临床怀疑OGIBOGIB者有较高的诊断阳性率者有较高的诊断阳性率 安全有效安全有效南方医院的研究显示：南方医院的研究显示：Gastrointestinal Endoscopy 2007;66Sup(3):S19-21155155例临床可疑小肠疾病者，例临床可疑小肠疾病者，DBEDBE的诊断阳性率为的诊断阳性率为81.3%81.3%，诊断价值安全可靠，诊断价值安全可靠材料方法材料方法: :南方医院南方医院5151例年龄例年龄6565岁、怀疑小肠疾病者。岁、怀疑小肠疾病者。 平均年龄平均年龄69.6369.633.893.89岁岁, ,最大最大8484岁。

32、岁。 结结 果果: :DBEDBE在老年患者的诊断阳性率为在老年患者的诊断阳性率为68.6%68.6%； 确诊病因确诊病因: :主要为肿瘤性病变主要为肿瘤性病变(29.4%)(29.4%) 其次为功能性肠道疾病其次为功能性肠道疾病(25.5%)(25.5%) 憩室憩室(13.7 %)(13.7 %)结结 论论: :DBEDBE对可疑小肠疾病的老年患者是安全有效的检查手段，对可疑小肠疾病的老年患者是安全有效的检查手段， 仅年龄不是一种风险因素仅年龄不是一种风险因素, ,但检查前必须做好充分准备。但检查前必须做好充分准备。时间：时间：2003,1-2011,12（9年）年）例数：例数：783经活检

33、及手术证实的经活检及手术证实的GIMTs：77例例 年龄：年龄：47.7414.14 男男:女女 63.6%：36.4% DBE阳性率：阳性率：88.3% 敏感性：敏感性：DBE vs CE = 93.5% vs 61.3% 20072007年日、美开始应用，年日、美开始应用，20092009年进入中国年进入中国功能类似于功能类似于DBEDBE意义：意义：也是诊断小肠疾病的有效手段也是诊断小肠疾病的有效手段 补充丰富了同类相关设备补充丰富了同类相关设备 形成了一定的市场竞争形成了一定的市场竞争单气囊电子内镜单气囊电子内镜 (Single Ballon Endoscope,SBE)关于关于SBE

34、SBE对对OGIBOGIB的诊断价值的诊断价值国外的相关报道：国外的相关报道： SBESBE对可疑小肠疾病的诊断，国外报道总的阳性率达对可疑小肠疾病的诊断，国外报道总的阳性率达58%58%；其；其中对中对OGIBOGIB患者的诊断阳性率为患者的诊断阳性率为60%60%。 并发症少见报道。并发症少见报道。 结论：结论：SBESBE对可疑小肠疾病、或对可疑小肠疾病、或OGIBOGIB者是安全有效的者是安全有效的Upchurch, BR. et al. The clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastrointest Endosc 2010