多器官功能障碍综合征MODS

1、多器官功能障碍综合征MODS一、概述1973年年 Tilney: Sequential system failure 序贯系统衰竭1975年年 Baue: Multiple, progressive, or sequential system or organ failure多发进行性或序贯性系统或器官衰竭1976年年 Border: Multiple systen organ failure(MSOF) 多系统器官衰竭。1977年年 Eiseman: Multiple organ failure (MOF)多器官衰竭 Polk： Remote organ failure 远隔器官司衰竭198

2、5年年 Knaus: Acute organ system failure 急性器官系统功能衰竭1986年年 Cerra: Posttraumatic multisystem organ failure 创伤后多系统器官衰竭1992年年 ACCP/SCCM：Multiple organ dysfunction syndrome 多器官功能不全综合征1995年年 全国危重病急救医学会议 Multiple organ dysfunction syndrome 多器官功能障碍综合征MODSMODS的认识过程的认识过程 急性疾病过程中急性疾病过程中2 2个或个或2 2个以上器官或个以上器官或系统同时或

3、序贯发生功能障碍。系统同时或序贯发生功能障碍。MODS定义1、病因是急性，慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭不属MODS；2、同时或序贯性器官受累；而受损器官可在远隔原发伤部位；3、机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。 4、MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化，也缺乏特异性。5、MODS病情发展迅速，一般抗感染、抗休克及支持治疗难以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭则可以通过适当治疗而反复缓解。概念上强调 原发性：直接损伤，功能不全发生早，多见于创伤。继发性：非致伤因素直接损伤，是机体过激反应所致损伤，常为原始损伤引

4、起SIRS继而MODS。 MODSMODSMODS的分类的分类SIRS继发性MODS原发性MODS损伤损伤创伤、感染等二、病因与诱因l严重创伤、大手术、大面积深部烧伤严重创伤、大手术、大面积深部烧伤l各种感染所致脓毒血症各种感染所致脓毒血症：腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染。l休克，心跳呼吸骤停复苏后休克，心跳呼吸骤停复苏后：出血性体克、感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧，可发生MODS。l输血输液药物或机械通气输血输液药物或机械通气l“再灌注再灌注”损伤损伤l合并脏器坏死或感染的急腹症合并脏器坏死或感染的急腹症l某些疾病患者更易发生某些疾病患者更易发生：糖尿病

5、、免疫低吸、：糖尿病、免疫低吸、心肝肾的慢性疾病心肝肾的慢性疾病病因病因复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常高龄嗜酒大量反复输库血创伤严重度评分25分营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素恶性肿瘤抑制胃酸药物高乳酸血症三、发病机理 7070年代年代：损伤：损伤感染感染全身性感全身性感染染MOFMOF（多器官衰竭）（多器官衰竭） 9090年代年代：损伤：损伤机体应激反应机体应激反应SIRSSIRSMODSMODSMOFMOF 目前目前：损伤：损伤机体应激反应机体应激反应 SIRS/CARSSIRS/CARS失衡失衡MODSMODSMOFMOF对对M

6、ODSMODS发生机制认识的进展发生机制认识的进展v微循环障碍v“缺血再灌注”损伤v炎性反应v胃肠道损伤发病机制发病机制 SIASMODSMODSCARSCARS 致病微生物及其毒素除直接损伤细胞外，主要通过炎性介质如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素（IL1，4，6，8）、血小板活化因子（PAF）、血栓素A2和血管通透性因子等的作用，机体发生血管内皮细胞炎性反应，通透性增加，凝血与纤溶，心肌抑制，血管张力失控，导致全身内环境紊乱，称为全身炎症反应综合征，常是MODS的前期表现。SIRS 感染、创伤等引起SIRS同时，机体也产生内源性抗炎物质。这些物质的失控性释放引起机体免疫功能下降。1996年B

7、one针对机体这种免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出了代偿性抗炎症反应综合征的概念。CARS发生主要与抗炎性介质合成（IL-4、IL-10等）、抗炎性内分泌激素释放(糖皮质激素和儿茶酚胺等)及炎症细胞凋亡等因素有关。CARS抗炎抗炎MODS促炎促炎促炎促炎抗炎促促炎炎CARSMODSSIRSv过度的炎症反应与免疫功能低下共存过度的炎症反应与免疫功能低下共存; ;v高动力循环与内脏缺血共存高动力循环与内脏缺血共存; ;v持续高代谢与氧利用障碍共存持续高代谢与氧利用障碍共存; ;v一个脏器损害，促发其它器官功能损一个脏器损害，促发其它器官功能损害加重并互相影响。害加重并互相影响。 MODSMODS

8、发病过程特点发病过程特点五、临床表现l速发型：发病24小时后2个或多个器官 同时发生功能障碍l迟发型： 先发生一个重要器官或系统的功能障 碍，经过一稳定期，继而发生更多器 官系统功能衰竭 第第 1 阶段阶段第第 2 阶段阶段第第 3 阶段阶段第第 4 阶段阶段一般一般情况情况正常或轻度烦躁急性病容、烦躁一般情况差频死感循环循环系统系统容量需要增加高排容量依赖休克、心输出量下降、水肿心肌收缩力下降容量超负荷呼吸呼吸系统系统轻度呼碱呼吸急促、呼碱低氧血症ARDS严重低氧血症高碳酸血症、气压伤肾肾少尿利尿剂反应差肌酐清除率下降轻度氮质血症氮质血症有血透指征少尿血透时循环不稳定胃肠道胃肠道胃肠胀气不能

9、耐受食物肠梗阻应激性溃疡腹泻缺血性肠炎肝肝正常轻度胆汁淤积实验室黄疸临床黄疸肝性脑病中枢神中枢神经系统经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液血液系统系统正常或轻度异常血小板减少WBC或或凝血功能障碍不能纠正的凝血功能障碍代谢代谢高血糖增加胰岛素量高分解代谢代酸高血糖酸中毒 MODSMODS的临床分期和特点的临床分期和特点六、诊断标准 诱发因素+全身炎症反应失常（SIRS或CARS）+多脏器功能障碍，即1、存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏等促发MODS的病因；2、存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的临床表现；3、存在2个以上系统或器官功能障碍。 MODS的诊断标准的诊断标准l1.熟悉易诱发疾

10、病，高度警惕l2.及时详细检查l3.危重患者动态监测心脏、呼吸、肾功能l4.一脏器损伤则关注其他脏器l5.熟悉其诊断标准SIRSSIRS的临床诊断标准的临床诊断标准 指指 标标体温体温38或100次次/分分呼吸呼吸20次次/分或过度通气使分或过度通气使PaCO212x109/L,10%美国胸科医师学会，美国危重病医学会，1991MODS的诊断标准的诊断标准MODSMODS病情病情诊断标准、严重程度评分标准诊断标准、严重程度评分标准系统器官衰竭的发生率和次序系统器官衰竭的发生率和次序七、治疗病因治疗与支持治疗病因治疗与支持治疗支持治疗有两个直接目标支持治疗有两个直接目标1 1、纠正器官功能障碍已

11、造成的生理紊乱；纠正器官功能障碍已造成的生理紊乱；2 2、防止器官进一步损害（疾病发展本身的、防止器官进一步损害（疾病发展本身的 原因，诊疗中的医源性损伤）。原因，诊疗中的医源性损伤）。MODSMODS的治疗策略的治疗策略v积极治疗原发病积极治疗原发病v监测生命体征监测生命体征v控制感染控制感染v改善全身状况和免疫调节改善全身状况和免疫调节v保护肠粘膜的屏障作用保护肠粘膜的屏障作用v及早治疗首先发生功能障碍的器官及早治疗首先发生功能障碍的器官治疗基本原则治疗基本原则1病因治疗 MODS 是一个有发生、发展和结局的过程，当高危原发伤害发生时，尽管早期临床尚无任何器官功能不全的迹象发生，但其发生机

12、制和发展过程业已产生和存在并进行。因此最初针对原发病的治疗实质上也就是MODS 治疗的开始。必须牢固地树立防治观念。治疗2抗炎性介质的治疗（1）细胞因子和内毒素的单克隆和多克隆抗 体治疗（2）-干扰素（3）前列腺素抑制剂（4）已酮可可碱（5）反应性氧代谢产物清除剂（6）双氯酯酸盐 治疗 3机械通气治疗（1）PEEP1018cmH2O，使肺达到最大的顺应性；（2）潮气量68ml/kg；（3）使用通气方式为压力限制；（4）允许高碳酸血症存在；（5）反比通气。 治疗4中医中药治疗 在MODS的实验动物模型中应用中药制剂血必净(XBJ)和抗生素治疗取得了满意的疗效。大黄、丹参、生脉饮等对保护胃肠粘膜屏

13、障有一定疗效，显示中药在治疗MODS有良好的前景。 治疗5血液净化治疗 血液净化技术在MODS 的治疗中主要达到两个目的：一是利用血液净化方法去除循环中的细胞因子而达到减轻和治疗MODS 的目的。二是利用血液净化技术将由于MODS导致的肾功能衰竭不能从尿中排除的有毒物质排出体外。持续血液吸附技术、持续动-静脉滤过、连续静脉滤过等均能用于MODS的治疗。治疗6胃肠道管理与支持（1）血管活性药物改善全身血液循环的同时也改善胃肠道血液灌流。（2）氧自由基清除剂减轻胃肠道缺血再灌流损伤。（3）进行早期肠内营养，使用肠道营养激素、生长因子、补充谷氨酰胺、保护胃肠粘膜，促进胃肠粘膜细胞再生。（4）微生态制

14、剂恢复肠道微生态平衡。（5）中药大黄对MODS时胃肠功能衰竭治疗有明显的疗效。 7.钙拮抗剂：维拉帕米等。8.氧自由基清除剂：维生素C、E，超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、甘露醇等。9.小剂量肝素：剂量为10-15U/kg，皮下注射；小儿肾损时可使用超小剂量，3- 5U/kg，皮下注射，1-2次/d。10.NO吸入：有扩张肺血管、降低肺血管阻力，增加肺血流量，提高血氧水平和心肺功能。11.阻断体液介质的产生：糖皮质激素（大剂量、短疗程、在有效抗生素的前提下）；非激素类抗炎剂如阿斯匹林、消炎痛及布洛芬等可阻断MSOF的发生与发展预防预防 快速充分复苏，提高血压与心功能，改善微循环

15、，保证组织供血、供氧。 清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。 维持胃肠功能，保证充分供氧，H2阻滞剂尽量避免使用。 及时使用机械辅助通气，做好气道管理，避免“呼吸机相关性肺炎”发生。 重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。 严密监测，注意脏器间相关性，实施综合防治。 预后v0个脏器死亡率为3%3%v1个脏器死亡率为30%30%v2个脏器死亡率为50-60%50-60% v3个脏器死亡率为72-100%72-100%v4个脏器死亡率为85-100%85-100%v5个脏器死亡率为100%100%l定义定义： 由各种原因引起的肾功能损害，在短时

16、间由各种原因引起的肾功能损害，在短时间 （几小时至几日）内出现血中氮质代谢产（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产 物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身 并发症，是一种严重的临床综合病征。并发症，是一种严重的临床综合病征。l尿量尿量少尿少尿： 400ml/24h无尿无尿： 800ml/24h，而血中尿素氮肌酐进行，而血中尿素氮肌酐进行 升高升高l肾前性肾前性:肾血流的低灌注状态肾血流的低灌注状态大出血、休克、脱水等未纠正大出血、休克、脱水等未纠正l肾后性：肾后性：尿路梗阻尿路梗阻双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正腹腔高压综合症腹腔高压

17、综合症(ACS)l肾性：肾性：肾缺血和肾毒素所致肾实质病变肾缺血和肾毒素所致肾实质病变肾缺血（大出血、感染性休克、血清肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）过敏反应）肾毒素（氨基甙类抗生素、生物毒素、肾毒素（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素）化学物质、多粘菌素）n肾脏血流动力学改变肾脏血流动力学改变 缺血内毒素缺血内毒素 血管活性物质血管活性物质 肾灌注下降血管收缩肾灌注下降血管收缩 髓质髓质 缺血缺血 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降n肾小管功能障碍肾小管功能障碍n肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 脱落的粘膜细胞碎片等脱落的粘膜细胞碎片等 肾小管阻塞肾小管阻塞 肾小球囊内

18、压升高肾小球囊内压升高滤过下降滤过下降 肾小管壁缺损肾小管壁缺损 原尿入肾间质原尿入肾间质 肾间质水肿肾间质水肿 肾缺血肾缺血 滤过率更低滤过率更低n缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤n非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰机机 理理 感染和药物感染和药物q感染引起肾血流降低感染引起肾血流降低q药物：磺胺、利福平、多粘菌素药物：磺胺、利福平、多粘菌素非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰q肾小管和肾小球的变化不一致肾小管和肾小球的变化不一致q部分肾单位血流正常部分肾单位血流正常临床表现临床表现2.2.蛋白质代谢产物积聚蛋白质代谢产物积聚氮质血症氮质血症尿毒症尿毒症恶心、呕吐恶心、呕吐头痛、烦躁、倦怠无力、意识

19、模糊，甚至昏迷头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷3.3.全身并发症全身并发症 心衰、肺水肿、脑水肿心衰、肺水肿、脑水肿 出血倾向出血倾向仍有水、电解质平衡失调和氮质血症仍有水、电解质平衡失调和氮质血症易并发感染易并发感染l恢复期：数月恢复期：数月贫血贫血乏力乏力消瘦消瘦诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断尿液检查尿液检查留置导尿，记录每小时尿量留置导尿，记录每小时尿量尿比重：肾性为等渗尿尿比重：肾性为等渗尿 肾前性为高渗尿肾前性为高渗尿尿镜检尿镜检宽大棕色管型（肾衰竭管型）宽大棕色管型（肾衰竭管型）大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死）大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死）嗜酸性细胞增加

20、（间质性肾炎）嗜酸性细胞增加（间质性肾炎）红细胞管型及蛋白（肾小球肾炎）红细胞管型及蛋白（肾小球肾炎）白细胞管型（急性肾盂肾炎）白细胞管型（急性肾盂肾炎）无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）与肾后性鉴别与肾后性鉴别超（肾增大、输尿管）超（肾增大、输尿管）腹部平片（钙化、结石或腹部平片（钙化、结石或梗阻病变）梗阻病变）治治 疗疗抗感染：注意药物对肾脏的损伤抗感染：注意药物对肾脏的损伤血液净化血液净化血液透析：人工肾。小分子物质清除高、血血液透析：人工肾。小分子物质清除高、血 液动力学不稳定。液动力学不稳定。腹膜透析：小分子物质。感染、速率慢腹膜透析：小分子物质

21、。感染、速率慢血液滤过：中小分子、血液动力学稳定血液滤过：中小分子、血液动力学稳定 预预 防防发病基础发病基础损伤损伤肺内损伤：烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧肺内损伤：烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧肺外损伤：骨折、创伤、烧伤肺外损伤：骨折、创伤、烧伤手术：体外循环、大手术、手术：体外循环、大手术、感染：脓毒血症感染：脓毒血症休克和休克和DICDIC其他其他: : 大量输血、大量输血、发病机制发病机制进展期进展期肺间质炎症加重，可合并感染肺间质炎症加重，可合并感染末期末期肺实质纤维化肺实质纤维化微血管闭塞微血管闭塞心肌负荷增加、缺氧心肌负荷增加、缺氧临床表现临床表现I期：期： 原发症状 过度通气呼吸

22、 频率快 二氧化碳分压低 胸片正常II期期: 发病后2448小时 呼吸急促，浅而快发绀加重，肺小罗音， X线两肺纹理增多，轻度肺间质水肿 吸氧氧分压有改善III期：期： 进行性呼吸困难，发绀明显 两肺散在干湿罗音 X线两肺小斑点片状浸润 动脉血气中度以上低氧血症期：期： 呼吸极度困难，缺氧而出现大脑症状 肺部罗音明显增多 X线两肺大片状阴影 血气分析重度低氧血症和高碳酸血症，呼碱合并代酸 诊断标准诊断标准治治 疗疗l定义：定义： 继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病 理改变，以胃肠道粘膜损害以及运动和屏障功能障碍为主要特点理改变，以胃肠道粘膜损害以及运动和屏障功能障碍为主要特点