Why-tree的使用

1、1WHY-TREEWHY-TREE的使用的使用二一四年七月二一四年七月21.1. 初步响应及报告初步响应及报告2.2. 成立调查小组成立调查小组3.3. 确确认认事事证（收集证据）证（收集证据）4.4. 确定关键因素（确定关键因素（Why TreeWhy Tree）5.5. 确定要加强的管理系统确定要加强的管理系统6.6. 建议改善及预防方案建议改善及预防方案7.7. 事件报告的沟通分享事件报告的沟通分享8.8. 跟踪跟踪3 事件的主角(受伤员工,目击者, 直属主管) 技术人员 工程师 专家 操作/维护人员 工会代表 安全人员 。灵活的小组灵活的小组4证据的种类型式包括：具体的证据易消失的 (

2、声音,温度,压力,味道,烟雾,天候)不易消失的(化学品,工具,设备,机械.)人员的证据(员工,主管,同事,其它目击者)管理, 操作系统的证据(训练,规则,程序,记录)5天候天候设备设备判断判断速度速度劳保用品劳保用品训练训练照明照明分心分心, ,干扰干扰事实事实会消失的证据会消失的证据不会消失的证据不会消失的证据保存保存访谈访谈6 设备、工艺、工具、人员防护装备, .许多根本原因是来自于我们的管理系统，许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且不易被发现而且不易被发现。7WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析树是一种有系统的, 按部就班的，利用信息证据，将事件由因果关系找出根

3、本原因8 Why-tree分析法是一种演绎推理法。该方法把系统可能发生的某种事故与导致事故的各种原因之间的逻辑关系用树形图表示，通过定性分析，找出导致事故的基本事件，为确定安全对策提供可靠依据。9 之所以叫做“WHY”-tree，因为我们不断的问为什么，以找到导致事故发生的基本事件（关键因素）。 所以也叫“为什么树”和“原因树”。10 获取已知的事实获取已知的事实, ,开始勾划开始勾划 Why TreeWhy Tree 重复问为甚么重复问为甚么 假设、求证，获取新的事实假设、求证，获取新的事实 扩展扩展 Why TreeWhy Tree 完成完成 Why TreeWhy Tree 检查检查 W

4、hy Tree Why Tree 的逻辑性的逻辑性11故障故障，观察到的现象和中间原因，观察到的现象和中间原因。( (顶顶上事件、中间原因）上事件、中间原因）根本原因，根本原因，物、人和系统的原因。物、人和系统的原因。假设假设，没有得到解释和核实的原因，核实没有得到解释和核实的原因，核实或解释后改成实线长方形或解释后改成实线长方形。确认不真实的确认不真实的假设假设，改成实线长方形改成实线长方形后用交叉线标识后用交叉线标识。WHY TREE 使用的符号省略事件，省略事件，没有必要分析或原因不明的没有必要分析或原因不明的事件事件与门与门或门或门12WHY-TREE准备一项准备一项非常规非常规作业作

5、业收集证据收集证据整理整理事件事件树树确定措施确定措施成功啦成功啦描述定描述定义故障义故障筛选筛选假设假设核实核实四、实施步骤四、实施步骤确定根本确定根本原因原因131、收集证据观察现象提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品观察现象是故障发生时人的感官所收集的现象和调查的资料和事实。如： 故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是什么？故障发生时你所看到的，听到的，感觉到和闻到的是什么？ 调查发现的失效的部件。调查发现的失效的部件。 观察数据应事无巨细，但要和事件有合理联系。观察数据应事无巨细，但要和事件有合理联系。whytree实施步骤142、描述、定义故障安全、健康和环境的事故的

6、调查由事故本身触发。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件）故障可以定义为（例）： 某设备损坏造成紧急停车某设备损坏造成紧急停车 承包人工人从高处跌落受伤承包人工人从高处跌落受伤 某成品仓库着火某成品仓库着火 某化学品泄漏某化学品泄漏 FAILUREwhytree实施步骤153、筛选 按照现象发生频率或对事件发生的可能性,筛选出优先分析的现象和信息。 从最优先的现象开始 WHY TREE。 可采用 15 评分的衡量方法 5 =高频率或可能性 3 =中等频率或可能性 1 =低频率或或可能性 0 =极低频率或可能性 如果WHY TREE 小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投票表决的方法。whytr

7、ee实施步骤164、假设通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。假设是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原因或根本原因。针对每个”观察现象“和“中间原因”使用 “脑力风暴”。 在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组假设在进行逻辑推理时一步步来；当从中间原因向下一组假设移动时避免一次跳得太远。移动时避免一次跳得太远。假设应该是广泛意义上的，确保不会有因素被忽略。应该考虑所有可能的原因。whytree实施步骤175、核实 每一项假设都应核实。在没有核实前，应用虚线框起。 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分

8、选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。 核实的方法测试- 油样分析，发动机动力测试测量- 振动，超音波，红外线观察 - 摄像，照相实验、试验 - 统计分析 (Six Sigma Methodologies)whytree实施步骤18假设核实查表 使用下面的检查表并保留作为调查记录用序号假设核实的方法责任人时间结论196、确定根本原因 故障的根本原因有物 理的、人的和系统的 原因。在找到系统的 原因才住手。 必须理解现象和故障 的因果关系。系统的根本原因系统的根本原因人的原因人的原因物理的原因物理的原因中间原因中间原因中间原因中间原因whytree实施步骤207、整理WHY TR

9、EE 完成 WHY TREE 的分析后，要重新检查一遍，确认没有遗漏的现象和中间原因未分析。 对 WHY TREE 进行整理： 去掉重复的枝 必要时要移动一整个分枝whytree实施步骤21Why Tree Why Tree 分析分析树树 逻辑图逻辑图故障事件故障事件观察现象 #1系统的根本原因系统的根本原因人的原因人的原因直接的原因直接的原因观察现象 #2观察现象 #3观察现象 #4中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因中间原因假设核实过的假设22231. 应急处理及报告2. 成立调查小组3. 确认事证（收集证据）4. 确定关键因素（Why Tree）24摔断腿摔断腿地上有

10、油地上有油踩在油渍上踩在油渍上不会不会上上螺栓不对螺栓不对没检查没检查新员工新员工没培训没培训没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行振动振动超压超压腐蚀腐蚀没没上上紧紧垫片问题垫片问题工具不当工具不当没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行法兰漏油有人泼洒25踩在油渍上没看到没看到没有警示没有警示故意的故意的没警示没警示边走边聊天边走边聊天没有规定没有规定有规定没执行有规定没执行26 假定： 这件事看起来好像是这样、它应该就是这样。 猜想： 我虽不能证明它，但我感觉它就是这样。 推断: 我们过去有类似的情形，它应该是这样。不要用主观的经验直接下定论，不要用主观的经验直接下定论，因为经验会误导你因为经验会误导你27p确保所作建议受到迅速的重视确保所作建议受到迅速的重视p在决定不执行建议措施时，必须获得管理层在决定不执行建议措施时，必须获得管理层的书面核准的书面核准p在第一年之后定期追踪建议，以确定：在第一年之后定期追踪建议，以确定：建议的实施建议的实施 良好的习惯已经养成良好的习