冠心病诊断和冠状动脉影像学检查

1、冠心病诊断和冠状动脉影像学检查l病史、症状特点l心电图l运动心电图部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455有助于鉴别胸痛原因的几个问题有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题问题回答回答典型典型心绞痛心绞痛不典型不典型心绞痛心绞痛爬山或运动时，爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，次胸痛中，有几次是在休息时出现？有几次是

2、在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者不建议常规筛选不建议常规筛选运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动后运动前运动前 左冠正常左冠正常 右冠严重狭窄右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？l间接影像检查间接影像检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 冠状动脉冠状动脉CT扫描扫描 冠脉内超声检查（冠脉内超声检查（IVUS） 冠状动脉光学相干断层显像（冠状动脉光学相干断层显像（OCT）l直接影像检查直接影像检查 冠状动脉内

3、血管镜冠状动脉内血管镜l明确诊断l指导治疗l寻找病因及重大手术前排除冠心病寻找病因及重大手术前排除冠心病l急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影l非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂l半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂注射造影剂l选择性冠脉造影：分选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影冠状动脉并注射造影剂行血管造影。剂行血管造影。l股动脉穿刺股动脉穿刺l桡动脉穿刺桡动脉穿刺/切开切开l肘动脉穿刺肘动脉穿刺/切开切开股动脉解剖和穿刺股动脉解剖和穿刺l狭窄程度的判定：狭窄

4、程度的判定： 问题的由来：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳造影狭窄不重而有典型劳 力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致致 原因：原因：主观性、正常参考血管段的确定主观性、正常参考血管段的确定l钙化、撕裂、血栓的判定钙化、撕裂、血栓的判定l介入治疗效果的判定介入治疗效果的判定l冠脉造影前的筛查手段冠脉造影前的筛查手段l冠状动脉旁路移植术后随访移植血冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况管情况l很高的阴性预测价值：97%；阳性预测值83%。l检出冠状动脉钙化敏感；l受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜增殖情况有一定困难l导管：导管：2.9F、3.2F，20M

5、HZ、30MHZ monorail或或over-the-wire系统，有系统，有/无鞘无鞘l检查方法检查方法l安全性：冠脉痉挛、安全性：冠脉痉挛、 一过性缺血一过性缺血l发现冠脉造影未能显示的斑块发现冠脉造影未能显示的斑块l精确判断血管直径、病变范围精确判断血管直径、病变范围l判断病变特征指导器械选择判断病变特征指导器械选择l评估临界病变的严重程度评估临界病变的严重程度l了解治疗后管腔增大的机制了解治疗后管腔增大的机制l指导支架置入和斑块消融指导支架置入和斑块消融l发现并发症发现并发症l发现支架内再狭窄发现支架内再狭窄l精确的定量分析精确的定量分析 管腔直径、参考血管段直径、截面积管腔直径、参

6、考血管段直径、截面积l判断斑块特征判断斑块特征 偏心、同心偏心、同心 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、块、 钙化深度钙化深度 撕裂的长度、管腔受压程度撕裂的长度、管腔受压程度穿透深度可达穿透深度可达5mm，视野半径几十毫米，视野半径几十毫米l图象伪差图象伪差l对血栓的判断不可靠对血栓的判断不可靠l相似的超声图象不等相似的超声图象不等于相同的组织学改变于相同的组织学改变l分辨率低：分辨率低：100-150uml费用问题费用问题l原理：利用近红外线作为光源，以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构；l分辨率：10-20um；穿透力：2-3mm，视野半径3-4mm。l分辨率：OCT高于IVUS10倍，能更清楚地显示斑块成分、支架膨胀和贴壁情况；l穿透力：OCT