慢性肾脏病诊治进展及诊治策略

1、慢性肾脏病诊治进展及诊治策略l慢性肾病慢性肾病(Chronic Kidney Disease CKD)的定的定义义lCKD的分期的分期lCKD的特点的特点lCKD进展的机制进展的机制lCKD的治疗策略的治疗策略慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)CKD)定义定义0501001502002501990年2000年2010年万人全球透析患者增长迅速全球透析患者增长迅速 ( (每年每年3 3月第月第2 2个周四个周四) ) 大陆大陆( (部分地区部分地区) )CKD的发病率的发病率10% CKD患者患者50%没及时诊治，约没及时诊治，约80%死亡死亡 ESRD替代替代治疗治疗( (透析透析) )费用费用1

2、0万元万元/年年 京、沪两地每年新接受透析患者京、沪两地每年新接受透析患者4000名名Are Your Kidneys OK ? 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 ESRD0.85) (f72ScrBWAge)(140GFR慢性肾病常见原因 遗传性遗传性 糖尿病糖尿病高尿酸、低钾高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎间质小管病间质小管病高血压高血压感染感染中毒中毒高血脂动脉硬化高血脂动脉硬化慢性肾病慢性肾病肿瘤肿瘤免疫相关（免疫相关（SLE) 梗阻性梗阻性 淀粉样变淀粉样变（1）高血压（2）蛋白尿（3）肾脏局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋

3、白饮食（6）高钠饮食（7）高脂血症（8）吸烟（9） 高同型半胱氨酸血症（10）高胰岛素血症（11）高磷血症（12）严重贫血（13）醛固酮增多（14）高凝状态（15）低钾（16）男性促进促进 CKD 进展的危险因素进展的危险因素高血压高血压严重程度严重程度慢性肾脏疾病(CKD)进展历程 150120906030150GFR2微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿第第1阶段阶段高灌注高灌注第第2阶段阶段肾功能轻度肾功能轻度 第第5阶段阶段ESRDESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植第第3阶段阶段肾功能中度肾功能中度 第第4阶段阶段肾功能重度肾功能重度 Segura J,et al.

4、Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49CVD事件事件大量蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿血肌酐升高血肌酐升高终末期肾病终末期肾病心血管事件心血管事件死亡死亡CKDESRD CVDCKD人群同时面临人群同时面临ESRD和和CVD的双重威胁的双重威胁CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之前可能已死于之前可能已死于CVD并发症并发症CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之后也可能死于之后也可能死于CVD并发症并发症CKDESRD CVDCKD人群同时面临人群同时面临ESRD和和CVD的双重威胁的双重威胁CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之前可能已死于之

5、前可能已死于CVD并发症并发症CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之后也可能死于之后也可能死于CVD并发症并发症透析主要死因透析主要死因免疫复合物沉积免疫复合物沉积高血压高血压高血糖高血糖蛋白尿蛋白尿肾血流动力学异常肾血流动力学异常脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱细胞因子细胞因子/生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化低蛋白血症低蛋白血症高凝状态高凝状态肾血管硬化肾血管硬化小管间质硬化小管间质硬化疤痕肾肾缺血肾缺血高血压高血压肾脏疾病肾脏疾病PGC蛋白尿蛋白尿细胞因子细胞因子/ /生长因子生长因子肾小血管硬化肾小血管硬化肾脏缺血肾脏缺血小管间质损害小管间质损害肾脏硬化肾脏硬化/ /GFR水钠潴留水钠潴

6、留高血压高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响蛋白尿对肾脏病进展的影响肾小球毛细血管高压肾小球毛细血管高压肾小球对大分子物质通透性肾小球对大分子物质通透性大量蛋白质被肾小管重吸收大量蛋白质被肾小管重吸收刺激炎症和血管活性基因刺激炎症和血管活性基因( (RAS) )成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖间质炎症反应间质炎症反应合成细胞外基质合成细胞外基质( (ECM) )肾疤痕化肾疤痕化( (硬化硬化) )uMAU（microalbunminuria）微量白蛋白尿 尿中白蛋白含量超出正常，不能用常规方法检测出来( (白蛋白白蛋白/ /肌酐肌酐 30-300 mg/g Cr) )uMAU是反应心脏和肾脏小血管病变

7、的标志uMAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的标志 40% 2型糖尿病MAU患者5-10年内发展到临床蛋白尿 MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）延缓延缓CKD的策略的策略 低蛋白饮食低蛋白饮食 治疗原发病治疗原发病 降低蛋白尿降低蛋白尿 严格控制血压严格控制血压 纠正钙磷代谢纠正钙磷代谢 纠正贫血纠正贫血 延缓延缓CKDCKD的策略的策略低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食对慢性肾脏病意义低蛋白饮食对慢性肾脏病意义 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂

8、代谢增加脂酶活性，改善脂代谢 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进亢进 减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKDCKD进展进展l摄入足够的热量摄入足够的热量 (30kcal/kg/d ) l优质蛋白饮食优质蛋白饮食 lGFR (ml/min) 蛋白质蛋白质 (g/d) 2050 5 20 l必需氨基酸的补充（复方必需氨基酸的补充（复方酮酸酮酸） 治疗原发病治疗原发病l排除肾脏损害的继发因素排除肾脏损害的继发因素l原发性肾病？原发性肾病？明确肾脏病理类型明确肾脏病理类型l肾穿刺活检的意义肾穿刺活检的意义慢性肾病常见原因 遗传性遗传性 糖尿

9、病糖尿病高尿酸、低钾高尿酸、低钾原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎间质小管病间质小管病高血压高血压感染感染中毒中毒高血脂动脉硬化高血脂动脉硬化慢性肾病慢性肾病肿瘤肿瘤免疫相关（免疫相关（SLE) 梗阻性梗阻性 淀粉样变淀粉样变糖尿病糖尿病-严格控制血糖、高血脂、高血压严格控制血糖、高血脂、高血压高血压高血压-严格控制血压严格控制血压免疫因素免疫因素-免疫抑制剂的规范用药（免疫抑制剂的规范用药（SLESLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等）原发性肾病原发性肾病-根据病理类型制定治疗方案根据病理类型制定治疗方案感染因素感染因素-控制感染（肾盂肾炎、肾结核、控制

10、感染（肾盂肾炎、肾结核、乙肝相关性肾炎等）乙肝相关性肾炎等）梗阻因素梗阻因素-解除梗阻解除梗阻控制蛋白尿控制蛋白尿*蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素*在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发症的重要预示因素血管并发症的重要预示因素1652544.51245.5 - 2544.5558 - 1245.5基线蛋白尿水平基线蛋白尿水平 (mg/d)基线收缩压水平基线收缩压水平 (mm Hg)ESRD HR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿

11、是蛋白尿是ESRDESRD的最强预测因子的最强预测因子蛋白尿达标是重中之重蛋白尿达标是重中之重RENAAL研究研究: 基线收缩压或蛋白尿对基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响的影响Shahinfar S,et al. Kidney Int. 2005; 93Suppl: S48-51RENAAL研究研究:基线蛋白尿与基线蛋白尿与ESRD危险的关系危险的关系Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320月1008060402000122436481.5 g/g1.51g/天天 125/75 921g/天天 130/80 2.26 mmol/L，可使用

12、氢氧化铝4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数lCKD 5期由碳酸钙提供的钙总量不应超过1.5 g/d 碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2次测定PTH 浓度150pg/mL 的透析患者 有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂 l目标值 CKD 3、4期应维持在正常范围（） 5期应接近低限（） 血清钙磷乘积：55 mg2/dl2l治疗指征：血钙2.54 mmol/L，应调整治疗措施减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂 若患者使用活性维生素D，应减量或停用若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析34周 CKD 3、4期：血清25(OH)D300 pg/mll

13、血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半l血钙2.37 mmol/L，停药直至血钙恢复至1.49 mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷1.49 mmol/L，之后恢复先前的活性Vit D剂量治疗 CKD 5期患者活性期患者活性VitD治疗的起始剂量治疗的起始剂量 纠正贫血纠正贫血l为正常红细胞正常色素型贫血为正常红细胞正常色素型贫血lCRFCRF患者贫血不可避免患者贫血不可避免lCCr20-30ml/minCCr20-30ml/min时，无论何种肾脏疾病均发时，无论何种肾脏疾病均发生贫血生贫血l在安全范围内在安全范围内HgbHgb尽可能高尽可

14、能高l个体化个体化l不仅要改善临床症状，更重要的是预防不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件心血管事件l早期治疗早期治疗大多数学者推荐大多数学者推荐HctHct：33-36%33-36%HgbHgb：11-12g/dl11-12g/dl早期使用效果更好早期使用效果更好存在贫血症状，血红蛋白存在贫血症状，血红蛋白3mg/dl时即应使用时即应使用Drueke等等Hct800 ug/L , TSAT50%SF800 ug/L , TSAT50%不应补铁不应补铁l首先明确缺铁原因和程度l去除缺铁病因l胃肠功能好、铁利用度高者，首选口服补铁l胃肠道差、反应重者或严重缺铁者，可选静脉补铁lDOQI 推荐静脉补铁至少每至少每3月复查铁代谢月复查铁代谢SF100ug/L TSAT800ug/LTSAT50%SF 100-800ug/LTSAT 20-50%停用停用减量减量v剂量：剂量：v用药间隔：用药间隔：2-32-3次次/ /周周v始用始用EPOEPO后后2-42-4周，周， 若若HctHct上升上升28%8