淋巴瘤与发热

1、淋巴瘤与发热淋巴瘤与发热武汉协和医院血液病学研究所武汉协和医院血液病学研究所邹邹 萍萍主要内容主要内容 淋巴瘤的概况淋巴瘤的概况 淋巴瘤与发热淋巴瘤与发热 淋巴瘤与噬血细胞综合征淋巴瘤与噬血细胞综合征淋巴瘤的概况淋巴瘤的概况l恶性淋巴瘤是淋巴结及（或）淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤l西方国家淋巴瘤的发病率居癌肿第6 6位l我国淋巴瘤的发病率居癌肿第9 9位（男性），第1111位（女性）l发病高峰：31-4031-40岁lNHLNHL发病率以每年3%-4%3%-4%的速度增长l预后显著差异（惰性、侵袭性、高侵袭性，预后显著差异（惰性、侵袭性、高侵袭性，5 5年生存率年生存率70%70%、50%50%

2、、30%30%）l疗效明显改善（可疗效明显改善（可“治愈治愈”）概概 述述非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）发病率逐年增加发病率逐年增加/statfacts/html/nhl.html分期分期成熟成熟B细细胞、胞、T细细胞及胞及NK细细胞胞肿肿瘤的瘤的WHO分分类类（ （2008） ）成熟成熟B细细胞胞肿肿瘤瘤l慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤lB-细胞前淋巴细胞白血病l脾边缘区淋巴瘤l毛细胞白血病l脾淋巴瘤/白血病，不能分类*脾弥漫红髓小B细胞淋巴瘤*毛细胞白血病-变异型*淋巴母细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症（Waldenstrms巨球蛋

3、白血症）重链病重链症重链症Mu重链症l浆细胞骨髓瘤l孤立性骨浆细胞瘤l骨外浆细胞瘤l结外粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤l结内边缘区B细胞淋巴瘤*儿童结内边缘带B细胞淋巴瘤*l滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤*l原发皮肤滤泡中心淋巴瘤l套细胞淋巴瘤l弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特殊类型T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤原发中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤老年人EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤*原发性皮肤DLBCL，腿型l慢性炎症相关性DLBCLl淋巴瘤样肉芽肿l原发性纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤l血管内大B细胞淋巴瘤lALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤l浆母细胞性淋巴瘤l起源于HHV8阳性的多中心Castl

4、eman病的大B细胞淋巴瘤l原发性渗漏性淋巴瘤l伯基特淋巴瘤l介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类 的B细胞淋巴瘤l介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能 分类的B细胞淋巴瘤*斜体字的组织学类型是暂定类型，WHO工作组认为目前 尚无足够证据表明其为独立疾病。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤分期分期成熟成熟T细细胞及胞及NK细细胞胞肿肿瘤的瘤的WHO分分类类（ （2008） ）成熟成熟T细细胞胞肿肿瘤及瘤及NK细细胞胞肿肿瘤瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤lT-细胞前淋巴细胞 白血病lT大颗粒淋巴细胞白血病慢性NK细胞淋巴增殖性疾病*l侵袭性NK细胞白血病l儿童系统性EBV阳性T

5、细胞增殖性疾病（与慢性活 动性EBV感染相关）l种痘水疱样淋巴瘤l成人T细胞白血病/淋巴瘤l结外NK/T细胞淋巴瘤l肝脾T细胞淋巴瘤l皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤l蕈样霉菌病lSzary综合征l原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病淋巴瘤样丘疹病原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤l原发性皮肤-T细胞淋巴瘤l原发性皮肤侵袭性表皮CD8阳性细胞毒性T淋巴瘤*l外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型l血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤l间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性l间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性*l结节性淋巴细胞为主淋巴瘤l经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型 淋巴丰富型 混合细胞型 淋巴细胞消减型移植后淋巴移植后淋巴组织组织 增

6、生性疾病（增生性疾病（PTLD） ）l早期病损浆细胞增生单核细胞增多症样PTLDl多发性PTLDl单形性PTLD（B-、T/NK细胞型）#l经典霍奇金淋巴瘤型PTLD引自：Swerdlow SH,Campo E,Harris NL,et al.Word Health Organization Classification of Tumours of the Haematopoletic and Lymphoid Tissues. IARC Press:Lyon 2008.*斜体字的组织学类型是暂定类型，WHO工作组认为目前尚无足够证据表明其为独立疾病。#这些病损根据相应白血病或淋巴瘤来进行分类

7、 。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤伴发热淋巴瘤伴发热 肿瘤性发热占肿瘤性发热占FUO的的20% 淋巴瘤以发热为首发表现占淋巴瘤以发热为首发表现占14%-20% Hodgkin Lymphoma (HL) Hodgkin Lymphoma (HL) Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) Non-Hodgkin Lymphoma (NHL)HL： 周期热（周期热（Pel-Ebstein热）占热）占15%的患者的患者 伴有周期热的伴有周期热的HL病程可长达病程可长达3-4年年 病程早期发热占病程早期发热占30%-50%NHL： 高恶性度淋巴瘤发热比例高高恶性度淋巴瘤发热比例高 N

8、K/T、弥漫大、弥漫大B、淋巴母细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤l结外淋巴瘤伴发热最易误诊结外淋巴瘤伴发热最易误诊l以发热为主要或唯一表现，以发热为主要或唯一表现，40%病变隐匿病变隐匿l病变广泛者常伴有发热病变广泛者常伴有发热l病变进展，扩散者易伴有发热病变进展，扩散者易伴有发热病因：病因：l感染性感染性l非感染性非感染性感染性发热原因 免疫功能低下伴发热免疫功能低下伴发热 中性粒细胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失中性粒细胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失调、调、生理屏障受损生理屏障受损感染性发热的诊断 中性粒细胞减少中性粒细胞减少/缺乏缺乏 体温体温38.5连续三天，不能以常见非感染连续三天，不能以常见

9、非感染性发热解释者性发热解释者 有感染的系统表现或影像学特征有感染的系统表现或影像学特征 符合符合3条中之条中之2条即可诊断感染性发热条即可诊断感染性发热非感染性发热非感染性发热发热的机制发热的机制 肿瘤组织核蛋白亢进肿瘤组织核蛋白亢进 肿瘤细胞坏死肿瘤细胞坏死 人体白细胞对组织坏死的反应人体白细胞对组织坏死的反应 肿瘤组织释放内源性致热原肿瘤组织释放内源性致热原病例病例 1 1l男，男，5252岁岁l间断高热一月余，抗生素治疗无效间断高热一月余，抗生素治疗无效l多项检查正常，多项检查正常，ENA(-),ENA(-),甲免全套（甲免全套（- -），结核），结核试验（试验（- -）l骨髓细胞学可

10、见异常细胞骨髓细胞学可见异常细胞lPET-CTPET-CT：脾脏稍大，代谢增高：脾脏稍大，代谢增高l脾脏切除，病检：弥漫大脾脏切除，病检：弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 病例病例 2 2 5959岁男性患者岁男性患者 因因“畏寒发热一月畏寒发热一月”入院入院 患者于患者于1 1月前开始无明显诱因出现畏寒发热，体温达月前开始无明显诱因出现畏寒发热，体温达39.039.0以上，可自行出汗退热，每日发作以上，可自行出汗退热，每日发作1-21-2次，伴咳嗽、次，伴咳嗽、咳少许白色泡沫痰，无皮疹及关节疼痛。曾在市某医院给咳少许白色泡沫痰，无皮疹及关节疼痛。曾在市某医院给予予“头孢菌素类头孢菌素类”抗生

11、素静滴抗生素静滴7 7天，后改用天，后改用“喹诺酮类喹诺酮类”抗菌药静滴抗菌药静滴2 2天，症状无明显改善天，症状无明显改善入院检查入院检查 血常规：血常规：WBC 6.54G/L，Hb 116g/L，N 63.6%, L 21.9% 肝肾电正常，肝肾电正常，总蛋白总蛋白52g/L，白蛋白白蛋白29g/L，LDH 626U/L 尿常规：尿常规：蛋白蛋白2+，潜血潜血2+ 血沉血沉59mm/h， hsCRP 63.7mg/l，降钙素原，降钙素原23.96ng/ml ENA全套（全套（-），），ANCA全套（全套（-），病毒全套（），病毒全套（-） 结核相关抗体（结核相关抗体（-） 脾大，代谢弥散

12、增高，脾大，代谢弥散增高，建议结合专科检查进一步除外淋巴建议结合专科检查进一步除外淋巴瘤等血液系统疾病瘤等血液系统疾病 双侧颈部小淋巴结部分代谢轻度增高，右颈部双侧颈部小淋巴结部分代谢轻度增高，右颈部区稍著，区稍著，多考虑炎性变多考虑炎性变 纵隔及双肺门淋巴结，部分代谢轻度增高，多为非特异性纵隔及双肺门淋巴结，部分代谢轻度增高，多为非特异性改变改变 全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变浸润及转移征象全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变浸润及转移征象PET-CTCD5阳性的弥漫大阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤，累及脾门淋巴结（细胞淋巴瘤，累及脾门淋巴结（3/3枚）枚）免疫组化染色示肿瘤细胞：免疫组化染

13、色示肿瘤细胞： CD20(+)CD5(+)MUM(+)PAX5(+)BCL2(+)Ki67(LI:90%) CD3(-)CD21(-)CD30(-)CD10(-)BCL6(-)CyclinD1(-)原位杂交检测原位杂交检测EBV：EBER（-）脾脏病检脾脏病检该病例诊断：该病例诊断：l高恶性度淋巴瘤结外浸润高恶性度淋巴瘤结外浸润l确诊后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸润确诊后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸润l提示疾病进展提示疾病进展淋巴瘤并发热特征淋巴瘤并发热特征 无规律可循，可伴有盗汗，体重下降，全身中毒无规律可循，可伴有盗汗，体重下降，全身中毒症状不明显症状不明显 抗感染治疗无效抗感染治疗无效 皮质激素，非甾体

14、类药物可退热皮质激素，非甾体类药物可退热 可伴有可伴有/多系统受损征象多系统受损征象 易并发噬血细胞综合征易并发噬血细胞综合征淋巴瘤与噬血细胞综合征淋巴瘤与噬血细胞综合征男，6868岁，公职人员持续高热三周入院入院时，发热、脾大、黄疸、DICDIC、（纤原降低）、铁蛋白20000ng/ml20000ng/ml，高甘油三酯血症入院诊断：FUO FUO 噬血细胞综合征 确诊：骨髓活检 T T细胞淋巴瘤 获得性噬血细胞综合征病例病例 1病例病例 2 2l男、6767岁l高热二月余入院l间断高热二月余，体温39.7 -37 39.7 -37 ，抗生素治 疗无效lPET-CTPET-CT阴性（肝脾淋巴结

15、肿大，代谢不高）l骨髓细胞学：发现异常细胞克隆群，占34%34%免疫标记为NKNK细胞来源l入院诊断：FUO FUO 获得性噬血细胞综合征l确诊：NKNK细胞白血病 获得性噬血细胞综合征淋巴瘤与噬血细胞综合征淋巴瘤与噬血细胞综合征由于骨髓或淋巴组织中巨噬细胞受肿瘤刺激后，吞由于骨髓或淋巴组织中巨噬细胞受肿瘤刺激后，吞噬各种血细胞的一组临床症候群噬各种血细胞的一组临床症候群临床特征：发热，肝脾或淋巴结肿大，全血细胞减临床特征：发热，肝脾或淋巴结肿大，全血细胞减少，少，3/43/4骨髓噬血细胞增多（骨髓噬血细胞增多（2%2%），肝功能异常，），肝功能异常，病死率达病死率达80%80%病毒感染病毒感

16、染11例例32.4%细菌感染细菌感染3例例8.8%NHL9例例26.5%免疫系统疾病免疫系统疾病5例例14.7%病因未明病因未明6例例17.6%病毒感染病毒感染12例例细菌感染细菌感染5例例真菌感染真菌感染2例例TB感染感染1例例衣原体感染衣原体感染1例例21例例 48.8 %MDS 2例例NHL 12例例SLE 1例例Stills 2例例原因不明原因不明 5例例14例例 32.6% 3例例 7% 5例例 11.6%n=43武汉协和医院血液重症监护室武汉协和医院血液重症监护室 2013年：年：n = 8 符合诊断标准符合诊断标准 感染性：感染性：2 （病毒）（病毒） 淋巴瘤：淋巴瘤：4 （NK-NHL2例、例、T-NHL2例）例） 原因不明：原因不明：2符合诊断标准符合诊断标准 邱春红等，临床和实验医学杂志，邱春红等，临床和实验医学杂志，2010获得性获得性NLH缺乏特异性的临床表现和实验室检查，使缺乏特异性