小儿循环系统疾病护理

1、小儿循环系统疾病护理熟悉小儿循环系统的特点熟悉先天性心脏病的分类掌握常见先天性心脏病的临床特征、护理关键点心脏胚胎发育早期心脏形成 -原始心脏于胚胎第2周开始形成 -第3周心管扭曲成S形，并发生收缩环 -第4周起有循环作用 -第5周心房间隔形成 -第8周室间隔发育完成为四腔心脏妊娠第2-8周是心脏胚胎发育的关键时期，也是预防先心的重要时期胎儿血液循环及出生后改变 正常胎儿血循环特点 胎儿通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散方式进行营养和气体交换 左右心室都供血 静脉导管、卵圆孔、动脉导管都正常开放 除脐静脉是氧合血外，其他都是混合血 血氧含量最高的依次为肝、心、脑、上肢出生后血循环变化小儿循环系统

2、解剖生理特点 心脏：横位转向斜位 心率：快；体温每升高1心率增加10-15次/分 血压： 动脉血压 1岁以内收缩压80mmHg 2岁以后收缩压=年龄×2+80mmHg 舒张压=收缩压×2/3 儿童患病与年龄有着密切关系：婴幼儿以先心为主；年长儿以风心、病毒性心肌炎多见不同年龄小儿正常心率 年龄 心率（次/分）新生儿 120-1401岁以内 110-1302-3岁 100-1204-7岁 80-1008-14岁 70-90 先天性心脏病 CHD概 述 定义：由于胎儿时期心脏及大血管发育异常而导致的畸形，是小儿时期最常见的心脏病，发病率约为7-8 病因 遗传因素：染色体畸变（2

3、1-三体） 环境因素：宫内感染（如风疹、流感）； 药物（抗癌药、甲糖宁等）； 大剂量放射线接触；患代谢性 疾病或造成宫内缺氧的慢性病血流动力学及分型 左向右分流（潜在青紫型）：VSD、ASD、PDA 占先心的50% 右向左分流（青紫型）：TOF、TGA等 无分流（无青紫型）：肺动脉狭窄、主动脉缩窄、右位心、二叶主动脉瓣、三尖瓣下移畸形、主动脉窦动脉廇房间隔缺损ASD是一种较常见的先心病，1/1500；5-10%，女性多见，男女之比为1:2，有家族遗传倾向。 按缺损部位分为原发孔型（孔型）和继发孔型（中央型）病理生理(1) 出生时左心房的压力高于右心房，ASD时则出现左向右分流，从而导致肺循环的

4、血流量超过体循环的血流量，持续的肺血流量增多导致肺淤血病理生理(2) 肺淤血使右心的容量负荷增多，使右心增大，肺血管顺应性下降从功能性肺动脉高压发展为器质性肺动脉高压，右心系统的压力随之持续增高，使原来的左向右分流逆转为右向左分流而发展为艾森曼格综合征（持久性青紫）ASD的临床表现 缺损小者： -可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘L2-3有收缩期杂音 缺损大者： -体形瘦长、面色苍白、乏力、活动后气促和生长发育迟缓 -当哭闹、患肺炎或心衰时可出现暂时性青紫 -PE：胸骨左缘L2-3有收缩期喷射性杂音，P2亢进，固定分裂室间隔缺损 VSD是由胚胎期室间隔发育不全所致，是最常见的先心病，约占我国先心

5、病的50%。单独存在者约占25%。 根据缺损部位分为膜部和肌部缺损两大类根据缺损大小分病理生理 VSD导致左向右分流，其血流动力学效应为： 肺循环血量增多 体循环血量下降 右室和左心容量负荷增大心房的增大、心室的肥厚 肺A高压艾森曼格综合征VSD的临床表现 缺损小者：可无明显症状 缺损大者： -生长发育缓慢，活动后乏力、气促、多汗，易患呼吸道感染； -当出现肺动脉高压时出现青紫 -查体：胸骨左缘L3-4可闻及粗糙的全收缩期杂音，P2亢进；可扪及收缩期震颤动脉导管未闭PDA：是指出生后动脉导管持续开放，血流从主动脉经导管分流至肺动脉，进入左心，并产生病理生理改变。 约占先心病发病总数的5%， 分

6、为管型、漏斗型和窗型。病理生理1）主动脉水平持续左向右分流2）左心室负荷增加： a)血液分流至肺动脉使肺动脉血流量增多，血液经肺到达左心房、左心室而使左心室容量负荷增加 b)左心房扩大，左心室肥厚扩大充血性心力衰竭。3）肺动脉高压右心室负荷增加 右心室肥厚甚至衰竭4）双向分流和右向左分流差异性青紫5）脉压差增大周围血管征差异性青紫 当肺动脉压主动脉压肺动脉的静脉血逆向分流入降主动脉， 下半身青紫明显左上肢轻度青紫 差异性青紫右上肢无青紫PDA的临床表现 动脉导管细小者：临床上可无症状 导管粗大者： -咳嗽气促、乏力多汗，喂养困难及生长 发育落后 -严重肺动脉高压时产生差异性青紫 -胸骨左缘L2

7、有一连续性机器样杂音， 向颈部传导，P2亢进，有震颤 -周围血管征阳性：水冲脉、毛细血管搏动、 股动脉枪击音总结：临床表现（左向右分流） 典型症状 乏力、气促：体循环血量减少 反复呼吸道感染：肺循环血量增加 声音嘶哑：肺动脉压迫喉返神经 青紫：见于屏气、哭闹或病理情况时 体征： 生长发育迟缓 心脏杂音： 周围血管征（PDA）并发症（左向右分流先心）支气管肺炎充血性心力衰竭亚急性细菌性心内膜炎法乐氏四联症（右向左分流） TOF是婴儿期最常见的青紫型先心病，约占先心的10%，是一组复合畸形，包括四种病理变化： -肺动脉狭窄* -室间隔缺损 -主动脉骑跨 -右心室肥厚 TOF的临床表现（右向左分流）

8、 主要表现为青紫，多在生后3-6个月出现 蹲踞症状 杵状指（趾） 阵发性缺氧发作：在吃奶、哭闹或情绪激动时出现阵 发性呼吸困难，青紫加重，严重者可引起突然 昏厥、抽搐、甚至死亡 生长发育迟缓 胸骨左缘L2-4有粗糙喷射性收缩期杂音，P2减弱或消失 常见并发症：脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎先心的辅助检查 血液检查（TOF）：RBC和Hb明显升高 胸片： -左向右分流：心脏增大；肺动脉段突出；肺门舞蹈症 -TOF：心脏大小正常或稍大，肺动脉段凹陷，心影 呈“靴状” 心电图：电轴右偏（ASDTOF) 超声心动图：可见畸形部位 MRI、心导管检查、心血管造影治疗原则 内科治疗： -包括对症治疗、预防

9、呼吸道感染、防止发生 心力衰竭等并发症 -PDA：生后1周内用吲哚美辛促进导管关闭 -TOF缺氧发作：取胸膝位吸氧、镇静药物（吗啡、受体阻滞剂）纠酸气管插管 外科治疗： -小型VSD、ASD有自闭的可能 -手术根治：ASD3-5岁；VSD大中型有症状者及时处理；PDA1-6 岁；TOF5-9岁；手术禁忌:艾森曼格综合征 -心导管介入治疗（ASDVSDPDA） 常见先心比较 VSDASDPDATOF症状-体征气促-乏力-感染-青紫-发育迟同左同左蹲踞-青紫-昏厥-杵状指-发育迟杂音:部位 响度 性质3-4阞间3-4级粗糙全收缩期杂音范围广2-3肋间2-3级喷射性收缩期杂音范围较小2肋间

10、2-4级机器样连续性杂音向颈部传导2-4肋间2-3级粗糙全收缩期杂音向心尖传导震颤有无有可有P2亢进亢进伴分裂亢进减弱或消失X线心室大-肺动脉段突出充血-肺门舞蹈右心大-其他同左左室大-其他同左右室大-肺动脉段凹陷-心影呈“靴状”EKG电轴 右偏 右偏先心的护理评估 健康史： 孕母情况、有无反复呼吸道感染史 身体状况： 临床症状和体征；辅助检查 心理、社会状况常见护理问题 心输出量减少：与心肌收缩无力有关 活动无耐力：与心排出量减少、氧供不足有关 营养不足：与喂养困难、体循环血量减少有关 生长发育迟缓：与体循环血量减少、缺氧有关 感染的危险：与肺充血有关 潜在并发症：心衰、

11、感染性心内膜炎、脑血栓 焦虑/恐惧：与疾病捆扰、对手术担忧有关 知识缺乏：患儿及家长缺乏先心的相关知识护理措施 休息： -是恢复心脏功能的重要条件 病室环境设置及要求： -室温20-22，湿度55-60%，环境安静 -室内备有抢救设备：就、急救车、吸痰器、 吸氧设备、心电监护仪等 注意病情观察，防止并发症的发生 -TOF活动、哭闹、便秘后可引起缺氧发作胸膝卧位、给氧 -TOF患儿有发热、出汗、吐泻时注意供给足够液体，防止血栓形成 -出现心率增快、呼吸困难、吐泡沫样痰等心衰表现时半卧位、吸氧，通知医生并按心衰护理 饮食护理： -给予清淡易消化食物，少量多餐，避免呛咳 -供给充足能量、蛋白质和维生

12、素，保证营养需要 -心衰有水钠潴留者采用低盐或无盐饮食，并准确 记录出入量 对症护理：-出现呼吸困难、呼吸加快、青紫：半卧位休息，吸氧，烦躁者遵医嘱给镇静剂-水肿：无盐或少盐易消化食物；尿少者遵医嘱给利尿剂；每周测体重2次，严重者1次/日；每日做皮肤护理2次-咳嗽、咯血：绝对卧床休息，抬高床头，备好吸痰器、痰瓶，必要时协助患儿排痰-便秘：多食含纤维素丰富的食物；超过两天，应给缓泻药，禁止下地独自排便 预防感染： 避免受凉；保护性隔离；小手术时予抗生素预防感染 药物治疗护理：洋地黄药物和利尿剂 -服用洋地黄类药物（地高辛）前数脉搏1分钟，过低 应停药并通知医生 -抽取药液要精确；避免与vitc等

13、药物同时服用；禁用 钙剂；可同时补钾 -应用利尿剂时，要注意水电解质平衡（防止低钾）和 尿量变化， -用药后观察药物的作用 -观察洋地黄的中毒反应： -胃肠道反应：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻 -神经系统反应：头晕、嗜睡、黄视、复视 -心血管反应：心律失常 心理护理： -关心爱护患儿，建立良好护患关系 -介绍疾病知识及防止措施，消除家长焦虑、 恐惧心理 健康教育： -指导家长掌握先心的日常护理和防治措施 -建立合理的生活制度 -定期复查，调整心功能到最好状态，使患儿 能安全达到手术年龄如何预防先心？加强孕妇保健避免病毒感染：如风疹、流感等避免接触药物、辐射等高危因素妊娠早期适量补充叶酸 病例分析 男婴，3m，以“生长迟缓2月，发热2天