石碣镇8·27一般物体打击事故

1、 石碣镇“8·27”一般物体打击事故调查报告2020年8月27日21时许，位于东莞市石碣镇沙腰村新兴路4号的东莞市盛益实业有限公司的冲压车间内发生一起物体打击事故，事故造成一名员工重伤。事故发生后，为尽快查清事故原因，认真吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规要求，经东莞市人民政府批准，8月30日成立了由石碣镇党委副书记陈耀林为组长，镇监察室、总工会、信访办、应急管理分局、公安分局、人社分局等单位组成的石碣镇“8·27”一般物体打击事故调查组（下称：事故调查组），开

2、展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，并对负责人、责任单位提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：1、 基本情况（1） 事故单位情况东莞市盛益实业有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市石碣镇沙腰村新兴路4号，法定代表人：顾思敏，统一社会信用代码：91441900MA4W05JY6R，注册资本：人民币壹佰万元，成立日期：2016年11月21日，营业期限：长期；经营范围：产销：五金制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（二）事故相关人员情况1、 顾思敏，

3、女，汉族，出生于1996年8月26日，身份证号：，身份证住址：广东省东莞市石碣镇沙腰通心街苏屋十九巷4号。是东莞市盛益实业有限公司的法定代表人，以及安全生产主要负责人，担任公司财务出纳岗位工作和负责安全生产档案管理。2、 顾顺洪，男，汉族，出生于1969年9月6日，身份证号：，身份证住址：广东省东莞市石碣镇沙腰通心街苏屋十九巷4号。是东莞市盛益实业有限公司总经理，全面负责公司的日常事务管理工作。3、 吴建华，男，汉族，出生于1980年11月4日，身份证号：，身份证住址：湖南省沅陵县官庄镇叶家山村叶家组03号。任职东莞市盛益实业有限公司车间主管，是安全生产管理人员，负责公司内部的生产安排、员工安

4、全教育和日常机械设备的保养。4、 徐泰春，男，汉族，出生于1985年2月3日，身份证号：，身份证住址：广西阳朔县葡萄镇桂洞村109号。任职东莞市盛益实业有限公司冲压散模拉长，负责生产线和人员安排，日常机械设备的保养。5、 李观华，女，汉族，出生于1968年12月5日，身份证号：，身份证住址：江西省赣州市于都县岭背镇大阴山村枇子组34号。任职东莞市盛益实业有限公司冲压机操作员。6、 张英（伤者），女，汉族，出生于1979年4月8日，身份证号：，身份证住址：广西玉林市玉州区樟木镇龙前村安冲水24号。任职东莞市盛益实业有限公司冲压机操作员。已与公司签订劳动合同，公司已为其购买社保。（三）事故现场情况

5、（图1：涉事冲压车间）1、涉事冲压车间位于该公司一楼生产车间，设有J23-25A开式倾压机（冲压机）17台、JH21-125气动冲床3台，均未设置机械编号。车间实行一班制，工作时间分别是8时至12时、13时30分至17时30分，加班时间是18时至21时30分。上岗期间员工根据工序安排会操作多台冲压机。（图2：模拟现场涉事冲压机编号）2、冲压机操作员李观华负责操作的是图2中编号为涉事冲压机1号和冲压机2号的J23-25A冲压机，两台冲压机位于传送带上的两边（面对面）。冲压机操作员张英负责操作的是图2 编号为3号和4号的J23-25A冲压机，两台冲压机位于传送带上的两边（面对面）。事故发生时，李观

6、华正在操作涉事冲压机1号，张英正在操作冲压机4号。（图3：模拟岗位操作过程）3、冲压机操作员操作J23-25A冲压机进行产品加工的流程为：操作员将原料铁片放在冲压机的模具上，操作员脚踩脚踏按钮启动冲压机，冲压机将铁片冲出部分形状的小孔，操作员将铁片放回传送带，下一位操作员又将铁片放在冲压机的模具上冲出其他形状的小孔。线上的操作员重复这样的操作，制作出电源外壳的半成品。电源外壳的加工分为上盖和下盖，在生产过程中因为模具固定在冲压机上，所以操作员根据生产安排会到相应的冲压机上作业。（图4、5：冲压机基座与机身的承重螺丝断裂）（图6：冲压机基座与机身的承重螺丝脱落）4、 涉事冲压机基座与机身的承重螺

7、丝存在断裂和脱离情况。冲压机在作业过程中，由于承重螺丝的突然断裂，导致冲压机机身往相应的位置倒下，机身撞到正在操作的张英腰部，使其受伤。（四）设备基本情况涉案设备（冲压机）基本信息：J23-25A开式倾压机（冲压机）由佛山市顺德区荣兴锻压设备有限公司生产。J23-25A开式倾压机（冲压机）是通用型压力机，适用于落料、冲孔、弯曲、浅拉伸、成形等冷冲压工序。机床采用斜齿轮传动，传动平稳，噪音小，离合器采用刚性转键式离合器，操作灵活，维修方便，使用可靠。广泛应用于汽车、电机、电器、仪表、医疗器械、日用五金等行业。该J23-25A开式倾压机（冲压机）为东莞市盛益实业有限公司所有，于2004年购买投入使

8、用。J23-25A开式倾压机（冲压机）主要技术参数如下：（1）公称力250kN；（2）公称力行程2.5mm；（3）滑块行程60mm；（4）滑块行程次数120min-1；（5）最大封闭高度200mm；（6）封闭高度调节量35mm；（7）滑块中心至机身距离160mm；（8）工作台板尺寸前后300mm左右500mm；（9）工作台孔尺寸直径150mm；（10）滑块底面尺寸前后120mm左右170mm；（11）模柄孔尺寸直径40mm深度50mm;（12）工作台板厚度50mm；（13）电机功率1.5KW；（14）外形尺寸前后1130mm左右810mm高度1780；（15）机器重量1030KG。二、事故发生

9、经过和事故救援情况（一）事故发生经过2020年8月27日，一楼冲压车间员工如常加工生产电源外壳，该车间实行一班制，工作时间分别是早班8时至12时、午班13时30分至17时30分，加班时间是18时至21时30分。当天早班和午班冲压机操作员李观华和伤者张英分别使用自己常用的冲压机加工电源外壳的上盖和下盖，涉事冲压机工作期间运转正常，设备未出现有异常。当天加班期间，李观华和张英在18时30分至20时55分主要冲压电源外壳上盖，在涉事冲压机传送带对面设备工作（即图2的冲压机2号和3号）。接着两人加工完上盖，后面的时间冲压下盖，李观华来到了涉事冲压机（即图2的冲压机1号）坐着工作，张英来到了隔壁的冲压机

10、（即图2的冲压机4号）坐着工作。21时许，涉事冲压机约工作5分钟，李观华操作的涉事冲压机机身突然往张英的岗位方向倒下，撞击到张英的背部和腰部，并将其压倒在地。李观华见状后马上叫生产主管吴建华、拉长徐泰春和其他在场员工过来，徐泰春马上去切断涉事冲压机电源，在场员工拨打了急救电话和通知总经理顾顺洪，同时在场员工合力抬起冲压机机身把张英救出来，约10分钟后救护车达到现场，将伤者张英送往石碣医院进行救护，顾顺洪等负责人跟随到医院协调后续工作。（2） 事故救援和善后处理情况接到事故报告后，东莞市应急管理石碣分局、石碣医院、沙腰村民委员会立即赶赴事故现场，了解事故发生经过及现场情况，协调事故处理。东莞市应

11、急管理石碣分局组织了对相关人员进行询问笔录，并责令对事故现场涉事机械设备暂时停止作业处理。事故发生后，事故单位主动和伤者家属进行沟通和协商。目前为伤者张英已垫付医疗费用约32万元。经评估，本次事故应急处置及时、有效。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况事故造成一人重伤。伤者：张英，女，出生于1979年4月8日，汉族，身份证号：，身份证住址：广西玉林市玉州区樟木镇龙前村安冲水24号。伤情说明：事故发生后，伤者先经石碣医院初步抢救，后转入东莞东华医院治疗。东莞东华医院出具的疾病证明书显示，伤者张英因重物砸伤至胸腔活动性出血1天入院，入院后行左右侧胸腔镜探查，胸部外伤微创术、胸腔止

12、血术，病情稳定后行右侧肋骨切开内固定术、腰椎骨折内固定术，现患者生命体征平稳，一般情况可，拟进行下肢康复理疗。伤者现已转往东莞市东华医院普通病房留院观察，目前伤者身体各项指标正常，生命体征平稳，伤者现时意识清醒。依据中华人民共和国国家标准：企业职工伤亡事故分类(GB6441-86)第4.2条“重伤：指相当于附录B表定损失工作日等于和超过105日的失能伤害。”并根据伤者住院治疗以及后续康复所需休养天数等情况，事故调查组认定伤者的伤害程度为重伤。（二）直接经济损失截至目前为止，本次事故已造成伤者张英的医疗费用损失约32万元；目前由于事故单位与伤者暂未达成赔偿协议，因此本次事故造成的直接经济损失暂无

13、法确定。四、事故原因分析和事故性质为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，对事故现场进行了详细的勘查，收集和掌握事故相关材料，查清了事故原因和性质。（一）事故直接原因涉事冲压机在作业过程中，由于冲压机基座与机身的承重螺丝发生断裂以及脱落，无法固定，导致冲压机机身倒下，撞到正在作业的张英的背部和腰部，造成张英受伤，是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因事故单位东莞市盛益实业有限公司对涉事冲压机的日常安全检查以及维修保养不到位，未能及时发现并消除安全隐患。（三）相关单位、人员履职情况1、事故发生后，事故调查组对东莞市盛益实业有限公司的安全生产履职情况进行检查，并查阅

14、了其安全生产档案资料。通过检查，该企业已履行制定安全生产责任制、制定了安全生产规章制度和操作规程（包含冲压机的检修保养管理制度）、配备安全生产管理人员、制定本单位安全生产教育和培训计划、制定生产安全事故应急救援预案并开展演练。但对涉事冲压机的日常安全检查以及维修保养不到位，未能及时发现并消除安全隐患。2、通过检查东莞市盛益实业有限公司安全生产有关资料，主要负责人顾思敏已按照规定履行了建立健全单位安全生产责任制、组织制定公司安全生产规章制度和操作规程、组织制定本单位安全生产教育和培训计划、保证单位安全生产投入的有效实施、督促检查单位的安全生产工作，组织制定并实施单位生产安全事故应急救援预案等相关

15、的主要负责人职责。但未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。（四）事故性质经事故调查组认定，石碣镇“8·27”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定和处理建议（一）事故责任认定东莞市盛益实业有限公司对涉事冲压机的日常安全检查以及维修保养不到位，未能及时发现并消除安全隐患，对事故负有责任。顾思敏作为东莞市盛益实业有限公司安全生产主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患对事故负有责任。（二）处理建议根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的相关规定，建议对石碣镇“8·27”一般物体

16、打击事故有关责任单位作出如下处理：东莞市盛益实业有限公司，在生产经营过程中，对冲压机的日常安全检查以及维修保养不到位，未能及时发现并消除安全隐患，对事故的发生负有责任。鉴于本起事故只造成1人受伤，事故造成的直接经济损失也未超过300万元，根据中华人民共和国安全生产法，以及生产安全事故罚款规定（试行）第十四条等规定，调查组建议不对东莞市盛益实业公司给予事故责任罚款处罚。对于东莞市盛益实业有限公司存在的安全生产违法行为，建议应急管理部门对其进行依法处理。顾思敏未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。鉴于本起事故只造成1人受伤，事故造成的直接经济损失也未超过300万元，根据中华人民共和国安全生产法，以及生产安全事故罚款规定（试行）第十四条等规定，调查组建议不对顾思敏给予事故责任罚款处罚。对于顾思敏存在的安全生产违法行为，建议应急管理部门对其进行依法处理。事故涉及其他法律责任，如其他当事