伊春空难事故原因

1、伊春空难原因调查：低级错误引发悲剧编者按 / 伊春空难虽然已经过去，可公众急于知晓的事故具体原因还迟迟没有公布。民航总局局长李家祥在 8月 26日召开的全行业航空安全紧急电视电话会议上表示，从初 步暴露的问题来看， 这次事故的核心问题集中在人员资质、飞行员的能力、 特情的处理、安 全链条的衔接等等环节。 “不要把河南航空的事故当成故事，它是事故，不是故事。 ”我们希望通过相关真相的解析，警示各航空公司在追求经济效益的同时更注重安全管 理，让类似的悲剧不再发生。8月24日 21时，黑龙江伊春机场上空的天气情况：地面风1米/秒，能见度 8公里，温度 13摄氏度，修正海压 1014百帕。21时 08

2、分的天气实况：能见度 2.8公里，轻雾，温度 13摄氏度，修正海压 1014百帕。此时，从哈尔滨起飞的河南航空有限公司一架 B-3130 ( EMB-190 )飞机正在飞往伊春 的途中。21时20分飞机由哈尔滨区域管制中心移交给伊春塔台管制室。伊春塔台管制员与机组确认预计落地时间是21时40分。21时 38分管制员向飞机发出落地许可， 机组复述 “正确 ”，但时间到了 21时40分管制员仍未接到机组落地的消息，随后飞机与 塔台失去联系。21时 40分左右该架飞机在黑龙江省伊春市坠毁，飞机上96人， 42人遇难， 54人受伤。和国务院调查组关心的问题一样， 公众迫切希望知道这场打破了民航系统保持

3、2102万小时安全纪录的空难是天灾还是人祸， 中国经营报记者在跟踪调查中遗憾的发现：这基本 是一场由低级错误引发的悲剧。不见起始灯就开始降落8月26日，民航系统内部紧急召开了全行业航空安全紧急电视电话会议，民航总局局长 李家祥、副局长夏兴华、王昌顺等多位高层与会。一位不愿透露姓名的民航系统内部人士向记者透露， 会上， 民航总局多位领导认为， 这 次事故初步暴露出来的直接原因是机长技术不过硬， 但具体的飞行操作、 人机处置等都需要 进一步的调查，就目前已经反映出来的情况看， “这次事故是不应该发生的 ”。民航总局局长李家祥在会上透露， 从事故现场来看， 可以初步排除空防方面、 人为的爆 炸、破坏

4、等原因。从目前查排记录来看，飞机在空中飞行状态，机务状态没有太大异常，而 从“坠毁的地点来看，初步可以说是犯了一个非常低级的错误 ”。李家祥在会上表示， 这架飞机坠毁的地点是在跑道东头的 1200米左右， 根据飞机失事的 地点顺延它的航迹来看， 在坠毁的前方 1000 多米处飞机就开始擦树梢， 飞行的高度是偏低的， 那么距离跑道 1200 米的时候就已经开始落地了， 这时离跑道前方起始灯和跑道边灯都还有一 定的距离， 也就是说， 失事飞机在夜航落地时前方还没有通过起始灯， 也没有进入机场的边 灯范围。“夜航落地最起码要看到起始灯，否则就落到机场外面去了，机场前面有几排灯，非常 的明亮非常的耀眼

5、， 都没看到起始灯就开始落地显然违规。 跑道两侧也有边灯， 这就是告诉 机组，要落在机场的中心，不能出了这个范围。 ”李家祥称， “出事飞机还没有到达起始灯也 没有到边灯， 就开始落地了。 从当时落地的速度看， 大约在 220公里 /小时的速度， 粗略计算， 大约再有 22秒飞机就进入跑道了。也就是说， 飞行员在落地的时候，起码的标准、 起码的规 章、起码的判断都没有做到。 ”最后关头遭遇信息盲区？伊春林都机场位于小兴安岭林中，地处山谷交汇漫滩处。伊春的森林覆被率达82%，三面环山的林都机场进入夏末秋初之时，晨间傍晚湿度大、多雾成为了不可避免的气候特征。 在专业航空界人士看来这都属于 “净空条

6、件不好 ”。事发当晚 9时许，伊春市相对湿度为 98%， 湿度如此之高的森林城市，夜间出现大雾并不罕见。就在事发后第二天凌晨5时，在坠毁现场参与救援的工作人员还处于一片大雾中，能见度甚至不足 200 米，而 EMB190 飞机允许降 落的能见度是 300米。根据本报记者手中掌握的一份民航系统资料分析，当晚 21时，“黑龙江伊春机场能见度 8公里”，21时08分，“能见度 2.8公里，轻雾 ”，但到了 22时， “能见度实况 1公里”，从21时08 分到 22时，气象条件急剧变化。一位资深飞行员向记者表示， 8公里和 2.8公里的能见度都属于飞行气象里的 “没有重要 的天气现象 ”，没有诸如雷电

7、大风等特殊气象状况飞机是可以降落的。但关键的问题是，在 气候急剧变化期间， 飞行员必须根据实际情况作出相应的处理对策， 而从目前记者掌握的资 料来看，在飞机出事的从 “2.8公里”的能见度到 “1公里 ”的能见度变化期间，飞行员似乎并没 有对地面塔台的监控和传递信息作出有效的反应。民航 8月26日紧急电视电话会议上还透露，从伊春空难现场勘察的情况看，当时气象条 件已经不符合飞行降落标准了。24日21点后，伊春机场天气条件是不断变化的，到21点 13 分伊春机场发布天气预报已经不符合降落标准， 当时天气能见度低于 EMB190 飞机允许降落 能见度的 300米，飞机已经不适合降落，而且预报有轻雾

8、。“这些细节为何没有及时传递给飞行员？为何没有及时传递到飞机上？ ”李家祥在会上 这样责问。多位飞行员向记者表示， 这里边存在一个机场塔台管理的问题。 如果这些信息传到飞机 上，飞行员就会明白当时机场是否具备降落条件，进而就会进一步采取措施。“即使这个信息没有传给飞行员，但飞行员看不清跑道仍然降落，这就是违章。这次河 南航空公司从初步掌握的情况来看，飞行、机务和签派都出现薄弱环节。 ”李家祥在会上表 示。李家祥在民航紧急电视电话会议上还透露， 一直到 21点 56分，河南航空公司签派员还利 用系统发送报文屡次催回这架飞机， 但那时飞机已经坠毁了。 在民航安全中，飞行、机务和 运行签派这 3支队

9、伍非常重要。运行签派对于飞行安全是一个中枢指挥调度，包括细节传递 和把关。运行控制，最重要的是控制风险。而伊春机场航班量不大，当日就只有这架飞机， 塔台全部的关注点都应该集中在这架飞机上。“这次事故中初步查明空管没有大的问题，但是飞机在距跑道1200米处降落， 2000多米处发生擦树梢， 空管人员要是及时提醒， 目引目送，按工作要求， 塔台工作人员如果观察细 致是能看出来的。 ”李家祥表示。机长资质不实？在民航紧急电视电话会议上，民航总局的领导对伊春空难的机长能力提出了质疑。失事飞机机长齐全军， 40岁，总飞行时间 4250小时，为军转民飞行员， 持有的是航线运 输驾驶执照， 1990年 8月

10、入空军航校， 1992年10月开始飞行，大学本科学历，所飞的机型有 歼 6、K44，运 7-100, 737-300, 737-900, EMB190 , 2009年 3 月 16 日，进行 EMB190 飞机改 装， 2009年3月 23日在本场训练， 2009年4月 7日进行 EMB190 机长航线检查， EMB190 总飞 行时间 1413.13小时。民航总局的一位领导在事发后从深航了解到,齐全军原来在部队开小飞机,33岁转业,然后进入了民航飞机的改装人员队伍,曾经被认为达到了波音737机长的标准,但是深航没有给他波音737机长的资质，最后给了E190机长的资质。这是不是存在着资质经历把

11、关不严的问题,民航总局还在进一步调查中。 ”而据深航一位不愿透露姓名的飞行员证实,齐全军确实曾经参加过深航总部机长考试,过没过不是很清楚，但是总部是没有给他颁发机长批文， “但蹊跷的是，总部没有通过，但 为什么到了鲲鹏航空就给通过了呢？ ”从2009年4月7日飞行 EMB190 到出事前，齐全军飞 EMB190 也就一年多点儿，机长 “经 验不足、素质不过硬 ”是民航总局高层认为可能造成飞机失事的原因之一。外界多不知晓， 航空公司飞行员资历造假， 是这几年民航总局在民航系统内部检查中多 次发现的问题之一，但遗憾的是，这个问题一直没有得到足够的重视。记者了解到， 20082009年，民航系统曾在

12、全行业对飞行员的资质和飞行安全的经历进 行了全面检查。据一位民航系统人士透露，当时查出来飞行资历不实的飞行员将近200人，但这个检查结果没有向全行业通报。有意思的是，在被查出的这 200多人中，深航就占 103人。 “这些人要么是假造经历，要 么是虚填经历，都属于伪造资质 ”。据上述飞行员透露， 因为 2008年牛奶行业出现三聚氰胺事件， 当时民航总局李家祥局长 就在内部会议上把这次检查出来的飞行经历造假事件称作是“民航系统的三聚氰胺事件 ”。 8月26日的民航电视电话会议上，李家祥又提到这件事，并再次强调飞行员的假经历假资历， 包括其他人员的假经历假资质实质上就是民航的三聚氰胺。“这些资质不

13、实、资质不符合要求的人员， 就是民航安全的定时炸弹。 应该说， 民航系统那一次在飞行人员中进行清查的经 历资质，工作是实的，但是我们不能说就全部清理干净了，全部检查到位了。 ”而民航系统当年检查飞行经历的起因就是某家航空公司一个飞行员反复跳槽。 据上述人 士透露，这个飞行员曾经跳了 5个单位，在一次执飞中飞机快要落地的时候发生了严重擦尾 翼事件。这个事件发生后，民航有关部门开始查这个飞行员的经历，发现这个飞行员跳了 5 个单位。为什么反复跳 5个单位？有关部门的结论是这个飞行员可能是为了积累自己的经历， 调一个单位换点资料，来回的倒、来回的换，就把自己换成了一个合格的飞行员。李家祥在会上表示，

14、 伪造资质的问题虽然从表面看主要在深航， 但其他航空公司不同程 度的也有，包括三大航。这次空难也彻底让深航存在的问题暴露出来。而据另一位熟悉深航的航空公司人士透露，2005年，深航从全国招聘了 100多名飞行员，并把他们送到美国、 瑞士、新加坡进行飞行学习， 这些人大都在 2007年左右回国， 陆续开始 在国内飞。 这次空难遇难的副驾驶朱建洲， 就是被深航于 2005年 12月送入瑞士航空训练中心 学习，而后取得商用驾驶执照的， 所飞的机型包括 K28-181 、K44-180 、C90A-ERJ200/ ERJ190 ， 2009年7月才开始进行 ERJ190飞机改装的，ERJ190飞行总时

15、间809小时。“因为这几年的快速发展，深航缺大量飞行员，可能会存在飞行员上大飞机资质不够， 就上小飞机，再不行上通航飞螺旋桨飞机的现象。 ”对此，李家祥在民航内部会议上表示， 失事飞机的飞行员是不是因为上述原因才上了 E190,民航总局还正在细查中，但至少目前 已经发现有这个嫌疑。而国航董事长孔栋 8月30日在香港举行的国航业绩说明会上也曾表示，深航原实际控制 人李泽源在控制深航的时候，发展过快， “安全基础做得不好 ”。他同时还称，虽然国航通过 深圳航空间接控股伊春空难的肇事航空公司河南航空，但 “深航作为一个独立运营实体，要 负全部责任 ”。而记者了解到，这次失事的E19 0飞机，是小飞机

16、制造巨头巴西航空工业公司生产的,据深航有关人士透露， 深天津航空也曾发生过 E190但当时没有发生人员伤在全民航系统有 33架，主要是在河南航空和海航下属的天津航空，航的E190飞机就只有5架，全部在鲲鹏航空，其余的全部在海航。飞机冲出跑道的事情， 最后还是人工将冲出跑道的飞机给拉回来的， 亡事故。事实上，近几年民航系统机型的转换比较快， 波音、空客不断制造新的飞机，其他飞机 制造公司也不断制造新型号的飞机， 各个航空公司也在不断的改装， 这些对航空公司的飞行 员训练要求都特别高。是否适合夜航？公众很少知道， 民航系统近年来发生的多起未曾向外界公布的严重飞行事故症候，可以说都是违章违规作业所致

17、。根据记者获取的一份民航系统内部资料显示，从2007年南航的 “6 18郑”州机场挂树梢事件，到 2008年厦航 “430”在大连机场飞行冲突的事件，再到2009年深航 “316”黄山机场跑道外滑跑复飞事件，都是严重违章操作造成的。今年17月份民航系统全行业共发生事故症候103起，其中人为事故症候占到 17起，多是违章违规作业所致。而包括这次伊春空难，据 8月26日民航系统召开的紧急电视电话会议上，民航有关领导 初步分析该起事故也可能存在违章的现象。据知情人士透露，当时民航中南局曾经向河南航空下发飞伊春的机场要对机长进行带 飞，因为失事飞机机长齐全军是第一次飞伊春， 没人带飞， 这严重违反了中

18、南局对其提出的 监管要求，现在初步查到中南局对河南航空下发过这个文件，有文字记录。实际上，发生空难的 VD8387 航班是河南航空公司在今年 8月10日才开通的，也是第七 次由哈尔滨飞伊春。黑龙江省目前拥有包括哈尔滨、齐齐哈尔、牡丹江、佳木斯、黑河、漠河、伊春、大庆、鸡西共 9个机场。河南航空在黑龙江省内只有一架飞机，在开通伊春航班 后，每天要飞 10个航班。在不晚点的情况下，要从早8点一直飞到晚上 11 点才能回到哈尔滨机场。而在开通伊春航班前，飞机在20点 10分降落后，就可以做检查、保养、维修了。失事当天， VD8387 也是机长齐全军执飞的第 5个航班，也是第一次飞伊春。据深航一位飞行员透露，南航曾于去年8月 27日发布过一份关于伊春林都机场运行安全措施通告，其中有