HPV治疗性疫苗研究现状.docx

1、中图分类号:R737.33文献标志码：Bi=i地区），接受疫苗接种者仍需定期筛查,疫苗接种不能代替筛查。HPV感染是妇女常见的现象，但因此导致病变者仍为少数,HPV预防性疫苗在适龄人群中普遍接种的费效比是否合理？HPV预防性疫苗广泛应用的时间尚短,其安全性仍需要更长时间的持续评价。我国作为一个发展中国家,HPV预防性疫苗的应用起步晚，目前尚缺乏上市后相关监测结果，上市后以何种模式推行等问题仍有待探索。总之,HPV预防性疫苗的问世，建立起一个包括注射疫苗、筛查及早诊断早治疗等措施的官颈癌综合防治体系,也有望使病因明确的官颈癌成为人类全面预防控制的第一个恶性肿瘤。但HPV预防性疫苗的效力、安全性、

2、应用模式等问题仍需要持续研究和探索。（收稿日期：2016-11-22）文章编号：1003-6946(2017)02-0089-03HPV治疗性疫苗研究现状王卡娜，鄙明蓉（四川大学华西第二医院，四川成都610041）宫颈癌是目前我国仅次于乳腺癌的女性常见恶性肿瘤，每年约有3万妇女死于宫颈癌。高危型人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）的持续感染是引发宫颈癌的最主要原因，HPV感染最多的高危型别为16、18、52、58、31,其中尤以HPV16J8感染率最高。如今,HPV疫苗作为防治宫颈癌及HPV相关疾病的重要手段被广泛关注。预防性的HPV二价疫苗（16J8）及HPV四价疫

3、苗（6、11、16、18）已在世界范围内广泛应用,新增5个型别（31.33.45、52、58）的九价疫苗也已趋于成熟并应用于临床。但是，预防性疫苗适用于未暴露于疫苗相关HPV基因型的女性，对于已经感染HPV的妇女并没有作用。面对世界范围内特别是发展中国家每年递增的宫颈癌及宫颈癌前病变新发病例，治疗性HPV疫苗必然成为HPV相关疾病研究的热点和重点。1治疗性疫苗研究背景HPV为闭环状双链DNA病毒，其编码链包括早期转录区的E1、E2、E4、E5、E6、E7蛋白，晚期转录区的衣壳蛋白和次要衣壳蛋白（L1、12）,以及E区和L区之间的长控制区（LCR）。早期转录区的E1参与调节病毒DNA的复制，E2

4、控制病毒基因的转录,E4与通讯作者：那明蓉.Email：qmrjzz病毒释放有关,E6、E7则与HPV致病性息息相关。当HPVDNA整合入人体,E6、E7蛋白可诱导P53和pRb蛋白失活，抑制其对细胞周期的负向调节作用；并在癌变发生的整个过程持续表达,参与细胞的恶性转化过程;晚期转录区的L1、L2为两种外壳蛋白，编码病毒结构蛋白，使病毒形成完整颗粒。HPV预防性疫苗多以LIJ2组成的重组HPV病毒样颗粒（virus-likeparticles,VLPs）为靶抗原，剔除HPV病毒核酸，保留了病毒衣壳蛋白，形成的病毒样颗粒与HPV的表面结构、形状和大小类似，使其不具感染能力的同时保留了病毒的免疫原

5、性，诱导机体产生特异性中和抗体清除进入体内的病毒。然而，预防性疫苗尚存在不足:HPV可能表达L1、12水平过低，整合到人体DNA时L1区可能丢失，导致预防性疫茁无效;疫苗储存成本过高，无法在发展中国家及不发达地区广泛推广及应用；不能防止所有类型的高危型HPV感染，对HPV亚型的交叉免疫效果不理想;无法用于已感染者。针对预防性HPV疫苗的不足,治疗性HPV疫苗的研究和临床试验正逐渐兴起,并初见成效。治疗性疫苗的出现颠覆了作为预防目的的传统疫苗概念，不同于预防性疫苗,它们的目的是诱导机体产生免疫反应，而不是中和抗体。通过改善和提高靶抗原的摄入、表达、处理及递呈，增强机体特异性免疫应答，打破机体的免

6、疫耐受,从而清除持续性病毒感染、遏制肿瘤进展，起到免疫性治疗的作用。HPV早期蛋白，尤其是E6和E7在HPV相关肿瘤和癌前病变中的持续表达和致病作用使之成为治疗性HPV疫苗的理想靶点。2现有治疗性HPV疫苗的分类及优缺点迄今为止,治疗性HPV疫苗经历了试验探索和研发阶段，已在临床前研究及临床试验中取得了较为显著的进展。但因其作用机制复杂，种类较多，目前主要包括DNA疫苗、RNA复制子疫苗、肽类疫苗、载体疫苗及细胞疫苗、蛋白质类疫苗等。治疗性HPVDNA疫苗（基因疫苗）是将HPVDNA直接导入宿主细胞,利用外源基因在宿主体内编码抗原蛋白，并呈递至细胞膜表面,从而激活CD8+T、CD4+T淋巴细胞

7、，诱导免疫反应。DNA疫苗具有成本低、易制作的优点，不需要佐剂及载体，较活病毒、细菌载体疫苗相对安全;且稳定性较好，便于储存运输;进入人体后抗原可持续表达，同时诱导体液免疫和细胞免疫,并可重复给药。但因其不具备在体内扩增扩散的能力，缺乏细胞特异性,免疫原性较低。更关键的是，外源DNA的插入有可能引起原癌基因激活及抑瘤基因失活。为提高DNA疫苗的免疫效能.规避其缺点,研究者们通过增加免疫佐剂，使用微粒包裹疫苗、优化编码子以及改变疫苗递送途径，如肌肉电穿孔术(IM-EP)注射疫苗、基因枪转染等不断完善和改进DNA疫苗,以期获得较为理想的HPVDNA疫苗。RNA复制子疫苗以修饰过的裸RNA为载体，与

8、DNA疫苗相比，可在多种转染细胞中进行自我复制，并可重复注射，增加目的蛋白的产量。但该疫苗不会与宿主基因组整合，因无前病毒颗粒必需的结构基因，无病毒颗粒生成,不会产生中和病毒的抗体。并且因RNA稳定性较差，不便于储存运输，限制了其临床应用。HPV肽类疫苗在抗原表位合成多肽序列，直接提呈给树突状细胞,使辅助T细胞CD4+和细胞毒性T细胞CD8+激活，有效诱导机体产生特异性细胞免疫反应。具有安全稳定，耐受性好等优点，目前多肽疫苗的构建已较为成熟,HPV肽类疫苗在动物实验及临床研究中取得较为瞩目的成果。但因其在制备时需鉴定大量HPV抗原表位和HLA配型,很难实现大规模生产。载体疫苗以无毒、减毒或弱毒

9、的病毒及细菌为载体,将编码HPV特异性抗原的DNA片段(靶抗原编码基因)插入其中,呈递抗原，诱发特异性免疫反应从而有效清除病变,具有高度的免疫原性。但以活病毒或细菌为载体的疫苗安全性有待提高,对于免疫力低下的肿瘤患者存在一定危险性,且活载体可诱导机体产生中和打体，重复接种受限。目前研究较多的病毒载体主要为牛痘病毒和腺病毒,细菌载体主要包括伤寒杆菌、链球萌、单核细胞增多性李斯特菌和乳杆菌。为提高载体疫苗的安全性，研究者们尝试将其他非致病性抗原结构与之进行融合重组,构建相对安全的载体疫苗。Musil等3构建的重组痘苗病毒(VACVs)共表达胰岛素样生长因子结合蛋白-3(ICFBP-3)基因及融合基

10、因编码的SigE7Lamp抗原，动物实验表明该疫苗可引起更高的T细胞免疫,有效地抑制小鼠肿瘤生长。Maciag等构建的Lm-LLO-E7是一种活的减毒李斯特菌(LM)与其非溶血性片段蛋白溶血素(LLO)融合而成的分泌HPV-16E7抗原的疫苗，已安全完成15例既往接受过治疗的转移性、难治复发性宫颈癌的I期临床试验,部分患者在治疗期间出现了严重的发热和剂量限制性低血压，完成一阶段治疗后7例患者病情获得稳定。蛋白质类疫苗以HPV的E6、E7蛋白为主要靶抗原，递呈抗原至抗原递呈细胞(antigenpresentingcells,APCs)，如树突状细胞(dendriticcells,DCs)，激活C

11、D8+和CD4+免疫反应,通过细胞免疫和体液免疫,诱发特异性靶向识别、杀伤表达E6和E7的细胞，减少或消除体内已有感染，阻止CINU、HI或原位癌(AIS)发生,防止病变继续恶化。蛋白质类疫苗相对于其他疫苗,具有更多优势。该类疫苗比其他减毒活疫苗更安全,尤其适用于免疫低下患者。因蛋白质包含所有的HLA抗原表位，在人体内可自动降解为多肽，无需鉴别HLA类型和作用位点,MHC特异性不受限制。但蛋白质疫苗主要诱导机体产生体液免疫，不能诱导强烈的细胞免疫应答，与多肽类疫苗一样，其免疫原性不强。目前的研究倾向于通过加入佐剂和免疫刺激性分子,提高抗原呈递细胞对抗原的摄取、提呈能力，增强蛋白疫苗的免疫应答强

12、度。然而，大部分治疗性HPV疫苗目前多针对少数基因型的HPV感染,往往治疗效果欠佳。融合蛋白疫苗正好弥补这一空白，可同时作用于多种高危型HPV,并与相关受体激动剂联合作用，刺激机体产生强烈的免疫应答。除此之外，其他类型疫苗如针对DCs的治疗性HPV疫苗、HPVE2疫苗等具有潜在的巨大优势，已获得越来越多的关注，开始成为宫颈癌治疗性疫苗领域中新的研究方向。DCs作为机体免疫系统中最有效抗原递呈细胞，在肿瘤免疫中具有不可撼动的地位,但问题在于其制备复杂且自体局限性,难以大规模生产。HPV的E2蛋白在病毒基因的转录中至关重要,可控制E6、E7的转录，并与E1一同调节病毒DNA的复制,E2蛋白在HPV

13、病毒整合过程中的关键性使得HPVE2疫苗作为一种新型有效的治疗性疫苗成为可能。3HPV疫苗的安全性和性价比从2006年美国FDA批准第一个商业化预防性HPV疫苗-Gardasil(四价)上市至今，至少已超过有1.2亿支Gardasil和4千万支Cervarix(二价疫苗)在世界范围内被使用。数据表明，和所有其他疫苗一样,HPV疫苗也会带来一些局部和全身不良反应，包括局部出现红肿、疼痛、麻木，头晕乏力，发热、恶心等，总体上均为HPV疫苗非特异性反应，暂无疫苗特异的死亡病例和致畸病例。但从第一支疫苗问世至今8年，最长随访时间尚短，依然必须后续监测。然而,预防性HPV疫苗的高昂价格使得经济卫生条件不

14、足的地区基本上无力承担，而往往正是这些地区为官颈癌高发区域。虽然目前有58个国家已将预防性HPV疫苗纳入了国家政策补贴以降低宫颈癌及HPV相关癌症发病率，但我国土地广袤、人曰众多，如何降低疫苗花费,获得最大效益比是一个异常艰巨的难题。如果治疗性HPV疫苗能够应用于临床治疗，将极大程度上解决广泛接种的疫苗开销,并使已感染人群获得治疗，一举两得。文章编号：1003-6946（2017）02-0091-03临床病案讨论停经3+月，不规则阴道流血伴下腹隐痛1月，腹痛加重1天侯敏敏，李林，郑明蓉（四川大学华西第二医院，四川成都610041）中图分类号:R737.33文献标志码:B1病例摘要患者,47岁，

15、因停经如月，不规则阴道流血伴下腹隐痛1月，腹痛加重1天，于2016年9月6日入院。患者平素月经不甚规律，月经周期30-60天，经期35天，末次月经（LMP）2016年5月20日。平素使用避孕套和安全期避孕方式避孕。1月前患者出现少许阴道流血，淋漓不尽,伴下腹部隐痛不适,可耐受，不伴尿频、尿痛、肛门坠胀、畏寒、发热等，未予诊治。10天前因阴道流血增多至外院就诊,B超检查发现子宫底肌壁间6.4cmX4.6cmX5.1cm稍强回声，其他辅助检查未做，未予特殊治疗。6天前来我院就诊,B超检查显示（2016年8月31日）：宫腔分离0.4cm,官底偏左肌壁间略凸向浆膜下6.4cmx5.1cmxl.7cm稍

16、强回声团，边界较清。血。HCG65576.8U/L,建议患者至化疗专科门诊就诊,行肺部CT检查未见确切占位性病变。现因患者自觉腹痛症状加重1天，遂急诊收治入院。患者发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、咯血，体质量无明显改变。患者于7年前因“葡萄胎”在外院行两次清宫，自诉术后复查至血P-HCG降为正常后未再继续正规随诊。平素未常规做妇科体检。入院查体：T37%：,P77/min,R20/min,BP99/62mmHg,精神可，无急性病容，心肺听诊未闻及异常，内科查体未见明显异常。妇科查体:外阴发育正常,已婚已产式；阴道通畅;宫颈轻度糜烂;子宫后位，增大如孕3月，质软，表面光滑无压痛；双附件区未

17、扪及明显异常。辅助检查:B超声学造影（2016年9月6日）：宫腔分离0.9cm,内见絮状弱回声。宫底偏左肌壁间查见7.1cmx5.4cmx5.6cm不均质稍强回声，团块周边及其内探及较丰富的点线状血流信号，团块注入造影剂9秒后先于子宫显影，团块周边呈高增强，团块内查见4.9cmx4.9cmx5.9cm造影剂缺失区。血p-HCG（2016年9月6日）：74145.8U/Lo入院诊断:停经待诊:妊娠滋养细胞疾病？异位妊娠？通讯作者：那明蓉，Email：qmijzz4结语与展望在我国及其他发展中国家,临床上尚存在有大量的官颈癌及癌前病变患者。面对使用预防性HPV疫苗存在的严格年龄限制及其昂贵的价格,

18、治疗性HPV疫苗的成果，将为拥有巨大人曰量的广大不发达地区带来福音，极大程度地降低宫颈癌的发病率和死亡率。相对于预防性HPV疫苗，各种治疗性HPV疫苗仍然有着各自的缺点和不足，如何选择一种最为理想的治疗性疫苗并将其应用于临床治疗仍任重道远,存在诸多挑战。但截至目前，治疗性HPV疫苗的研究已初具雏形，并取得了相当令人鼓舞的突破和进展,相信随着研究的深入和技术的不断完善,治疗性HPV疫苗应用于临床将不会遥远。参考文献candidatetherapeuticHPVvaccinesJ.ExpertRevVaccines,2016,15(8):989-1007.2!LeeSH,DanishmalikSN,SinJI.DNAvaccines,electroporationandtheirapplicationsincancertreatmentJ.HumVaccinImmuno