入院病人风险评估表2常用

1、入院病人风险评估表2（可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）住院病人护理风险评估表科室床号住院号般 资 料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：步行轮椅平车背入第次入院联络人 与患者关系态度：关心 不关心过于关心无人照顾基本 情 况 评 估主诉：过敏药物或食物：未发现有：手术外伤史：无 有：个人特殊嗜好：无 有：家族遗传及传染病史：无有：大小便：正常 异常：意识状态：清醒嗜睡烦躁昏迷其它：自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它：体格检杳：TC、 P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg.皮肤情况：正常 异常：管道情况：无 有：重要的辅助检查阳性体征：无有：风 险 因 素 评 估心脑血管：

2、无有：呼吸系统：无有：消化系统：无有：神经系统：无 有：护理方面：管道脱落：无 有；坠床：无 有；跌倒：无 口 有；压疮：无有；走失：无有；其/、它患者及豕属注意事项：护理计划：评估等级： 一般 病重病危处置结果口 普通病房 重症监护室 护理等级：特级护理 一级 护理二级 护理三级护理收集资料时间提供资料者评估护士签名主管医师签名护士长签名住院病人护理再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：否是原因：患者目刖情况：意识状态：清醒嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫 截瘫偏瘫其它体格检查：TC、 P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg皮肤情况：正常 异常：病管道情况：无

3、有：情重要的辅助检查阳性体征：无有：变化观察病情：及时不及时原因时执行医嘱：及时不及时原因评输血：及时不及时原因估医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳没有沟通 无法沟通 其它对心理不稳定患者进行心理干预：是否 原因：会诊：否是：会诊科室（院内、院外）转科：否是：转科、转院评估等级： 一般 病重病危护理等级：特级护理 一级 护理二级 护理三级护理评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名出院时患者情况：出意识状态：清醒嗜睡烦躁昏迷其它院自主能力：正常全瘫 截瘫偏瘫其它刖体格检杳:TC、 P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg评皮肤情况：正

4、常 异常：估管道情况：无 有：出入院诊断：出院时疗效判断：痊愈好转 转院 自动出院 死亡 其它出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是否原因评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名护理记录单科室床号姓名性别年龄住院号日期时间护理记录护士签名护理计划单科室床号姓名性别年龄住院号开始 时间护理诊断护理目标护理措施签名效果评估停止日期签名住院病人病情评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族-一-初步诊断入院时间般资入院方式：步行轮椅 平车背入第次入院料病史采集、体检：经管医师值班医师 进修医师联络人与患者关系态度：关心 不关心 过于关心无人照顾病情简介：过敏药物或食物 无 有：手术外伤史

5、：无有：基个人特殊嗜好：无有：本情家族遗传及传染病史：无有：况大小便：正常异常：评估意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它体格检查：TPRBP体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有:特殊的阴性体征无 有：风心脑血管：无有：险 因呼吸系统：无有：素消化系统：无有：评估神经系统：无有：其他：无 有：苴丿、他不良后果及预后：患者及豕属注意事项：诊疗计划：评估等级：一般病重病危处置结果：口 收治口转院护理等级：特级护理一级护理二级护理三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例 ：否 是

6、 原因:情 变 化 时 评 估患者目前情况：意识状态:清楚嗜睡自主能力:正常全瘫体格检查:TP阳性体征:无有:重要的辅助检查:无有：特殊的阴性体征：无有烦躁 昏迷 其它截瘫 偏瘫 其它RBP体重观察病情：及时不及时原因危急值处理：及时不及时 原因调整治疗方案：正确不正确 理由上级医师查看病人：及时不及时 原因执行医嘱：及时不及时 原因输血：及时不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好对心理不稳定患者进行心理干预：是欠佳 没有沟通 无法沟通否原因：其它会诊：否是 会诊科室（院内、院外 ）转科：否是转科转院评估等级： 一般病重病危护理等级：特

7、级护理一级护理 二级护理三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出出院时患者情况：院刖意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它评自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它估体格检查：TPRBP体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：出入院诊断：符合不符合出院时疗效判断痊愈 好转 转院自动出院死亡其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属父代：是否原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间中医科病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、 病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意

8、外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案， 在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家 庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况） 的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果 ；2。治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的 复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3。 不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步

9、有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4。针灸治疗过程中，个别患者有可能出现 偶发晕针（针刺过程中病人突然发 生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及 家属承担；6。康复治疗过程（前、中、后） ，若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等 软组织 酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象 ；7。电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、 紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现 水泡、血泡 等，均属正常情况；8. 针灸、火罐、推拿按摩均会使 皮肤表面产生轻微疼痛 ,属正常

10、现象；9。治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随 时中止治疗；10. 行动不便及神智欠佳 的患者在治疗期间必须有家属陪同；11。治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下 擅自调试、使用 任何理疗 仪器及康复设备；12. 在本院治疗期间内 ,不得在其他任何医疗、 非医疗机构之骨科 /伤科/ 放射科 / 推拿科进行 同时诊治 , 否则出现任何不良、不适反应 , 与本院无关，并且本院对 其本人出现的任何不良、不适反应免责；13。患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。14. 其他不可预见的意外情况。其它备注 ：本人系 （或监护人、委托人）因患疾病在

11、万山区人民医院中医科治疗，经医师向 我详细说明病情及治疗方法后， 我出于自愿并在完全认知的情况下， 同意选择以 上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。患者签字： 就诊日期：成都市新都区妇幼保健院住院患者风险因素评估表姓名 性别 年龄 岁科室 床号 住院号 诊断风险因数评估Braden压疮危险因数评估表：项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在冋题无明显问题注：对危险因素进行打“2”。得分：评分W 1

12、8分，提示病人有发生压疮的危险，建议米取预防、干预措施。住院期 间评估一次。评分13-18分者，每周评估二次。评分w 12分者，每日进行评估。院外带来压疮应填写下列项目：已发生压床部位及面积压疮评定级：防范措施：对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给 气垫床或局部垫气圈。采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于 30度），需半卧位时做好衬垫，防 止身体下滑。协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动 作。使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。 使用石膏

13、、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时 更换床单。认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于 1度压疮的病人压红部位严禁按摩， 防加重局部组织损伤。跌倒风险因素评估及报告表：风险因素评估项目神 智自理能 力步 态既往 史目前状 况年龄陪护服药情况0分清 楚全部自 理稳健无四肢活 动自如V 60岁或7 岁24 h有人陪 护未服镇静 药、安眠 药3分模 糊部分自 理不稳眩晕 病体弱无 力3-7岁或60-70岁陪护 不固疋小剂量长 期服镇静 药、安眠药5分躁 动不能自 理蹒 跚癫痫肢体残 疾V 3岁 或70岁无超剂量短

14、 期服镇静 药、安眠药注：对危险因素进行打“2” 。得分：诊 断评分15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极米取防范措施。 防范措施：评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。 加用床栏或保护性约束，留家人陪护。指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。指导患者选择合适 的鞋及衣裤，行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥清除病房及床旁走道障碍物。高危患者，书面上报并认真做好交接班。护理措施疾病评估等级：病危病重一般处置结果重症监护室普通病房

15、护理等级特级护理一级护理二级护理三级护理自理程度完全不能自理部分自理完全自理护理协助完全协助部分协助病人自理饮食情况禁食流食半流食暜食吸氧情况冋流量吸氧中流量吸氧低流量吸氧面罩吸氧L/每分宣教情况入院宣教检杳宣教治疗宣教疾病宣教治疗护理急诊手术监护 输液输血 雾化导尿灌肠警示标示使用腕带药物过敏跌倒 压疮管路脱落其它：准备急救器械及药品进行护理记录收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：责任组长或护士长签名:危 重 病 人 病 情 变 化 风 险 评 估和安全防范措施实施表科室 床号 住院号一般资料姓名性别年龄职业民族宗教信仰初步诊断入院时间病情变化时间：入院方式：步行轮椅平车背入入院后第天家

16、属：有无联络人与患者关系评估项目潜在风险评估防范措施病情变化猝死出血昏迷脑疝休克按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。护理记录真实、准确、客观、完整、及时。加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。规抢救设备完好。常规抢救药品齐全。发现异常，及时报告医师，协助医师积极抢救。护理并发症 口腔炎肺部感染泌尿系感染压疮协助病人漱口，口腔护理每日两次。保持床单元干净整洁，按时翻身拍背。做好会阴清洁，落实晨晚间护理。做好管路护理。患者安全跌倒烫伤坠床导管脱落误吸静脉炎自伤床头警示，行动有人陪伴，外出用助行工具，勤巡视。保温时，暖水袋外裹干毛净，水温v50C，勤巡视。床头警示，有坠床风险者，加床栏，必要时使用约束带，勤巡视。床头警示，妥善固定导管，移动病人时先注意管道位置并固定，勤巡视。 吞咽困难者，进食时床头抬高30-50度，从健侧喂食，增加食物粘稠度。严格无菌操作，遵守操作过程。自伤患者应加强看护，各班认真交接。心理因素恐惧愤怒焦躁悲伤做好入院宣教，帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。多陪伴病人，与其多交流，同情关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。营造安静舒适的休息环境，避免不良刺激。合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。危重病人护理