CP CRF表 多次入院部分-20161117.docx

1、慢性胰腺炎（）次入院记录表基本信息病区床号（自动获取）本次入院原因AP发作腹痛反复口持续腹痛口复诊考虑癌变口拔出支架其它（文字）：住院间隔（距离上次入院）超过6个月填写SF-36填表日期年月日签名主观感觉口完全缓解口部分缓解未缓解或恶化新发DM口新发脂肪泻口新发结石口本次入院身高变化：否口是（增加或者减少）cm体重变化：否口是（增加或者减少）kg癌变治疗方式；死亡原因：戒烟，戒酒情况：检验结果影像学结果在外期间治疗药物治疗使用药物名称、剂量、用法、持续时间：内镜治疗内镜治疗时间：治疗原因：治疗医院：治疗方法：术后并发症：治疗效果：外科治疗外科治疗时间：治疗原因：治疗医院：治疗术式：术后并发症：

2、治疗效果：SF-36表格在患者入院间隔N6个月时填写（满分100分）生活质总体评分上次入院：本次随访:姓名:填表日期：健康状况调查问卷（SF-36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎麽样.如果您不知道如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。1.总体来讲，您的健康状况是：非常好。很好。好。一般O<02.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多O比一年前差一些O比一年前差多了O健康布日常生活3.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有

3、限制，程度又如何？有限制有限制毫无限制限制很大有些限制（1）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等OOO（2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做OOO简单体操等（3）手提日用品，如买菜、购物等OOO（4）上几层楼梯OOO（5）上一层楼梯OOO（6）弯腰、屈膝、下蹲OOO（7）步行1600米以上的路程OOO（8）步行800米的路程OOO（9）步行100米的路程OOO（10）自己洗澡、穿衣OOO4.在过去四个星期里，你的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出以下这些问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间OO（2）本来想要做的事情只能完成一部分OO（3）想要做的工作或活动的种

4、类受到限制OO<4）完成工作或其它活动有困难（比如，需要额外的努力）OO5.在过去四个星期里，你的工作和日常活动有无因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出以下这些问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间OO（2）本来想要做的事情只能完成一部分OO（3）干事情不如平时仔细OO6. 在过去的四个星期里，你的健康或情绪不佳在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？完全没有影响o-有一点影响。中等影响O影响很大O影响非常答。7. 过去四个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛O稍微有一点疼痛O有一点疼痛O中等疼痛O严重疼痛O很严重疼痛O8. 过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和

5、完全没有影响o-有一点影响。中等影响。影响很大。影响非常大。您的膊觉9. 以下的这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？请圈出最接您情况的那个答案。持续的时间所有的大部分比较多一部时间时间时间分时间小分间一部时没这感有种觉oooooooooOoooooooooOoooooooooOoooooooooOoooooooooO（1）您觉得生活充实。（2）您是一个敏感的人。（3）您情绪非常不好，什么事都不能O使您高兴（4）您心里很平静。（5）您做事精力充沛。（6）您的情绪低落。（7）您觉得筋疲力尽。（8）您是个快乐的人。（9）您感觉厌烦。（10）不健康影响了您的社会活动。总体健康情况10.请看下列每一个问题，哪一种答案最符合您的情况？绝对正确分部确大正不能肯定大部分错误绝对错误<1）我好象比别人容易生病OOOOO（2）我跟周围人一样健康OOOOO<3）我认为我的健康状况在变坏OOOOO（4）我的健康状况非常好OOOOO如果您有注释和评论，请写在下面:病程记录备注：（影像资料）:起病O：确诊:发现结石2b:结石复发:糖尿病出现#：腹泻出现时间8：脂肪泻出现时间"AP发作：癌变（*）：死亡药物治疗ERCPE