泡沫硬化疗法治疗静脉疾病的并发症和不良反应

1、泡沫硬化疗法治疗静脉疾病的并发症和不良反应张立伟，郭修海，黄智勇（综述），金辉（审校）（昆明医学院第一附属医院血管外科，昆明 650032）中图分类号：R619 文章标识码：A 文章编号：1006-2084（2011）01-0113-03摘要：通过回顾泡沫硬化疗法治疗静脉疾病的研究文献，明确了其并发症和不良反应主要为注射部位皮肤色素沉着、血栓性浅静脉炎和视觉障碍。由于泡沫硬化剂的快速发展，泡沫硬化疗法越来越广泛地应用于静脉疾病的治疗，其并发症和不良反应也逐渐受到临床医师的重视，对于术前的危险性评估显得至关重要，因此需要更多的研究以理解其发病机制，通过对硬化疗法治疗静脉疾病的并发症和不良反应进行

2、监测和研究，以期提高治疗的安全性，减少不良反应的发生。关键词：硬化疗法；泡沫；不良反应；并发症Complications and Side Effects of Foam Sclerotherapy for Varicose ZHANG L i-wei，GUO Xiu -ha i， HUANG Zhi-yong， JIN Hui. (Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College， Kunming 650032， China )Abstract: The revie

3、w of current literatures suggests that several common complication and side effects occur in the course of foam sclerotherapy for varicose，including injection site skin pig- -mentation，superficial thrombotic phlebitis，and visual disturbances. With the rapid develop- -ment of foam sclerotherapy，it ha

4、s more and more widely used in the treatment of venous disease. The ocurrence of treatment complications and adverse reactions gains gradua lattention of clinicians. Preoperative risk assessment is critical requiring more research on the pathogenesis. The monitoring and investigation in to the compl

5、ications and adverse reactions of sclerotherapy for venous disease，will improve the safety of the treatment and reduce the incidence of adversereactions.Key words: Sclerotherapy； Foam； Side effects； Complications泡沫硬化疗法的特点为高效、快捷、安全、平价，在临床大面积推广使用，其不良反应和并发症逐渐受到临床医师的重视。泡沫硬化疗法包括起泡剂和硬化剂，硬化剂有很多种，包括高渗氯化钠( 2

6、3. 4% )，洗涤剂和另外一些化合物。在美国，十四烷硫酸钠和鱼肝油酸钠是被批准的可注射入静脉的药物。在欧洲，聚乙二醇单十二醚在B 超引导下注射已成为一种标准的治疗静脉疾病的措施 1 。在中国使用较多的硬化剂是聚桂醇，空气是最常用的起泡剂，其他的气体作为起泡剂的研究也在进行中 2 。现将系统性回顾其在治疗静脉疾病时遇到的并发症和不良反应，并深入分析指出相应的限制性疗法和手段。1 泡沫硬化疗法治疗静脉疾病的主要并发症和不良反应1. 1 视觉障碍、头晕 视觉障碍和头晕这两种并发症统称为神经学症状，视觉障碍的发生率为1. 32%，头晕的发生率为0. 17% (表1)。视觉障碍多被描述为眼前出现闪电样

7、光线、黑色斑点或不规则的彩色图形，一般为先兆性偏头痛的视觉前驱症状，这种现象大多在30min内自动消除 3，4 。Ratinahirana等 5报道了4例在泡沫硬化疗法后出现的视觉障碍，并推测可能原因为泡沫通过未闭的卵圆孔( patent foramen ovale， PFO)或者药物的直接毒性导致内皮断裂后血管活性物质的释放所致。Bush 等 6 报道了2例在泡沫硬化疗法后出现的神经症状， 1例出现脊神经的一过性缺血表现，CT发现可疑气体；1例出现脑血管意外，在患者的大脑静脉和大脑中动脉发现可疑气体。然而Raymond 7报道3259例患者出现神经症状的有7例(0.21% ) ， 其中5例被

8、证实有PFO， 说明并不是所有出现此类并发症的患者都是PFO 阳性。它们之间的临床意义和神经学上的并发症(如视觉障碍、偏头痛、脑卒中)之间的关系仍无法确定。对于药物的直接毒性的研究在学者的报道中很少提及。目前，在泡沫硬化疗法前常规的筛查PFO 是不被推荐的，但是有症状的PFO 是泡沫硬化疗法的禁忌证 8 。另外，有研究表明有症状的大隐静脉曲张和小隐静脉曲张的PFO发生率高于普通人群。W right等 9报道了221例有症状的大隐静脉曲张和小隐静脉曲张病例，发现在做瓦尔萨尔瓦动作后，130/221 ( 58. 8% ) PFO 阳性；未做瓦尔萨尔瓦动作，85 /221( 38. 5% ) PFO

9、 阳性，明显高于普通人群26%的发病率。表1 泡沫硬化疗法主要的并发症和不良反应总的发生率(总计15项研究)并发症和不良反应例数发生率(% )视觉障碍281. 32( 28 /2126)头晕150. 17( 15 /2126)深静脉血栓形成180. 77( 18 /2340)色素沉着1395. 94( 139 /2340)皮肤坏死+ 皮肤溃疡13+ 100. 98( 23 /2340)血栓性浅静脉炎562. 39( 56 /2340)浅静脉炎231. 11( 23 /2340)注: 2126 为病例数， 2340为肢体数1. 2 异位血栓栓塞事件 异位血栓栓塞事件包括深静脉血栓形成、肺栓塞、缺

10、血性脑卒中， 深静脉血栓形成发生率为0. 77% (表1)，血栓栓塞事件更常见于下肢，特别是腓肠肌静脉， 但在外科手术后也会出现深静脉血栓形成，目前没有足够的证据表明两种方式所致的深静脉血栓形成的发病率的差异。推测机制为泡沫硬化剂的迁移或者扩张，进入深静脉和全身循环系统所致。P icard等 10报道1例33岁大隐静脉曲张的男性患者在接受0. 5% 聚乙二醇单十二醚 4 mL，注射4 h后出现恶心、眩晕，磁共振成像检查示右侧小脑梗死。1例肺梗塞被报道 11 ， 但是在一些外科手术的实施中也会有肺梗死的情况出现，目前没有更多的证据表明是泡沫硬化治疗的直接结果。1. 3 变态反应 Brzoza等

11、12报道1例49岁女性患者因双下肢静脉曲张接受泡沫硬化治疗， 在注射1%十四烷硫酸钠10 m in后出现全身瘙痒、大量荨麻疹、恶心、头晕、心率加快( 150 次/m in )、血压下降 ( 60 /30 mm Hg) ，进行实验室检测、X 线胸片和心电图检查均正常，给予抗过敏治疗后过敏症状恢复，无后遗症。并建议所有接受泡沫硬化剂注射治疗的患者应该在治疗结束后留院观察至少30 min。1. 4 皮肤色素沉着 硬化疗法后色素沉着是最常见的不良反应，发病率为5. 94% (表1)。可能的原因是血铁质从静脉血栓退化，该假说认为早期的血栓清除可能消除或减少色素沉着。Scultetus等 13 研究了10

12、1例患者在治疗后采取微血栓切除的方法，结果表明直径1 mm的静脉曲张，采取微血栓切除方法能减少色素沉着、减轻疼痛和改善局部炎症。1. 5 皮肤坏死、皮肤溃疡 皮肤坏死和皮肤溃疡的发病率为0. 98% (表1)。虽然广泛组织坏死已被归因于动脉内注射，但事实上，静脉内注射也发生在一些案件中。动静脉分流理论的提出可以解释静脉内注射硬化剂是导致广泛的组织坏死的原因 14 。B ihari等 15报道分析了155例毛细血管扩张的病例，发现并证实19例动静脉开放的存在，并建议0. 2 mL的硬化剂应该被限制在一个注射点上。1. 6 血栓性浅静脉炎 血栓性浅静脉炎的发病率为2. 39%，浅静脉炎的发病率为1

13、. 11% (表1)。有部分学者认为浅静脉炎是硬化剂的过度硬化所致，这是否是不良反应仍存在争议 16 。而且在大多数学者的研究里， 并没有把血栓性浅静脉炎和浅静脉炎严格区分开来。1. 7 其他并发症 很多学者在研究时并没有把注射部位疼痛、硬结统计在内，可能认为这并不是不良反应，将其原因推测为硬化剂的局部硬化作用所致 17，18 。胸部压迫感、干咳、呼吸困难等并发症在一些研究中提到的不多，是否与泡沫硬化剂的远处转移损伤肺毛细血管有关，目前没有这方面的报道 19 。急性冠状动脉综合征 20 、恶心、烦躁、感觉异常、短暂的意识混乱 21、舌金属感、色素脱失、出血、血肿、皮肤瘙痒 22等均有报道。2

14、减少并发症和不良反应的可行性措施 临床医师的经验性措施包括以下几个方面: 术中注射使用超声引导；术中患肢抬高3045 23 ；术中隐股静脉瓣交界处直接压力；起泡剂使用二氧化碳代替空气；硬化剂注射使用最小剂量(包括气体、液体和液体浓度) 24，25 ；术后使用压力疗法 26。Hill等 23 对比研究58例患者，分别采用术中抬高患肢， 隐股静脉瓣交界处直接压力的方式，结论是术中抬高患肢和不压迫隐股静脉瓣交界处可以减少泡沫进入静脉循环系统。Hamel Desnos等 20比较了60例大隐静脉曲张和小隐静脉曲张的病例在泡沫硬化疗法后穿15 20 mm Hg 的压力袜3周，显示压力治疗在减少不良反应方

15、面无明显效果。但是压力治疗在小静脉曲张和毛细血管扩张上是有益的。Yamaki等 24比较了107例大隐静脉曲张的病例分别采取注射 0. 5 mL的聚乙二醇单十二醚。结果表明， 小剂量的泡沫硬化剂注射可以减少进入深静脉的泡沫， 使全身不良反应降到最低。Morrison等19研究177例大隐静脉曲张病例分别采取空气和二氧化碳作为起泡剂，其中二氧化碳作起泡剂能减少泡沫硬化剂所致的不良反应，特别是系统性不良反应(如视觉障碍)。3 结 论汇总15项个人研究，2126例静脉曲张( 2340条患肢) ，在泡沫硬化疗法的过程中出现的并发症和不良反应的发生率分别为: 色素沉着5. 94%、血栓性浅静脉炎2. 3

16、9%、浅静脉炎1. 11%、视觉障碍1. 32%、头晕0. 17%、皮肤坏死和皮肤溃疡0. 98%、深静脉血栓形成0. 77% (表1)。目前认为，泡沫硬化疗法治疗静脉曲张的并发症和不良反应多与患者选择、操作者技术、泡沫硬化剂制作方式、硬化剂的种类和剂量、起泡剂的种类等因素有关。泡沫硬化疗法的严重并发症是罕见的，短暂、轻微的并发证较常见。在并发症的发生机制上大部分是不确定的， 需要更多的基础研究以阐明其发生机制和病理生理学机制，以便制定更好的应对措施。参考文献1 RobertT， Eberhard T，Joseph D，et al. Chronic venous in sufficiency

17、J . Circulation， 2005( 111 ): 2398-2409.2 Cavezz iA， Tessari L. Foam sclerotherapy techniques: different gases and methods of preparation，catheter versus direct injection J . Phlebology，2009，24( 6) : 247-251.3 Coleridge Smith P. Foam and liquid sclerotherapy for varicose veins J . Phlebology， 2009，2

18、4 Supp l 1: 62-72.4 Guex JJ，A llaert FA，Gillet JL，et al. Immediate and midterm complications of scleroth erapy: report of a prospectivem ulticen terregistry of 12，173 sclerotherapy sessions J . Derm atol Surg，2005，31 ( 2) : 123-128.5 Ratinahiran aH，Benigni JP，BousserMG. Injection of polidocanolfoam

19、( PF) in varicose vein- -s as a trigger for attacks of migraine with visual aura J. Cephalalgia，2003，23 ( 8) : 850-851.6 Bush RG，Derrick M，M anjoney D. Major neurologica levents following foam sclerothera- -py J . Phlebology，2008，23( 4) : 189-192.7 Raymond M artimbeau P. Transient adverse events pos

20、itively associated with patent foram en ovale after ultrasound guided foam sclerotherapy J . Phlebology，2009，24 ( 3) : 114-119.8 Breu FX， Guggenbichler S，Wollmann JC. Second European Consensus M eeting on Foam Sclerotherapy 2006 Tegernsee，Germany J. VASA，2008，37( 71 ): 3-29.9 W right D D，Gibson KD，B

21、arclay J. High prevalence of right-to-left shunt in patients with symptomatic great saphenous incom petenceand varicose veins J . J Vasc Surg， 2010， 51( 1 ) : 104-107.10 Picard C，Deltom be B，Duru C，et al. Foam sclerotherapy: a possible cause of ischaemic stroke J . J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010

22、，81( 5 ): 582-583.11 Yam aki T， Nozak iM， Sasak iK. Acutem assive pulmonary embolism following high ligation combined with com pression sclerotherapy for varicose veins report of a case J . Derm atol Surg，1999，25 ( 4) : 321-325.12 Brzoza Z，Kasperska Zajac A，Rogala E. Anaphylactoid reaction after the

23、 use of sodium tetradecy l sulfate: a case report J . Angiology， 2007， 58( 5) : 644-646.13 Scultetus AH，V illavicen cio JL，K ao TC. M icrothrombectomy reduces postsclerotherapy pigmentation: multicenter randomized trial J . JV asc Surg，2003，38( 5) : 896-903.14 Bergan JJ，W eiss RA，Goldm an M P. Exten

24、sive tissue necrosis following high concen tration sclerotherapy for varicose veins J . Dermatol Surg，2000，26( 6) : 535-541.15 Bihari I，Magyar E. Reasons for ulceration after injection treatment of telangiectasia J . Dermatol Su rg，2001，27 ( 2) : 133-136.16 Cabrera J， Redondo P， BecerraA， e ta l. U

25、ltrasound guided injection of polidocano lm icro foam in the management of venous leg ulcers J. A rch Dermato，l 2004，140( 6 ) : 667-673.17 Nael R，Rathbun S. Effectiveness of foam sclerotherapy for th etreatmen t of varicose veins J. VascM ed，2010，15 ( 1) : 27-32. 18 Rabe E，O tto J，Schliephake D. Eff

26、icacy and safety of great saphenous vein sclerotherapy using standard isedpolidocanol foam ( ESAF) : a randomised control led multicentre clinical trial J . Eur JVasc Endovasc Surg，2008，35( 2) : 238-245.19 Morrison N，Neuhardt DL，Rogers CR，et al. Comparisons of side effects using air and carbon dioxi

27、de foam for endovenous chemical ablationJ . J V asc Surg，2008，47( 4) : 830-836.20 Hamel Desnos CM， Guias B J， Desnos PR， et al. Foam sclerotherapy of the saphenous veins: randomised controlled trial with or without compression J . Eur J V asc Endovasc Surg， 2010，39 ( 4 ) : 500-507.21 Frullin iA，Cavezzi A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases history and analysis of safety and complicationsJ . Derm atol Surg，2002，28( 1) : 11-15.22 Un cu H. Sclerotherapy : a study comparing polidocanol i