橄榄体脑桥小脑萎缩(橄榄-脑桥-小脑萎缩)

1、橄榄体脑桥小脑萎缩（橄榄-脑桥-小脑萎 缩）【病因】（一）发病原因许多OPCA患者具有家族遗传的倾向， 表现为常染色体 显性或隐性遗传，现已归类在遗传性脊髓小脑共济失调中的 SCA-1型。只有散发型患者才归为 MSA。可参见多系统萎缩 病。（二）发病机制发病机制尚不完全清楚。有以下相关因素。1 .生化异常 OPCA的生化改变涉及氨基酸类神经递质 及有关酶、乙酰胆碱及其酶活性、单胺类递质、唾咻酸有关 酶以及喋吟、甘油磷酸乙醇胺、硫胺等变化。对这些生化改 变尤其是兴奋性氨基酸类递质的进一步研究，对揭示本病的 病因及发病机制具有重要意义(1)氨基酸类神经递质及有关酶的改变：莫些作者发现患者小脑皮质中

2、 N-甲基D-天门冬氨酸(N-methyl-D-aspartate , NMDA)减少，牛磺酸增多，前者为橄榄-小脑纤维的兴奋性递质，后者为抑制性递质。推测可能莫种因素引起代谢障碍， 导致莫些神经元对氨基酸类神经递质的兴奋毒性损伤敏感。 而氨基酸含量减少可能是这种代谢障碍的结果。并通过动物 实验证明，谷氨酸的大部分毒性通过NMDA作中介。Bebin等的实验表明，脑氨基酸水平降低与神经元脱失存在相关 性。因此，有人认为OPCA发病机制与兴奋性氨基酸的兴奋 毒性有关。有人对OPCA患者脑脊液中氨基酸含量进行测定，发现谷氨酸水平显著降低， 而丙氨酸、甘氨酸、蛋氨酸(甲硫氨酸) 和缴氨酸浓度升高。蛋氨

3、酸在脑内参与多种生化过程，其在 OPCA中的病理生理作用尚需进一步研究，甘氨酸作为一种 抑制性神经递质，可能起谷氨酸受体激动剂的作用，故它可 能与谷氨酸代谢有关，在成人型OPCA中起病理生理作用。一些作者在 OPCA患者的白细胞中测到谷氨酸脱氢酶 (glutamate dehydrogenase, GDH)降低至正常人的 1/3。多数 研究表明，OPCA患者脑组织中GDH、苹果酸脱氢酶活性正 常，但发现周围血白细胞、淋巴细胞及血小板中GDH等多种酶活性降低。Iwatsuji等则发现OPCA患者血液淋巴细胞 总GDH活性和热稳定 GDH活性均显著降低，认为淋巴细胞 GDH活性与谷氨酸能神经元代谢

4、有关。Sorbi等对OPCA患者血小板中7种线粒体酶活性进行测定，发现 6例显性遗传 OPCA患者中，仅 GDH活性降低，8例非显性遗传 OPCA 患者中GDH、丙酮酸脱氢酶复合体、 缴氨酸脱氢酶、琥珀酸 脱氢酶和枸檬酸盐合成酶 5种酶活性均下降。由此可见，脑 组织中酶活性无显著改变，而周围血液中酶活性降低。莫些 作者认为周围GDH活性缺陷似乎并不表明脑GDH有缺陷。但有的作者指由在有 GDH活性缺陷的OPCA患者病理检查 所显示脑的改变，均是由接受谷氨酸能支配的神经元选择性 受累。(2)乙酰胆碱及其酶活性改变：小长谷正明等用Ellman方法测定16例OPCA患者脑脊液中乙酰胆碱酯酶 (Ach

5、E)活 性，发现脑脊液中 AchE活性下降与Mm的脑桥底部、小脑 蚓部的萎缩程度呈正相关，认为与其他变性病相比，脑脊液 AchE活性改变更能反映脑桥小脑系胆碱能神经元的活动。(3)单胺类神经递质的改变：单胺类神经递质的水平改 变，表明OPCA神经病变可能累及基底神经节。唾咻酸有关酶的改变：Kish等对11例OPCA尸检脑应用放射化学方法测定唾咻酸的两个代谢酶：3-羟基邻氨基苯甲酸氧化酶（3HAO）和唾咻酸磷酸核糖基转移酶（QPRT）的活性，发现小脑皮质中 3HAO活性正常，QPRT活性显著增 高，枕叶皮质两酶活性无明显改变。这组患者中，小脑皮质 蒲肯野细胞严重脱失，颗粒细胞相对保留。唾咻酸具有

6、比谷 氨酸强得多的兴奋性神经毒性。 QPRT为唾咻酸分解代谢酶， 其活性升高，可能是对唾咻酸敏感的颗粒细胞的一种保护机 制。（5）其他：喋吟代谢异常、膜磷脂代谢异常、硫胺的变化 等也可能参与发病。Pedraza等研究了 29例OPCA患者血液、 脑脊液中硫胺水平，发现血液中硫胺水平无显著改变，而脑 脊液中水平显著下降， 作者认为由于 OPCA患者小脑萎缩严 重，因而可解释这一结果。止匕外，也有报告与维生素E缺乏有关。关于以上异常其中哪些是关键性生化改变尚难判断。深入研究氨基酸类神 经递质改变，对揭示本病病因及发病机制可能具有重要意 义。2 .病毒感染学说有人推测可能由一个不明的致病因素（可能是

7、慢病毒）作用在神经元的核酸而致。有些学者从患者 小脑皮质中找到病毒壳核而认为本病的发生与病毒感染有 关。Dennis通过对两例小脑活检组织的电镜观察，发现小脑 皮质轴突有结晶样包涵体和排列成阵的蚓状管，其类似莫些 副黏病毒核衣壳及莫些病毒感染的核包涵体结构，故认为病 毒感染可能参与本病的发病机制。已知莫些病毒可引起染色体异常，也可嵌入宿主的基因 组，破坏核酸的完整性，因此这些病毒就可能像一个异常基 因那样导致细胞蛋白或酶合成障碍。3 .基因缺陷 可能由于基因突变所致。另外，散发性 OPCA患者与遗传性 OPCA患者无论临床上还是病理上均极 其相似，因此，分子生物学方面需进一步研究。Eadie指

8、由缺陷基因影响Essik胚胎细胞带化学结构而发病。4 .少突胶质细胞胞质内包涵体见MSA o5 .其他外伤、感染及精神创伤等可能促进本病的发生及 发展。6 .病理改变参见MSA 。 OPCA主要的病理改变位于延 髓橄榄核、脑桥基底核、小脑半球、小脑中脚及部分下脚,特别是橄榄隆起变窄细。 除此之外，脑干诸核、舌下神经核、面神经核、红核、黑质和基底核以及大脑皮质、脊髓前角、脊髓后索、脊髓小脑束等神经细胞均可受损，而小脑蚓部、 齿状核、脑桥被盖部及皮质脊髓束等则较为完好无损。【症状】临床上，本病于中年或老年前期起病（2363岁），平均发病年龄（49.22 ±64）岁。男：女为 1 ： 1。

9、隐袭起病，缓慢 进展。1 .小脑性共济失调 小脑功能障碍是本病最突生的症状， 占73%,表现为进行性的小脑性共济失调。多早期由现，戴 志华报道首发症状以双下肢无力及共济失调最多（88%） o首先表现于双下肢，常诉下肢发软、乏力、易跌而就医。自主 活动缓慢而不灵活、步态不稳、平衡障碍、基底加宽。逐步 由现两上肢精细动作不能，动作笨拙与不稳。由于小脑功能障碍表现脑神经受损症状是头晕、构音障碍、断续语言、吞 咽困难、饮水呛咳、眼球震颤、意向震颤。还有部分病例可 有舌肌和面肌的肌束颤动。并可由现面神经瘫痪。2 .眼球运动障碍 酷似核上性眼肌麻痹（即上视困难，四 肢肌张力高，反射亢进，病理束征阳性或阴性

10、），可表现为辐辕障碍及眼外肌运动障碍（各约占60%）。慢眼球运动（sloweye movement）或称扫视运动减慢可能是OPCA特征性临床标志，机制不明。眼震电图检查可见水平凝视性眼震（约占80%）。平稳跟踪（ETT）异常，视动性眼震（OKN）异常及冷温 实验视抑制（VS）失败。可有视神经萎缩。3 .自主神经功能障碍 如直立性低血压、弛缓性膀胱（尿失禁或潴留）、性功能障碍及由汗障碍等。4 .锥体束征 有的作者报道在检查患者时有时可发现腱 反射亢进，或有伸性跖反射，但临床表现锥体束症状较轻。5 .锥体外系统症状 有的患者晚期由现锥体外系统疾病 症状和体征，文献报道 33%50%患者晚期由现帕金

11、森综合 征表现，也有8.2%患者以帕金森综合征为首发症状。部分病例由现肢体不自主舞动、手足徐动。部分病例常伴发闪电样下肢疼痛及深感觉障碍等；极少数病例还可伴发肌肉萎缩、脊柱侧凸、高弓足等畸形。在本病中、晚期有部分患者表现不同程度的痴呆，约占 11.11%。痴呆特征为皮质下型。具机制尚不十分明确。有的 作者认为病变波及脑干莫些细胞核团(红核、黑质及下橄榄核)、小脑均可造成皮质下痴呆。临床表现为记忆力减退， 回顾性记忆障碍，智能减退，思维缓慢，操作认识能力低下， 运用及获得知识能力下降，情感淡漠或抑郁。体格检查可见患者言语含糊不清，眼震，构音障碍，吞 咽困难，眼肌及面肌瘫痪，偶可有软腭震颤工头及躯

12、干摇摆，肌张力减低、增高或正常，腱反射亢进或消失，一般不 能引由锥体束征。具有小脑性共济失调体征。如累及基底核 时，则由现肢体齿轮样强直、面具脸、静止性震颤。彭建平等报道48例OPCA患者MRI表现，其主要征象：(1)脑干形态变细，尤以脑桥前后径变细更为明显，此征 象以MR矢状位显示最佳(2)小脑体积对称变小，小脑沟裂增宽加深，半球小叶变细变直，呈枯树枝状。此征象在MR轴位或矢状位显示较好(3)脑池及脑室扩大，其中以桥前池增宽最明显，小脑及 脑干萎缩明显者常有第四脑室扩大。(4)其他表现：少数可有大脑皮质萎缩。戴启麟报道92%T1WI正中矢状面及横断面可见小脑萎 缩，71.8%有脑干萎缩，28

13、%为额叶、顶叶萎缩，外侧裂增宽， 侧脑室及第三、四脑室扩大。93.8%有不同程度的黑质信号减低，但未发现壳核信号改变。诊断此病目前缺乏特异性实验室诊断方法，主要依靠临 床表现，CT、MRI扫描见程度不同的小脑及脑干萎缩，并排除了其他疾病。诊断要点：1 .发病于中年后期，散发性，多起病于50岁左右。2 .以慢性进行性小脑性共济失调为突生的临床表现。3 .除小脑症状外，有多系统受累表现，如脑干受累表现 为核上性眼运动障碍， 慢眼动；也可累及锥体外系、 锥体系及 自主神经系统。4 .可表现进行性智力下降。5 .CT或MRI显示脑干/脑萎缩。6 .标准 因为本病临床症状与多系统变性，SND,SDS有许

14、多重叠，为便于临床诊断，有的作者提由如下诊断标准作 为参考：(1)散发性成年潜隐起病的慢性进行性小脑性共济失调。(2)CT或MRI显示脑干/小脑萎缩并除外脑血管病、 占位 病变、炎症及其他器质性疾患。(3)核上性眼球运动障碍。(4)锥体外系受累(5)自主神经功能障碍(6)进行性智力下降。(7)有锥体束受累的病理征或腱反射亢进；震动觉减退。以上7项中1、2项为必备标准；37项中具备两项即可 临床诊断OPCA。散发型OPCA与遗彳型OPCA不易鉴别, 前者发病年龄更大，病程进展更快，多无脊髓症状。【饮食保健】一、橄榄体脑桥小脑萎缩吃哪些对身体好？1、多食鱼类与海产，适量肉类与豆制品。2、饮食要低盐

15、、低糖、低脂肪。3、各种蔬菜水果轮换着吃，以吸收不同的营养成分。每天1个鸡蛋、2大杯牛奶。二、橄榄体脑桥小脑萎缩最好不要吃哪些食物？1、不吃油炸、油酥、辛辣、腌渍、罐头汤、奶油、番 茄浆、香肠、腊肉、热狗、蛋糕、洋芋片。咖啡、烟、酒、 茶也要少用。2、忌高盐、高糖、高脂肪食物。【护理】预后本病进展缓慢，通常在起病后 510年内正常活动受到 影响，需要家人服侍。少数急性进展性患者可在数月之内丧 失独立生【治疗】预防：尚无有效的预防方法，对症处理是临床医疗护理 的重要内容【检查】1 .脑脊液正常(个别报道脑脊液乙酰胆碱酯酶降低 )。2 .血液生化检查血浆去甲肾上腺素含量测定、24h尿儿 茶酚胺含量

16、测定可明显降低。1 .头颅CT表现小脑、脑干萎缩。但CT阴性并不能排除 此病的诊断。有作者认为 OPCA患者CT检查应包括以下 2 个以上征象：(1)小月囱沟扩大1.0mm(2)小脑脑桥池扩大1.5mm(3)第四脑室扩大4mm o(4)小脑上池扩大。(5)桥前池扩大与延髓前池扩大 3.5mm o2 .头颅MRI显示脑干、小脑萎缩，清晰可见小脑蚓部萎 缩。有研究指由，OPCA除小脑、脑干萎缩外，常伴有黑质 信号减低，而少有壳核信号减低，据此可将 OPCA与SDS、 SND相区别，后二者常有壳核，特别是壳核后外侧部信号减 低。MRI可清晰地显示颅后窝解剖结构， 被认为是诊断OPCA 的最佳神经影像学方法。 Savoiardo等指由，OPCA形态学改