阿片类药物的选择方法和滴定

1、阿片类药物的选择方法和滴阿片类药物的选择方法和滴定定一般情况：女，56岁，3年前因无痛性右锁上淋巴结肿大就诊，病理确诊“转移性低分化癌” ，系统放化疗后病情缓解，后病情反复进展症状逐渐加重，2014年7月31日病情快速进展，出现左侧肢体肿胀及左颈部疼痛再次就诊，开始给予镇痛及化疗。入院时NRS评分9分疼痛史及既往用药情况癌痛史及相关治疗情况：此次入院前近2周开始出现左颈部胀痛，伴有左肩背部及左上肢放射，严重影响睡眠，自行口服复方可待因及去痛片治疗，无明显缓解。入院/就诊前24小时疼痛治疗入院/就诊前24小时疼痛治疗：复方可待因片 2片.如何止痛？WHO癌痛治疗原则 口服给药 按阶梯给药 按时给

2、药 个体化给药 注意具体细节NCCN癌痛治疗原则 口服给药 60分钟内有效镇痛 24小时内VAS评分低于4分 随时监控，定时评估，调整剂量WHO.Achieving Balance in National Opioids Control Policy:Guidelines for Assessmnet. Geneva, 2000目标制定患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率3 3次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物3 3次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NC

3、CNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版阿片类药物滴定时间时间阿片阿片剂量剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛疼痛程度程度副作用副作用Modified from 滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基

4、础上备剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂用短效阿片类药物，用于滴定剂量量注意阿片是否耐受！阿片耐受定义每日服用吗啡60mg或羟考酮30mg以上持续至少1周。未使用过阿片类药物的患者疼痛评分疼痛评分4（建疼痛强度评分（建疼痛强度评分PAIN-A）或）或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）口服口服（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）由医护人员进行静脉推注由医护人员进行静脉推注镇痛作用时间镇痛作用时间15分钟达峰分钟达峰或患者自控疼痛或患者自控疼痛静脉给予静脉给予25mg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药物或等效药物口服口服515m

5、g短效硫酸吗啡短效硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药给药60分钟后再评估疗效分钟后再评估疗效和不良反应和不良反应给药给药15分钟后分钟后再评估疗效和再评估疗效和反应不良反应不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，给予总量的给予总量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，转化为等效的静脉转化为等效的静脉给予总量的给予总量的10%20%奥施康定作为口服制剂，符合奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，奥施康定兼有

6、速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速奥施康定奥施康定10mg10mg其中即释部分剂量相当于即释吗啡，符合国际指南规其中即释部分剂量相当于即释吗啡，符合国际指南规定的定的515mg515mg起始剂量要求起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及初始剂量选择 根据

7、阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量 中度疼痛(评分4-6分) ：10-20mg Q12h 重度疼痛(评分7-10分)：20-40mg Q12h滴定过程9:009:009 9分分奥施康定奥施康定20mg20mg10:0010:005 5分分11:0011:004 4分分吗啡片吗啡片15mg15mg12:0012:003 3分分无无21:0021:003 3分分奥施康定奥施康定20mg20mg23:5023:505 5分分吗啡片吗啡片15mg15mg17吗啡片吗啡片15mg15mg滴定过程0:500:503 3分分无无9:009:003 3分分奥施康定奥施康定40mg40mg21:0021:

8、003 3分分奥施康定奥施康定40mg40mg18疼痛处理方案疼痛治疗中重度癌痛首选奥施康定 20mg q12h起始爆发痛处理选择盐酸吗啡片 5-15mg起始头24h用量：奥施康定20mg22（转换系数）+吗啡片15+15+15mg=吗啡125mg （转换系数） =奥施康定第2天起始奥施康定40mg q12h. 吗啡片：注射剂 = 3:1 吗啡片：羟考酮 = 1.52:1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 = 4.2mg q72h ：30mg q12h ：20mg q12h快速滴定法快速滴定方法疼痛治疗中重度癌痛首选奥施康定 20mg q12h起始爆发痛处理选择盐酸吗啡片 5-15mg起始头12

9、h用量：奥施康定20mg2（转换系数）+吗啡片15+15mg=吗啡70mg （转换系数） 奥施康定35-47mg第1天第2次起始奥施康定40mg q12h.治疗中适时滴定、调整剂量8 8月月6 6日日9:009:003 3分分奥施康定奥施康定50mg50mg8 8月月5 5日日10:2010:207 7分分吗啡针吗啡针10mgih10mgih10:5010:502 2分分无无21:0021:003 3分分奥施康定奥施康定40mg40mg23疼痛评分疼痛评分4（建疼痛强度评分（建疼痛强度评分PAIN-A）或）或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）口

10、服口服（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）由医护人员进行静脉推注由医护人员进行静脉推注镇痛作用时间镇痛作用时间15分钟达峰分钟达峰或患者自控疼痛或患者自控疼痛静脉给予静脉给予25mg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药物或等效药物口服口服515mg短效硫酸吗啡短效硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药给药60分钟后再评估疗效分钟后再评估疗效和不良反应和不良反应给药给药15分钟后分钟后再评估疗效和再评估疗效和反应不良反应不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，给予总量的给予总量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药

11、物总量，转化为等效的静脉转化为等效的静脉给予总量的给予总量的10%20%疼痛处理方案疼痛治疗爆发痛解救剂量为前24h总量的10-20%前24h共用奥施康定40mg2=80mg=吗啡片160mg解救剂量为160mg 10-20%=16-32mg（转换系数3:1）吗啡针5-10mg所以使用吗啡针10mg ih.解救换算成奥施康定为15-20mg次日奥施康定改为 50mg q12h.羟考酮缓释片滴定的TIME原则itratelevateanagencrease小剂量起始，小剂量起始，24-36小时剂量滴定一次小时剂量滴定一次如有必要，每次剂量增加如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数不

12、需增加给药次数突发性疼痛发作时给予相当于突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释药物剂量的即释药物每日使用即释药物控制间断性疼痛每日使用即释药物控制间断性疼痛超过超过2次时次时, ,需要增加每次剂量需要增加每次剂量不良反应处理 便秘的预处理：口服麻仁润肠丸、嘱患者多喝水适当运动 呕吐及其他不良反应的处理：胃复安、氯丙嗪等其他常用癌痛镇痛药物选择常用止痛药镇痛效果对比 布桂嗪注射液=1/3吗啡 哌替啶注射液=1/101/8吗啡 可待因=1/7吗啡 羟考酮=2倍吗啡 芬太尼=60-80倍吗啡 曲马多：非阿片药，有极量限制，400mg/日慎用NSAIDs类药物NSAIDs类药物常

13、见毒副作用 胃肠道损害 肝功能损害 肾功能损害 心血管事件风险 血小板功能异常对乙酰氨基酚的使用在指南中受到限制NCCN2013版指南推荐版指南推荐 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天天 (之前为之前为4克克) 考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂对乙酰氨基酚复方

14、制剂 NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: 33中国药典及中国药典及CDR用药手册均用药手册均对对乙酰氨基酚的最大日剂对对乙酰氨基酚的最大日剂量和最大镇痛疗程做了严格量和最大镇痛疗程做了严格限制：日剂量不宜超过限制：日剂量不宜超过2g,退退热疗程一般不超过热疗程一般不超过3日，镇日，镇痛疗程不宜超过痛疗程不宜超过10日，骨性日，骨性关节炎日剂量不宜超过关节炎日剂量不宜超过4g天花板效应限制用量天花板效应限制用量芬太尼透皮贴剂如何选择？芬太尼贴剂只能用于阿片类药物

15、耐受的情况，对不能口服者应作为首选FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that ca