置换液及枸橼酸的应用

1、关于置换液及枸橼酸的应用第一页，共77页幻灯片第二页，共77页幻灯片主要内容主要内容1. 置换液的基本概念置换液的基本概念2. 置换液的配方选择置换液的配方选择3. 国内置换液现状国内置换液现状4. 青山利康公司的置换液青山利康公司的置换液5. 置换液的应用置换液的应用第三页，共77页幻灯片置换液的基本概念v置换液的概念：置换液的概念： 就是血液净化时，经滤器前或滤器后输入的液体，就是血液净化时，经滤器前或滤器后输入的液体，以替代出血液内有毒物质的超滤液，保证体内各以替代出血液内有毒物质的超滤液，保证体内各种物质在正常范围内。种物质在正常范围内。 是连续血液净化专用药物，用于血液滤过治疗时是连

2、续血液净化专用药物，用于血液滤过治疗时置换体内的水分和电解质，替代肾脏部分功能。置换体内的水分和电解质，替代肾脏部分功能。 CBP治疗中透析液和置换液的配置及要求相同，治疗中透析液和置换液的配置及要求相同，可以统一由置换液代替。可以统一由置换液代替。第四页，共77页幻灯片置换液的基本概念v血液净化的概念：血液净化的概念：血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称；血液净化包括RRT、血液灌流（HP）及血浆置换（PE）等；RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法1，基本模式有三类，即血液透析

3、（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）；单次治疗持续时间 5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点19级证据。摘自ICU中血液净化的应用指南第九页，共77页幻灯片置换液的配方选择v乳酸盐配方：乳酸盐配方： 乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估20级证据。摘自ICU中血液净化的应用指南第十页，共77页幻灯片置换液的配方选择v柠檬酸盐配方：柠檬酸盐

4、配方： 柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗21级证据 。摘自ICU中血液净化的应用指南第十一页，共77页幻灯片置换液的配方选择v置换液的无菌要求：置换液的无菌要求： 因与血液直接接触-细菌学（内毒素）质量要求；置换液的无菌包括：液体生产过程的无菌、置换液配制过程的无菌；商品化的成品置换液其细菌学质量可能较自行配制液体好； CRRT治疗过程中使用自配置换液时，若出现发热、治疗过程中使用自配置换液时，若出现发热、寒颤等不良反应，可能是被细菌感染，当立即更寒颤等不良反应，可能是被细菌感染，当立即更换置换液，对剩余置换

5、液进行封存和细菌学检查。换置换液，对剩余置换液进行封存和细菌学检查。摘自临床输液药品的生产标准第十二页，共77页幻灯片生理浓度和若干置换液的配方浓度对比（生理浓度和若干置换液的配方浓度对比（mmol/Lmmol/L）血液滤过置换基础液说明书葡萄葡萄糖糖钠离子钠离子钾离钾离子子钙离钙离子子镁离镁离子子乳酸乳酸盐盐醋酸醋酸盐盐碳酸碳酸盐盐氯离氯离子子磷酸磷酸盐盐生生理理浓浓度度下限下限3.861353.51.050.75-251020.8上限上限6.111455.51.301.25-351161.5乳酸钠林格乳酸钠林格-130.334.031.36-27.66-109.42-Port69.4415

6、3-1.70.81-文献配方文献配方 *-1351453.01.750.75-830106.5-青山利康配方青山利康配方*1014105.51.50.75-3511001.5*: 为公告号CN1173709C的中国专利血液透析液的配方组成；*: 是与250ml碳酸氢钠配合使用时形成的最终离子浓度；置换液的配方选择第十三页，共77页幻灯片国内置换液的现状国内置换液的现状商品化的成品置换液。有碳酸盐、乳酸商品化的成品置换液。有碳酸盐、乳酸盐两种。有国药准字号批文。盐两种。有国药准字号批文。血液透析滤过机在线生产的血液透析滤过机在线生产的online置换置换液。无国药准字号批文。液。无国药准字号批文

7、。医院制剂室配置或临床科室营养袋自配医院制剂室配置或临床科室营养袋自配。无国药准字号批文。无国药准字号批文。第十四页，共77页幻灯片国内置换液的现状国内置换液的现状自行配置和自行配置和online生产的置换液保存时间短，一般都生产的置换液保存时间短，一般都8min); 无热原：细菌内毒素无热原：细菌内毒素0.1EU/ml(普通输液产品细普通输液产品细菌内毒素菌内毒素5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液）可以先使用无钾置换液2袋后再进袋后再进行加钾。行加钾。 为维持正常的血钾浓度，治疗时需监测病人的血钾浓度，并进行为维持正常的血钾浓度，治疗时需监测病人的血钾浓度，并进行及时地调整，本品及时地

8、调整，本品4000ml(即一包装袋）每加入即一包装袋）每加入10%氯化钾注射氯化钾注射液液1ml，钾离子浓度提高，钾离子浓度提高0.335mmol/L。第二十一页，共77页幻灯片置换液的应用v置换液的成分精细调整置换液的成分精细调整钠：钠： 正常生理浓度（钠）：正常生理浓度（钠）：135155mmol/L。 本品配合本品配合5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml后钠离子终浓度为：后钠离子终浓度为：141mmol/L。（两者不能直接混合使用）（两者不能直接混合使用） 调整置换液中的钠浓度：每增减调整置换液中的钠浓度：每增减5%碳酸氢钠碳酸氢钠50ml后可改变置换后可改变置换液中钠浓度约液中钠浓度约6mm

9、ol/L。第二十二页，共77页幻灯片置换液的应用v置换液的成分精细调整置换液的成分精细调整钙：钙： 正常生理浓度（钙）：正常生理浓度（钙）：1.051.30mmol/L。本品置换液配合本品置换液配合5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml后钙离子终浓度为：后钙离子终浓度为：1.5mmol/L。 使用本品置换液时一般不需补充离子钙。若血液净化前游离钙使用本品置换液时一般不需补充离子钙。若血液净化前游离钙12h超滤量：个体化定制超滤量：个体化定制第二十八页，共77页幻灯片置换液的应用v用于用于4%枸橼酸钠抗凝时：枸橼酸钠抗凝时： 血流量：血流量：130180ml/min置换液量：置换液量：20004000m

10、l/h4%枸橼酸用量：枸橼酸用量：130220ml/h10%KCL用量：用量：1014ml/4L5%碳酸氢钠用量：碳酸氢钠用量：0350ml/h治疗时间：治疗时间：12h超滤量：个体化定制超滤量：个体化定制治疗模式：治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置换方式：前置换、后置换置换方式：前置换、后置换、前后置换、前后置换透析量：透析量：10003000ml/h第二十九页，共77页幻灯片第三十页，共77页幻灯片主要内容主要内容1. CRRT的原理的原理2. CRRT的抗凝选择的抗凝选择3. CRRT的监测的监测第三十一页，共77页幻灯片CRRT原理第三十二页，共77页幻灯片CRRT主要模式

11、v缓慢连续超滤（SCUF）v连续性静静脉血液滤过（CVVH）v连续性静静脉血液透析（CVVHD）v连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）第三十三页，共77页幻灯片CRRT模式选择vSCUF：主要用于清除过多水分vCVVH：主要用于清除中分子物质vCVVHD：主要用于清除小分子溶质vCVVHDF：兼顾清除中小分子溶质第三十四页，共77页幻灯片CRRT抗凝的选择1全身抗凝全身抗凝2局部抗凝局部抗凝3无抗凝剂无抗凝剂第三十五页，共77页幻灯片全身抗凝v 肝素抗凝v 优势 可以监测（APTT） 可以拮抗（鱼精蛋白）v 劣势 存在HIT（肝素相关性血小板减少症）发生风险v低分子肝素抗凝v优势比较安全v

12、劣势：监测相对困难（Xa因子）无明确的拮抗剂第三十六页，共77页幻灯片局部抗凝v枸橼酸局部抗凝v机理 体外：螯合钙离子后降低钙离子浓度 体内：钙离子浓度正常v监测与调节： 滤器后钙离子浓度：离子钙0.20.4mmol/L 调节方式：枸橼酸流速、血流速 血钙浓度：离子钙1.0mmol/L 调节方式：静脉泵钙速度第三十七页，共77页幻灯片无抗凝v无奈的选择v需关注的几个问题 液体平衡的把控 滤器寿命的延长 加大前稀释的量 盐水冲洗滤器（冲进去的盐水要超滤出来）第三十八页，共77页幻灯片CRRT过程中的监测v基本生命体征和血流动力学监测v体液量的监测v电解质、酸碱平衡和血糖的监测v管路凝血状况和凝血

13、功能监测vCRRT机器安全监测第三十九页，共77页幻灯片CRRTCRRT的优点（与的优点（与IHDIHD相比）相比） 血流动力学稳定，临床耐受性好 等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳 可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度 降低体温 可清除中大分子炎症介质 膜生物相容性好、吸附能力强。 第四十页，共77页幻灯片第四十一页，共77页幻灯片主要内容主要内容1. 枸橼酸抗凝原理枸橼酸抗凝原理2. 青山利康公司的枸橼酸青山利康公司的枸橼酸3. 枸橼酸的应用枸橼酸的应用第四十二页，共77页幻灯片第四十三页，共77页幻灯片钙浓度与凝血关系第四十四页，共77页幻灯片枸橼酸的体内代谢原理第四十五页，共77页幻

14、灯片成都青山利康药业有限公司第四十六页，共77页幻灯片成都青山利康药业有限公司第四十七页，共77页幻灯片Company Logo 枸橼酸的应用用于用于CRRT抗凝抗凝用于用于SLED抗凝抗凝用于用于IHD抗凝抗凝用于封管液用于封管液用于用于DFPP抗凝抗凝第四十八页，共77页幻灯片 枸橼酸的应用用于用于CRRT抗凝抗凝第四十九页，共77页幻灯片通普肝素通普肝素低分子肝素低分子肝素无肝素无肝素其它其它枸橼酸枸橼酸CRRT主要抗凝方式第五十页，共77页幻灯片CRRT不同抗凝技术的比较肝素u价格便宜，抗凝效果确切价格便宜，抗凝效果确切u易检测易检测- -特异拮抗剂特异拮抗剂uCRRTCRRT过程中不

15、易被清除过程中不易被清除u高出血风险u血栓性血小板减少u药代动力学多变低分子肝素钠uHIT/出血风险降低u拮抗剂不易中和u潜在出血风险无肝素抗凝u出血风险低u超滤未达标u血液丢失多u护士工作强度大枸橼酸钠u不易出血u抗凝效果稳定持久u滤器管路寿命较长u抗凝监测方便u增加生物相容性u操作复杂u存在不良反应风险第五十一页，共77页幻灯片滤器管路凝血一直是CRRT停机的主要原因第五十二页，共77页幻灯片第五十三页，共77页幻灯片CRRT抗凝的选择文献、指南首选文献、指南首选第五十四页，共77页幻灯片 第五十五页，共77页幻灯片第五十六页，共77页幻灯片 v危重病人尤其在危重病人尤其在有增加出血风险有

16、增加出血风险时，应采用局部枸橼时，应采用局部枸橼酸钠抗凝；酸钠抗凝； v与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命延长滤器使用寿命，降低出血发生率，降低出血发生率；第五十七页，共77页幻灯片国内指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸第五十八页，共77页幻灯片华西医院的华西医院的CRRTCRRT抗凝选择抗凝选择枸橼酸低分子肝素 或肝素 联合抗凝 无抗凝剂78%12%7%3%第五十九页，共77页幻灯片v 国内国内CRRT抗凝使用枸橼酸商品主要有：抗凝使用枸橼酸商品主要有： 4%抗凝血用枸橼酸钠溶液（纯枸橼酸钠）； ACD-A液（含枸橼酸钠、枸橼酸、葡萄糖）；3%、4%两种

17、。 国际通用标准浓度：国际通用标准浓度：4%枸橼酸钠枸橼酸钠第六十页，共77页幻灯片v 不建议使用不建议使用ACD-A液，因为：液，因为：4%抗凝血用枸橼酸钠（纯枸橼酸钠）是国际推荐的标准浓度；ACD-A液主要用途是血液保存；ACD-A液含有枸橼酸钠、枸橼酸、葡萄糖，计算和调节离子成分（如钠离子、钙离子、碱基等）非常繁琐，不利于临床操作； ACD-A液是器字号品种，属于医疗耗材，非药准号，不是药品，直接入血使用不符合医疗规范，存在潜在医疗纠纷风险；CRRT治疗时置换液/透析液已经配有符合生理浓度的葡萄糖，ACD-A液中的葡萄糖会增加肝脏代谢负荷，特别是对术后及重症患者；ACD-A液中的枸橼酸可

18、能引起酸碱失衡、代谢紊乱；本品4%抗凝血用枸橼酸钠溶液在湖北属于医保乙类药品。第六十一页，共77页幻灯片STEP 2：常规药品准备：v抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋）v10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）v血液滤过置换液枸橼酸抗凝准备工作STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择v液体输液泵、微量泵、两个三通v患者2个小时内的血气分析单管路预冲-通常肝素盐水预冲第六十二页，共77页幻灯片v用于用于4%枸橼酸钠抗凝时：枸橼酸钠抗凝时： 血流量：血流量：130180ml/min置换液量：置换液量：20004000ml/h4%枸橼酸用量：枸橼酸用量：130220ml/h10%KCL用量：用量：

19、1014ml/4L5%碳酸氢钠用量：碳酸氢钠用量：0350ml/h治疗时间：治疗时间：12h超滤量：个体化定制超滤量：个体化定制治疗模式：治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置换方式：前置换、后置置换方式：前置换、后置换、前后置换换、前后置换透析量：透析量：10003000ml/h枸橼酸的应用第六十三页，共77页幻灯片64枸橼酸抗凝中的碱基调整5%碳酸氢钠4%枸橼酸1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟10ml 4%枸橼酸可以代谢成5 ml 5% 碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于100ml 5% 碳酸氢钠第六十四页，共77页幻灯片 枸橼酸的应用用于用于SLED抗凝抗凝第六十五页，共77

20、页幻灯片 SLED SLED的概念和特点的概念和特点1、血流动力学较IHD稳定2、溶质清除比CRRT迅速3、对抗凝要求较CRRT低4、费用相对更低，易于维护持续性低效率透析（SLED）1988年首次由堪萨斯医科大学提出。SLED是将传统IHD与CRRT“杂合”，形成一种介于二者之间的新型持续性血液净化模式。第六十六页，共77页幻灯片 SLEDSLED枸橼酸抗凝的华西模式枸橼酸抗凝的华西模式推荐用量推荐用量：置换方式：前置换置换方式：前置换血流量：血流量：150200ml/min血液透析器：低通或中通血液透析器：低通或中通，不推荐高通，不推荐高通4%枸橼酸用量：枸橼酸用量：130180ml/h1

21、0%KCL用量：用量：010ml/h10%葡萄酸钙用量：葡萄酸钙用量：40ml/h治疗时间：治疗时间：8h超滤量：个体化定制超滤量：个体化定制透析液量：透析液量：200250ml/min第六十七页，共77页幻灯片 枸橼酸的应用用于用于IHD抗凝抗凝第六十八页，共77页幻灯片枸橼酸抗凝应用与IHD4%枸橼酸钠透析液含钙有：1.25、1.5、1.75mmol/L几种均有用于枸橼酸抗凝案例，但目前还没有权威性指导方案，需要根据自身经验及设备条件，个体化定制用量方案。推荐用量：推荐用量：血流量：血流量：200250ml/min血液透析器：低通或中通血液透析器：低通或中通，不推荐高通，不推荐高通4%枸橼

22、酸用量：枸橼酸用量：280330ml/h10%KCL用量：用量：010ml/h治疗时间：治疗时间：4h超滤量：个体化制定超滤量：个体化制定透析液量：透析液量：500ml/min第六十九页，共77页幻灯片 枸橼酸的应用用于用于DFPP抗凝抗凝第七十页，共77页幻灯片 适应症等同于血浆置换，对于高敏的肾移植围手术期患者，适应症等同于血浆置换，对于高敏的肾移植围手术期患者，DFPP 可能优可能优于于 PE。相对于。相对于 PE，其优势在于：，其优势在于：每次血浆用量减少，便于开展，而且减少了输注血浆相关不良反应；治疗效率较高（治疗血浆量优于 PE）；可针对不同的致病因子选择不同的次级血浆分离器，治疗更具有针对性； 注意事项：严密监测是否初级及次级血浆分离器的注意事项：严密监测是否初级及次级血浆分离器的 TMP，防止破膜。治疗，防止破膜。治疗前可给与钙剂及地塞米松前可给与钙剂及地塞米松 5mg iv避免过敏反应避免过敏反应。第七