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文档简介

厦门市学校师生员工健康状况信息登记表2020年4月19日姓名：性别：男女年龄：学校名称：翔安实验学校年级：九年级班级/院系：六班国籍：中国身份证号/护照号：在厦居住（暂住）地址：户籍地址：电监护人/紧急联系人电话寒假期间是否离厦：是否目的地：寒假期间是否离厦：是否（若选“否”跳转至 体温）目的地：居住/途经湖北省武汉市（日期：或赴湖北省武汉市旅游（日期：）居或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：）居或赴境外（含港澳台）旅游（日期：）返程日期：年 月日父通方式：飞机（班次）火车（车次）汽车（发车时间）其它同行人姓名及联系方式:体温：C本人抵达厦门前14天:近距离接触过来自武汉市或境外（含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊/无症状感染患者（日期:其他特别情况（日期：）无上述情形本发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/关节痛 气促 腹泻 前无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。填报人姓名/身份证号码： 填报人是否是学生的监护人是否填报日期：2020年4月19日

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