放射诊疗许可申请表范文

1、附件2:申请书示范文本放射诊疗许可申请表申请项目放射治疗；核医学；介入放射学； 刈寸线影像诊断 医疗机构（盖章）南宁市南湖职工医院 申请日期 2013年8月10日中华人民共和国卫生部制填写说明1 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。2 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。3 表中“负责人 ” ，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。4 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打V。5 射线装置的主要参数”是指刈寸线机白电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。6 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级

2、别后括号内填写该级别工作场所个数。7 “最大等效年操作量 ”、 “ 最大等效日操作量 ”应当按照有关标准计算得出。8 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。9 本说明在正式文本中不必附上。医疗机构名称南宁市南湖职工医院负责人刘湖地址南宁市桃源路80号邮编530021联系人张南电话机构总人数980人放射工作人员数120人申请许可项目放射治疗立体定向（X刀）治疗口钻-60机治疗口立体定向（仞）治疗口后装治疗医用加速器治疗深部X!寸线机治疗口质子治疗口敷贴治疗中子治疗口重离子治疗口其他放射治疗项目 口核医学PETB像诊断口小密度测量口CT-PETIM象诊断籽粒插植治疗口SPE

3、C影像诊断放射性药物治疗丫相机影像诊断其他核医学诊疗项目口介入放射学DSA入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗 口X寸线影像诊断X!寸线CTM象诊断乳腺X射线影像诊断口C做像诊断口普通刈寸线机影像诊断D做像诊断牙科刈寸线影像诊断口其它X!寸线影像诊断口申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报 的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法 律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人签字：（法人亲笔签名）4 / 92013年9月10日2013年9月10日射线装置 清单装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所医用直线加速器M7440德

4、国西门子公司184510MV 12MeV放疗科X线电子计算机断层扫描装置(CT)GE SYNERGY美国通用电气公司384966YM8150kV 800mACTg数字减影血管造影XB机infinix/VC日本东芝公司C0572297150kV 800mA介入室数字化拍片机(DR)Axiom AristosVx德国西门子公司1621150kV 500mA放射科X线拍片机GGF-30R广西俊龙公司150kV 500mA放射科X线拍片机GE Proteus/XR-a美国通用电气公司70S03214150kV 800mA放射科模拟定位机LX-40A日本东芝公司B0562160150kV 640mA放疗科非密封型放射性同位素清单核素名称用途物理状态最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量（Bq）操作场所99mTc诊断液体81.851094.4410核医学科131 i诊断、治疗液体85.551096.6610核医学科工作场所级别（个数）甲级口（）乙级(1 )丙级()密封型放射性同位素清单核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所90Sr91.073101984.10.9中国原子能科学研究院核医学科高活区含密封源装置清单编号装置名称型号生产厂家放射源所