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1、单位名称山西xx集团xx煤业有限公司生产能力90万吨/年企业性质国有重点（ ）地方国有（ ）集体所有（ ）私营企业（ ）生产情况基建（ ）生产（ ）技术服务类型预评( )控评( )现状（ ）日常检测（ ）建立有职业病防治院所是（ ）否（ ）服务机构名称批复部门预评价山西省煤炭工业厅控制效果评价现状评价日常监测与评价为本煤矿提供职业危害防治技术服务人员名单人员分类姓名专业职称资格证书编号法定代表人采矿工程工程师项目负责人采矿工程助理工程师参与本项目 检测与评价人员工业与民用建筑工程师采矿工程助理工程师电子商务助理工程师煤矿企业职业卫生技术服务调查表填表人签名： 法人代表签名： 说明：1.单位名称

2、处加盖公章（一式二份）。 2.如有多个技术服务机构，则应分别填写人员名单，此表可复印。3.附技术服务机构资质复印件及技术服务机构参与本项目人员资格证书复印件。单位名称山西xx集团xx煤业有限公司生产能力90万吨/年企业性质国有重点（ ）地方国有（ ）集体所有（ ）私营企业（ ）生产情况基建（ ）生产（ ）技术服务类型预评( )控评( )现状（ ）日常检测（ ）建立有职业病防治院所是（ ）否（ ）服务机构名称批复部门预评价控制效果评价山西省煤炭工业厅现状评价日常监测与评价为本煤矿提供职业危害防治技术服务人员名单人员分类姓名专业职称资格证书编号法定代表人煤矿安全工程高级工程师项目负责人化学工程与工

3、艺助理工程师参与本项目 检测与评价人员煤矿安全工程高级工程师安全技术及工程助理工程师采矿工程高级工程师煤矿企业职业卫生技术服务调查表填表人签名： 法人代表签名： 说明：1.单位名称处加盖公章（一式二份）。 2.如有多个技术服务机构，则应分别填写人员名单，此表可复印。3.附技术服务机构资质复印件及技术服务机构参与本项目人员资格证书复印件。煤矿企业职业卫生技术服务调查表填表人签名： 法人代表签名： 说明：1.单位名称处加盖公章（一式二份）。 2.如有多个技术服务机构，则应分别填写人员名单，此表可复印。3.附技术服务机构资质复印件及技术服务机构参与本项目人员资格证书复印件。单位名称山西xx集团xx煤业有限公司生产能力90万吨/年企业性质国有重点（ ）地方国有（ ）集体所有（ ）私营企业（ ）生产情况基建（ ）生产（ ）技术服务类型预评( )控评( )现状（ ）日常检测（ ）建立有职业病防治院所是（ ）否（ ）服务机构名称批复部门预评价控制效果评价现状评价日常监测与评价长治市煤矿技术服务中心为本煤矿提供职业危害防治技术服务人员名单人员分

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