游离髌骨移植修复膝部半髁骨缺损手术方法

1、游离髌骨移植修复膝部半髁骨缺损手术方法         【摘要】  探讨髌骨移植对股骨下端或胫骨上端半髁骨缺损修复的治疗效果，提出手术步骤和方法。方法本组骨巨细胞瘤患者7例，病史412个月，平均58个月。男4例，女3例；年龄1840岁，平均318岁。股骨下端4例，胫骨上端3例，按Ennecking外科分期，2期5例，3期2例。用髌骨关节面代替股骨或胫骨髁关节面修复和重建骨缺损。结果随访时间3 10年， 3例5年以上，平均49年。随访期间无复发转移，无髌骨坏死和感染，移植骨愈合良好。根据国际保肢学会功能评分

2、标准，关节功能优3例，良4例。术后主要并发症为关节活动范围减小，范围40°110°，平均88°。术后伸膝肌力下降不明显，1例胫骨平台轻度下沉，1例于术后6年出现关节疼痛。结论膝关节上下侵犯关节软骨的骨巨细胞瘤，行包括肿瘤在内的一侧髁切除后，可以用游离髌骨移植修复和重建骨缺损。 【关键词】  骨肿瘤 髌骨 移植骨 膝关节   Abstract ObjectiveTo discuss the clinical results of reconstruction of block bone deficit knee (lower femur

3、 and upper tibia) by transplantation of patella and present surgery protocolsMethodsThere were 7 patients who have giant cell tumor of bone in the lower femur or upper tibia at the knee in this report The case history was from 4 to 12 months, average 58 months Four were male and three were female Th

4、e age ranged from 18 to 40 years, average 318 years Four had lesions at the lower femur and the other three had lesions at the upper tibia According to Ennecking grade, five cases were in grade 2 and two cases were in grade 3When the cartilage of the knee was damaged by bone tumors, the author suppl

5、emented it by autogenous patella to fill the defectResultsAll cases of patella grafts were presented , with followup from 3 to 10 years (average 49 years), three cases were followed up more than 5 years During the follow up, there was no case with recurrence、metastasis or necrosis and infection of g

6、raft All the grafts had good union According to the function evaluation standard of the international protecting extremities institute, 3 excellent, 4 good The main complications were less range of movement of the knee (movement range 40110 degree, average 88 degree) Weakness of the extensor apparat

7、us was not obvious One case had slight collapse of tibia plateau and another case sufferd from joint pain 6 years after operationConclusionWhen the cartilage of the lower femur and the upper tibia is damaged by bone tumors, the bone tumors and its affected condyle cowld be incised, then apply patell

8、a grafts to repair and reconstruct the defect of the knee   Key words：bone tumors;patella;bone graft;knee joint   位于膝关节上下端的巨细胞瘤，当病灶较小通常切刮后，使用酒精、氯化锌等辅助性处理残腔1，能取得较好的疗效。当肿瘤累及髁间部造成大缺损时，常用人工关节或异体骨移植2、3。但是，对于一侧髁部侵及关节软骨的骨巨细胞瘤，既要彻底切除肿瘤又要保留和重建关节功能，手术难度大，处理比较困难。本科行一侧髁切除，用髌骨移植重建术修复膝部半髁骨缺损11

9、例，随访时间3年以上7例，经临床观察取得满意疗效。   1资料与方法   11一般资料   本组骨巨细胞瘤患者7例，病史412个月，平均58个月。男4例，女3例；年龄1840岁，平均318岁。股骨下端4例，胫骨上端3例，按Ennecking外科分期，2期5例，3期2例。用髌骨关节面代替股骨或胫骨髁关节面。6例为初次发病，1例为单纯刮除植骨、骨水泥填塞术后10个月复发。   12手术方法   121切除内侧的胫骨髁   通过前内侧的切口进入，然后尽可能充分显露病变所在的髁部。如

10、髌腱没有被肿瘤侵袭或是在肿瘤附近，把胫骨髁切除，如果离肿瘤很近，髌腱止点处要切除。内侧半月板也和胫骨髁一起被切除，切除时要仔细保护膝后的神经和血管。鹅足腱在末梢被分离并被保护起来，内侧的附属韧带应尽可能被保护，但是如果侵袭到骨膜，应和胫骨髁一起被切除。取下髌骨，或仅保留髌骨前面与腱膜相连的一小部分，但是这样使髌骨强度下降，所以它只能应用在厚实的髌骨上。通常是从腱膜上把髌骨完整的切下。   根据需要切除的宽度选择是否保留前后交叉韧带，如果交叉韧带无法保留，则切断前（或后）交叉韧带。在肿瘤下方胫骨处用电钻钻孔，然后用摆锯或骨刀横行切断部分胫骨，在肿瘤正中或旁正中的矢状面上用骨刀

11、纵行切断胫骨髁部，包括肿瘤将胫骨内髁完整切下。如果此时保留的髁部遗有病灶残余面，用骨刀切除一层骨质除去病灶残余面，然后用磨钻打磨髁部残面，去除一层骨质。髌骨的外侧关节面更宽大和扁平，替换后它是主要的承重面，而内侧比较狭小和尖锐，它不是主要的承重面（图1）。将切下的髌骨修整后，其后面的关节面向上，用髌骨外侧髁关节面代替胫骨髁部关节面，将髌骨内侧与未切除的胫骨髁部紧密接触上（图2）。也可以使原来的髌骨面由垂直变为横向，原来的髌骨下缘，现在和被保留的胫骨外侧髁相连（图3），以螺丝钉或螺栓固定。移植的髌骨与胫骨干之间的缺损用2块长条状大髂骨块移植充填，髂骨块的弧形可凸向外侧，上端抵住髌骨，下端抵住胫骨

12、的断端。如果保留的髁部缺损较大，则在移植的髂骨块与胫骨髁部之间适当地垫骨片，用螺丝钉将骨块与髁部固定在一起（图7），再将交叉韧带固定于髁间处或移植的髌骨上。内侧的附属韧带和鹅足腱被缝合回胫骨移植骨处，并尽可能使软组织保持紧张。髌腱在原来的位置被缝合并固定在胫骨移植骨上。修整髌骨前腱膜，完成膝关节重建。   图1髌骨的外侧关节面宽大和扁平图2髌骨内侧与胫骨外侧髁相连，髌骨内侧朝外髁图3髌骨下缘与胫骨外侧髁相连，髌骨外侧朝前122切除外侧的胫骨髁   切除外侧的胫骨髁和切除内侧的胫骨髁在细节上稍有不同，外侧的附属韧带应尽可能被保护，但是如果侵袭到骨膜，应和胫

13、骨髁一起被切除。髂胫束止点处可能要切除，外侧半月板也和胫骨髁一起被切除，当肿瘤侵袭腓骨头时，胫腓关节通常也被切除。交叉韧带固定于髁间处或移植的髌骨上，外侧髂胫束和附属韧带在胫骨外缝合。            123切除内侧的股骨髁   首先暴露股内肌及内侧肌群，分离腓肠肌内侧头在股骨止点处。后交叉韧带在髁间隙处也被分离，内侧半月板保留。可用髋骨凸面或用关节面来替换股骨髁关节面，髌骨关节面代替股骨髁关节面时，是用髌骨关节面凸起部分持重，所以外侧关节面应被放置在股骨的髁间窝侧或前

14、面。后交叉韧带应被缝合回残留的髁间隙或髌骨上，内侧的韧带和肌腱，缝合回移植骨上。   124切除外侧的股骨髁   膝后部肌腱和膝后部弓状韧带在股骨髁处被分离。前交叉韧带在髁间隙处被分离。外侧半月板和前侧的脂肪垫保留，附近股外肌被暴露，外侧腓肠肌在股骨止点处分离，股骨外髁于股骨中线位置被切除。可采取髌骨凸面或软骨面来替换切除的股骨髁的关节面，髌骨的外侧关节面应被放置在股骨的髁间窝侧或前面（图47），前交叉韧带固定于残留的髁间隙或髌骨上。膝后部韧带和肌腱，缝合回移植骨上。   术后患肢长腿石膏托固定23个月，早期行股四头肌等长收缩练习，拆

15、除石膏后在床上进行膝关节功能锻炼，术后6个月开始负重练习，定期复查。   2结果   本组骨巨细胞瘤患者7例，随访310年， 3例5年以上，平均49年。随访期间无复发转移，无髌骨坏死和感染，移植骨愈合良好。根据国际保肢学会功能评分标准4，术后依疼痛程度、功能活动、心理接受程度、是否需用外部支持、行走能力及步态6个指标，来评价效果。本组优3例，良4例。术后主要并发症为关节活动范围减小，范围40°110°，平均88°。术后伸膝肌力下降不明显，1例胫骨平台轻度下沉，1例于术后6年出现关节疼痛。典型病例股骨下端骨巨细胞瘤，术前后X线

16、、CT和MRI片（图913）。   图4髌骨外侧朝内髁，髌骨软骨面替换股骨髁关节面图5髌骨外侧朝前，髌骨软骨面替换股骨髁的关节面图6髌骨凸面替换切除的股骨髁关节面图7髌骨与股骨或髌骨与胫骨干之间的缺损，用2块髂骨块移植图8股骨外髁骨巨细胞瘤，外侧皮质破坏，侵及软骨下图9CT显示外髁局部皮质破坏，肿块侵入软组织图10MRI显示髁部病变侵及软骨下骨，外侧肿块侵入软组织图11髌骨移植，髂骨植骨，螺栓、螺钉固定术后图12术后12个月移植骨与股骨髁部之间已愈合，移植骨成活3讨论   髌骨关节面与股骨和胫骨髁部关节面形状相似，并且有软骨覆盖，髌骨的大小和外形适合应用

17、由于骨巨细胞瘤等侵袭性肿瘤造成股骨或胫骨一侧髁部缺失的重建。髌骨前面弧形与股骨髁关节面相近，但无软骨面易产生骨关节炎。髌骨关节面移植后能提供一个较好的带软骨的关节面，髌骨关节面的形状尤其适合胫骨髁部。采用游离髌骨移植后，未发现有髌骨坏死，移植骨愈合良好。手术的关键是判断肿瘤在髁间及软骨处的侵袭程度。肿瘤在髁部未越过中线，肿瘤侵袭关节软骨时可见软骨下颜色变暗、按之发软、关节面失去支撑作用，这种情况髁部将无法保留。胫骨髁部切除，交叉韧带大多能保存下来，股骨髁部切除一般会切断前或后交叉韧带，切除前先确定股骨髁或胫骨平台髁间嵴前、后交叉韧带起止点处肿瘤边界，判断肿瘤与韧带附着点之间的距离，一般情况可将

18、包括肿瘤在内的髁部整齐切除，可以用骨刀贴韧带附着点进入，将肿瘤不规则切除。关节面的切除不需要越过中线，切除或是经过矢状面，或是围绕着肿瘤，这样可以仅仅通过半个关节面，使横向范围内3/4的肿瘤被切除。本组切断的交叉韧带全部修复重建，重建的交叉韧带对关节的稳定起重要作用。股骨髁部切除后本组均未切除半月板，半月板对关节的稳定起作用。随访表明，移植的游离髌骨获得较好愈合，重建后的膝关节获得了很好的功能例。髌骨软骨的关节面减少了骨关节炎的发生。本组无一例复发, 无髌骨和软骨坏死。Fineschi等5采游离髌骨移植方法治疗9例骨巨细胞瘤患者，长期随访结果是优良的，膝关节功能仅稍差于正常。Campanacc

19、i等6报告19例游离髌骨移植，认为游离髌骨移植可以获得较好的愈合。本组术后主要并发症为关节活动范围减小，最小为40°。所以，游离髌骨移植用髌骨后缘关节面替代股骨或胫骨髁关节面，符合关节的生理结构，手术容易，术后关节稳定性相对好，伸膝肌力下降和关节退行性改变症状轻微，是髁部半髁骨缺损较好的重建方法。【参考文献】  1Zhen W, Yaotian H,Songjian L,et alGiantcell tumor of bone:the longterm results of treatment by curettage and bone graft J J Bone Joint (Br),2004,86:212-2162