医院感染三级网络建设及应用

1、成都大学附属医院成都大学附属医院 欢迎您！欢迎您！ 中国百年名医院中国百年名医院- -成都大学附属医院成都大学附属医院19011901年创建的法国圣修医院年创建的法国圣修医院 历史悠久历史悠久 文化底蕴深厚文化底蕴深厚花园式医院花园式医院成都市创伤骨科研究所成都市创伤骨科研究所德中医学科技交流基地德中医学科技交流基地遵义医学院硕士研究生培养基地遵义医学院硕士研究生培养基地建设中的成都大学附属医院建设中的成都大学附属医院医院感染管理三级网络医院感染管理三级网络组织建设及应用组织建设及应用成都大学附属医院院感科成都大学附属医院院感科龙云淑龙云淑 2014-62014-6主要内容主要内容 我国医院感

2、染控制工作现状我国医院感染控制工作现状 医院感染管理三级网络组织的建医院感染管理三级网络组织的建设和运行设和运行 如何应对等级医院评审如何应对等级医院评审一、我国医院感染控制工作现状一、我国医院感染控制工作现状 在发达国家，现代化医院的住院患者中约有在发达国家，现代化医院的住院患者中约有5%-10%获得一种或多种感染；发展中国家发生获得一种或多种感染；发展中国家发生医院感染的危险性是发达国家的医院感染的危险性是发达国家的2-20倍。在某些倍。在某些发展中国家感染率高达发展中国家感染率高达25%。 在美国，每在美国，每136名住院患者中就有名住院患者中就有1人因医院内人因医院内感染而导致病情加重

3、，每年约有感染而导致病情加重，每年约有200万例病人发万例病人发生医院感染，并导致生医院感染，并导致8万病人死亡。万病人死亡。在我国，医院感染对患者安全带来的威胁在我国，医院感染对患者安全带来的威胁2005年，某医院发生10例接受白内障手术治疗患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球因感染摘除。2008年，某医院新生儿室发生严重医院感染，9名感染8名死亡。2009年某县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡事件。2009-2010年相继发现若干医院发生数十名血液透析患者感染丙肝事件2010年，某基层医院发生18名产妇手术切口非典型分支杆菌感染事件2012年不安全注射导致丙肝感染。20

4、13年，某基层门诊开展静脉曲张治疗导致108名患者感染丙肝。我国医院感染法律法规规章等 2001年年-2011年国家共发布年国家共发布42个个医院感染相医院感染相关法律、法规、规章、规范性文件等，关法律、法规、规章、规范性文件等， 其中法律其中法律2个个，行政法规，行政法规3个个，部门规章，部门规章7个个，规范性文件，规范性文件28个个。 仅仅2009年就发布了年就发布了11个规范性文件个规范性文件。 足以表明医院感染管理的重要性。足以表明医院感染管理的重要性。可以说所有规范、标准的出台，可以说所有规范、标准的出台，都是以无数沉重或者说惨痛代价都是以无数沉重或者说惨痛代价作为奠基的！作为奠基的

5、！我们所知道的这些医院感染爆发事我们所知道的这些医院感染爆发事件只是所有爆发事件的冰山一角件只是所有爆发事件的冰山一角由此说医院感染问题无处不在，由此说医院感染问题无处不在，轻视感染控制，代价是巨大的轻视感染控制，代价是巨大的我国监测数据我院近四年监测的数据2010-2013年2013.4.1-2014.3.31我院院感散发基线 不管是医院感染还是手术切口感染医院感染还是手术切口感染，不仅仅是一个感染率感染率的问题，更多的是要去分析数据，找出原因，去干预、改进。 艺术性的将这些指标数据反馈给科主任，共同分析原因，找出干预办法，改进临床工作。 我国监测数据能否完全反应我国医院感染的情况。 原因：

6、纳入的数据不全面，三级医院都没有完全进入上报系统。 纳入病例的标准有差距，诊断标准的把握、漏报率过高等。（压疮研究数据的差异，理念的差异）。二、医院感染三级管理网络组织二、医院感染三级管理网络组织的建设和运行的建设和运行 （一）医院感染管理三级网络组织建设医院感染管理委员会医院感染管理委员会（决策）（决策）医院感染管理科医院感染管理科（组织实施）（组织实施）科室的医院感染管理小组科室的医院感染管理小组（实施）（实施）三级管理网三级管理网络：职责明络：职责明确、责任清确、责任清楚，相互配楚，相互配合，共同开合，共同开展医院感染展医院感染管理预防和管理预防和控制工作。控制工作。 降低医院感染发病率

7、降低医院感染发病率 （共同目标）（共同目标） 临床科室的医院感染管理小组临床科室的医院感染管理小组科室医院感染科室医院感染管理小组管理小组组长组长科主任科主任副组长副组长护士长护士长监控员监控员监控医师监控医师监控护士监控护士 医院感染管理委员会医院感染管理委员会 感染管理科感染管理科 科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组 医院感染控制重点部门医院感染控制重点部门 配合医院感染管理的部门配合医院感染管理的部门接受院感培接受院感培训训报告感染病报告感染病例例执行规章制执行规章制度度手术室手术室消毒供应室消毒供应室产房产房/ /新生儿科新生儿科急诊科等急诊科等设备设备科科药剂药剂科科检验检验科

8、科感染管理委员感染管理委员会的办事机构会的办事机构履行感染管理各履行感染管理各项工作职责项工作职责 每季至少一次会议研究重要事宜每季至少一次会议研究重要事宜 委员会成员组成符合卫生部要求委员会成员组成符合卫生部要求物业部物业部 医院感染管理：针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染以及相医院感染管理：针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染以及相 关危险因素进行的预防、诊断和控制活动。监测是手段，控制是目的关危险因素进行的预防、诊断和控制活动。监测是手段，控制是目的购置合格的消毒购置合格的消毒药械药械监督医师合理使用抗生监督医师合理使用抗生素情况素情况微生物培养及药微生物培养及药敏试验敏试验科

9、室布局改造及医疗废物科室布局改造及医疗废物转运、暂存转运、暂存职工自我防职工自我防护护以以法律、法规、部门规章为依据制法律、法规、部门规章为依据制定符合实际的规章制度、布局合理、定符合实际的规章制度、布局合理、规范操作流程、工作人员采取标准规范操作流程、工作人员采取标准预防措施、加强手卫生、职业暴露预防措施、加强手卫生、职业暴露及时处理，感染管理科每月对以上及时处理，感染管理科每月对以上部门进行必要的监督检查一次部门进行必要的监督检查一次上述工作由感染管理科具体监督上述工作由感染管理科具体监督执行，有奖罚措施执行，有奖罚措施对医院感染易感人群（免疫力低对医院感染易感人群（免疫力低下、行侵入性操

10、作、放疗、化疗、下、行侵入性操作、放疗、化疗、重症患者）进行重点观察，发现重症患者）进行重点观察，发现医院感染病例按时报告，有暴发医院感染病例按时报告，有暴发流行趋势时随时报告流行趋势时随时报告医院感染管理架构图医院感染管理委员会季度工作会医院感染管理季度讯息院感季度讯息目录院感季度讯息目录（二）院感科主任如何做好医院（二）院感科主任如何做好医院感染管理工作感染管理工作科主任要求科主任要求 科主任的能力和水平（特别是领导力、管理艺术）决定了院感科主任的能力和水平（特别是领导力、管理艺术）决定了院感工作的推动力、影响力，更决定了院长对院感工作的支持力度。工作的推动力、影响力，更决定了院长对院感工

11、作的支持力度。科主任应具备以下能力：科主任应具备以下能力：1、业务、行政管理能力。将法律、法规转化为医院的规章、指、业务、行政管理能力。将法律、法规转化为医院的规章、指南，不可能把规范直接放到科室操作。南，不可能把规范直接放到科室操作。1-1 依据法律、法规、标准，在医院中落实、细化，与临床科主依据法律、法规、标准，在医院中落实、细化，与临床科主任沟通，成为每一个医务人员操作的指南。任沟通，成为每一个医务人员操作的指南。1-2 完善组织，提升执行力。血管导管感染完善组织，提升执行力。血管导管感染“零容忍零容忍”，医保不，医保不付费的挑战。付费的挑战。2、较强的沟通、协调能力。与全院各部门打交道

12、，通过科室落、较强的沟通、协调能力。与全院各部门打交道，通过科室落实院感的各项决定、政策等。实院感的各项决定、政策等。3、所有院感科主任达到、所有院感科主任达到相对同质化水平相对同质化水平。由于医疗机构均质性。由于医疗机构均质性不够，质量达不到同质化，越到基层越薄弱，越薄弱出的事越大。不够，质量达不到同质化，越到基层越薄弱，越薄弱出的事越大。4、院感科应反思：为医院缩短平均住院日做了什么工作？对增、院感科应反思：为医院缩短平均住院日做了什么工作？对增进病床的周转做了什么？靠什么去影响临床？不是靠行政级别，进病床的周转做了什么？靠什么去影响临床？不是靠行政级别，更多的是靠证据。更多的是靠证据。5

13、、建立系统化管理理念、建立系统化管理理念医院感染管理树状图医院感染管理树状图医院感染管理工作流程医院感染管理工作流程（三）问题管理的PDCA循环1、降低医院感染漏报率的、多重耐药菌管理的质量追踪 3、降低手术切口感染的质量追踪三、如何应对等级医院评审三、如何应对等级医院评审（一）迎检前准备前期准备前期准备细读细则细读细则 第四章第四章 十九十九 医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 l 18 18条款条款122122小条款（其中核心条款小条款（其中核心条款4 4条，条，3 3条与多条与多重耐药菌相关）重耐药菌相关）l 其他许多章节也涉及院感内容其他许多章节也涉及院感内容 如手卫生、医废如手卫生、医废处置、职业防护等处置、职业防护等 前期准备前期准备工作进程计划工作进程计划 前期准备前期准备：1 12 2周时间周时间 培培 训训：1 1个月个月 现场检查现场检查：发现问题及时整改：发现问题及时整改 专项文件资料准备专项文件资料准备： 上述两项同时进行，大约上述两项同时进行，大约2 2个月时间个月时间 查漏补缺、最后冲刺查漏补缺、最后冲刺：1 1周周 汇总装订、印制文件资料汇总装订、印制文件资料：1 1周周 迎检准备后期情绪控制迎检准备后期情绪控制（此点很重要）（此点很重要）前期准备前期准备了解专家检查方法了解专家检查方法