五CRRT指征反指征ppt课件

1、 2008, GambroICU病人ECMO病人监控器CRRT静脉输液 2008, Gambro2CRRT的适应征 CRRT的适应征众多，但可以分为两大类 肾脏适应征 非肾脏适应征 2008, Gambro3肾脏适应征肾脏适应征是以滤器模拟肾脏以下功能：清除过多的水分清除过多的水分调节酸碱平衡调节酸碱平衡清除代谢废弃物和毒素清除代谢废弃物和毒素尿素尿素肌酐肌酐调节电解质水平调节电解质水平保留必需的化合物保留必需的化合物白蛋白、血红蛋白白蛋白、血红蛋白Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 2008, Gambro4CRRT的非肾脏适应症 目前尚无确定

2、的CRRT非肾脏病指征。 非肾脏疾病中CRRT的主要作用是维持体液平衡以及移除具有生物活性的可以清除的物质。Angus D, Bellomo R, Star R. Acute Dialysis Quality Initiative. Selection of patients for acute extracorporeal renal support in general and CRRT in particular. : 1-7. accessed on Oct 5th, 2008Uchino S, Bellomo R. Indications for initiation, cessat

3、ion, and withdrawal of renal replacement therapy. Intensive care nephrology. 1st edn. London. Taylor & Francis; 2006: 199-211 2008, Gambro5CRRT的适应证肾脏适应证伴有少尿或无尿的ARF(急性肾衰竭)/AKI液体超负荷肿瘤溶解综合症脓毒血症脑水肿非肾脏适应证药物过量代谢性疾病挤压伤急性重症胰腺炎脓毒血症急性呼吸窘迫综合症液体超负荷慢性心功能衰竭高热肾脏适应征和非肾脏适应征并非独立，两者常同时发生。非肾脏适应征多数可导致肾脏的损害。肾脏适应征和非肾脏

4、适应征并非独立，两者常同时发生。非肾脏适应征多数可导致肾脏的损害。 2008, Gambro6ICU内的CRRT适应证AEIOUBruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154酸中毒(acidosis)电解质(electrolyte disbalance)中毒(intoxication)超负荷(overload)尿毒症(uremia) 2008, Gambro7CRRT的反指征目前尚不存在明确的CRRT反指征或者禁忌症。 2008, Gambro8急性肾损伤 急性肾损伤(Acute kidney injury): 指各种病因如

5、药物中毒、中毒感染、挤压伤、急性胰腺炎等等导致的肾功能短期内急剧的变化。表现为尿量的急剧减少或者/和肾功能指标(抽血化验)的急剧恶化。 较重程度的急性肾损伤称之为急性肾衰竭。 急性肾损伤如果治疗及时、充分，肾脏的损害是可逆的。很多患者可以完全恢复健康。 急性肾损伤若不能得到及时充分医治，则不可避免地走上慢性肾脏病乃至慢性肾衰竭的不归路。 2008, Gambro9AKI / ARF：症状毒素的潴留 恶心、呕吐、腹泻、呃逆、口臭、口腔干燥、搔痒 嗜睡、意识模糊、神经病、心包炎、胃肠道出血 昏迷水和盐的潴留 肺水肿、外周水肿、腹水、胸腔积液钾的潴留 无力、疲乏、麻痹、心电图改变、严重的可导致心脏停

6、搏酸的潴留 Kussmaul呼吸、反射亢进、低血压常见的症状主要是消化道症状如恶心、呕吐，也表现为水肿、尿量急剧减少常见的症状主要是消化道症状如恶心、呕吐，也表现为水肿、尿量急剧减少 2008, Gambro10CRRT在AKI中的作用清除毒素（尿素、肌酐）调节电解质和水平衡调节酸碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复暂时的替代肾脏的功能 2008, Gambro11非肾脏适应征 2008, Gambro12慢性心功能衰竭 (Chronic Heart Failure) 心脏的主要功能是泵血。 慢性心功能衰竭主要指心脏泵血功能持续较长时间的下降。 症状主要表现为各器官缺血。 2008

7、, Gambro13慢性心功能衰竭 (Chronic Heart Failure) 临床表现核心：低心输出量导致全身的血液处于“淤滞”状态 全身有效血液循环不足组织细胞水肿 肾脏有效循环不足生成尿量减少少尿、无尿体内水分更多的潴留严重的水肿 肾脏有效循环不足肾脏自身缺乏养分肾脏功能低下 肺毛细血管循环不足肺水肿肺部处于“淹溺”状态呼吸困难 肾脏功能低下+呼吸困难电解质酸碱平衡紊乱 2008, GambroCRRT在CHF中的作用全天候维持液体平衡（所有CRRT治疗） 减少腹水和外周水肿 减轻肺水肿使心脏内的压力部分恢复正常全天候维持电解质和酸/碱平衡可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时

8、间可能减少住院天数Refractory Congestive Heart Failure: Overview and Application of Extracorporeal Ultrafiltration, Paul Blake and Emil P. Paganini, Advances in RRT, Vol 3, No2 (April), 1996: pp 166-173 2008, Gambro15急性呼吸窘迫综合症 (ARDS)ARDS X片ARDS CTARDS 伴有血管通透性增高的急性肺部炎症综合症ARDS: acute renal distress syndrome 200

9、8, Gambro16ARDS：病因肺：肺：肺炎吸入肺挫伤脂肪栓塞溺水吸入毒性气体肺外：肺外：脓毒血症严重创伤大量输血体外循环药物过量急性胰腺炎 2008, Gambro17CRRT在ARDS中的作用 维持酸碱平衡 液体控制 调节电解质平衡 清除毒素 2008, Gambro18严重感染感染 SIRS 脓毒血症 感染性休克 MODS伴随的问题：ARDS (急性呼吸窘迫综合征)DIC (弥散性血管内凝血)酸中毒ARF (急性肾功能衰竭)SIRS: 全身炎症反应综合征 MODS: 多器官功能障碍综合征Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005

10、. 28-34 2008, Gambro19CRRT在严重感染中的作用 通过对流和吸附清除中分子到大分子炎症因子，包括TNF-、IL-1、 IL-6和IL-8： 清除过多的液体和废弃物 酸碱平衡的维持 改善心血管血流动力学 清除心血管抑制物（由炎症介质引起） 体温调节Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 28-34 2008, Gambro20横纹肌溶解 横纹肌/骨骼肌的分解 肌细胞成分“肌红蛋白”释放到循环中 导致电解质失衡、低血容量、代谢性酸中毒、凝血功能障碍、肌红蛋白尿、肾功能衰竭肌细胞 “肌肉” 坏死 2008, Gamb

11、ro21对横纹肌溶解的治疗 大量补液（10L/d或更多） 维持尿液pH6.57.0 如果尿量20mL/hr，应用15%甘露醇 10mL/hr 控制高钾血症 通过RRT清除肌红蛋白 2008, Gambro22CRRT在横纹肌溶解时的作用 维持液体、电解质、酸/碱平衡 防止对肾脏组织的进一步损伤 清除小分子到中分子溶质 - 17,000道尔顿以内 可能会导致讨厌的BLD报警 2008, Gambro23中毒甲醇、乙二醇地高辛锂丙戊酸钠 苯巴比妥乳酸酸中毒（例如在使用二甲双胍时） 2008, Gambro24CRRT在中毒时的作用通过透析清除小分子溶质透析液流速为4l/h可选择的置换液流速为500ml/h持续时间：取决于毒性药物的清除率 2008, Gambro25血液灌流(HP)与CRRT治疗中毒的差别机制不同 血液灌流多依赖于活性