医院能耗调查表

1、第 13 页 共 13 页 医院能耗调查表医院能耗调查表表一 基本信息医院名称（签章）医院等级（级）（等）地 址邮政编码医院性质综合、专科、其他（ ）建筑面积(m2)职员数量(人)行业类别主管部门产权单位联 系 人电话/传真物业管理单位联 系 人电话/传真能源管理部门部门主管电话/传真医疗设备管理部门联 系 人电话/传真医院功能门诊、急诊、病房、洁净手术部、大型医技、综合办公、其他（ ）手术室级别及间数级 间 级 间级 间 级 间医院规模高峰日就诊人数（ 人），病床床位数（ 床）各功能面积（多选）门诊（ ）、急诊（ ）、病房（ ）、洁净手术部（ ）、大型医技（ ）、综合办公（ ）、餐饮（ ）、

2、其他 （ ） 括号内填写面积数，单位m2表二 能源结构电市政或区域热力燃气燃油燃煤其他能源夏季空调(多选)o水冷式中央空调o风冷式中央空调o地源水源热泵o空气源热泵o离心螺杆压缩机o多联机o独立空调o蒸汽溴化锂吸收机o其他蒸汽动力的制冷机o热水为动力的制冷机o天然气吸收机o其他燃气为动力的制冷机o柴油吸收机o其他燃油为动力的制冷机o太阳能辅助o其他（ ）冬季供暖(多选)o电锅炉o地源热泵o空气源热泵o水源热泵o独立空调o蒸汽二次换热o热水二次换热o蒸汽二次换热供蒸汽o天然气吸收机o其他燃气吸收机o天然气锅炉o其他燃气锅炉o柴油吸收机o其他燃油吸收机o柴油锅炉o其他燃油锅炉o燃煤锅炉o其他o太阳

3、能o其他（ ）生活热水(多选)o电锅炉o热泵热水机组o蒸汽二次换热o热水二次换热o蒸汽二次换热供蒸汽o天然气吸收机o其他燃气吸收机o天然气锅炉o其他燃气锅炉o柴油吸收机o其他燃油吸收机o柴油锅炉o其他燃油锅炉o燃煤锅炉o其他o太阳能集热器o其他（ ）厨房炊事(多选)o电o蒸汽二次换热供蒸汽o天然气o液化石油气o人工煤气o其他燃气o汽油o煤油o柴油o其他燃油o其他（ ）洗衣机房(多选)o电o蒸汽二次换热供蒸汽o其他（ ）表三 能源消耗门诊、急诊2013年就诊人数： ；病房床位周转时间2013年出租率： ；病房床位入住率2013年客流量： 人能耗统计方式o人工抄表 o数据远程至能源中心 o能源管理

4、系统能耗计量方式o按功能区计量 o科室计量 医院总的能耗密度 W/m2.a2013年份能源消耗种类用电量(万kWh)热力消耗(GJ或m2)燃气量(m3)燃油量(t)燃煤量(t)用水量(t)其他( )2013年度能源消耗量2013年度能源费用(万元)2013年每月能耗统计表建筑物名称用电量(万kWh)热力消耗(GJ或m2)燃气量(m3)燃油量(t)燃煤量(t)用水量(t)建筑面积（m2）门（急）诊楼住院部医技楼综合楼能源站锅炉房冷站压缩空气站氧气站负压站后勤（洗衣房食堂等）汇总是否有备用发电机o是 o否备用发电机年燃料用量吨/年备用发电机使用燃料o柴油 o燃气 o天然气 o燃料电池 o其他 表四

5、 锅炉房换热站冷站锅炉房1.锅炉总容量 （MW），2. 2013年产热能蒸汽 (MW); 热水 （MW）3.年软化水用量 (t) 4.蒸汽凝结水回收率 % 5.2013年燃料消耗量 （t）煤 （m3）气锅炉编号锅炉种类锅炉容量/运行负荷（MW）额定压力/运行压力（MPa）年运行时间h锅炉效率%锅炉型号1#锅炉热水蒸汽2#锅炉3#锅炉其他锅炉辅机（说明锅炉房配套辅助设备比如：软化水机组、凝结水箱、除氧器等）换热站换热站编号换热站位置种类功率（MW）换热面积（m2）被加热介质进出口温度（）加热介质进出口温度（）年运行时间（h）功能描述1#换热站水水汽水2#换热站水水汽水3#换热站水水汽水4#换热站

6、水水汽水冷站1.冷站总的制冷能力 （MW），2.2013年制冷总量 （MW），3.制冷站总耗电（热）量 KW GJ4.制冷站总的COP ；5.冷站集中供冷网络模式：o母管制 o单元制 6.循环水容量： t/h7.集中供冷运行方式：o定流量控制 o变流量控制 8.冷冻水泵运行方式：o工频运行 o变频运行 9.循环水泵运行方式：o工频运行 o变频运行 10循环水供回水温度： （）11.冰蓄冷装置储冷量： （MW）12.冷机控制策略描述： 。制冷机编号制冷机类型制冷机型号运行效率COP供水温度（）年运行时间（h）负荷率控制方式1#制冷机o离心机组o螺杆机组o热泵制冷o溴化锂吸收机组o直燃空调2#制冷

7、机o离心机组o螺杆机组o热泵制冷机组o溴化锂吸收机组o直燃空调3#制冷机o离心机组o螺杆机组o热泵制冷机组o溴化锂吸收机组o直燃空调其他表五 暖通空调生活热水建筑名称采暖形式采暖期（天）末端控制方式供冷形式供冷期（天）末端控制方式生活热水来源年生活热水用量（t）计量方式门（急）诊楼o水暖o空调o手动o自动o手动o自动医技楼o水暖o空调o手动o自动o手动o自动住院部o水暖o空调o手动o自动o手动o自动综合楼o水暖o空调o手动o自动o手动o自动能源站o水暖o空调o手动o自动o手动o自动表六 自动控制和分项计量自控功能（多选）冷源、热源、空调末端、大型医疗设备、照明、电梯、供配电系统、其他（ ）控制

8、手段（多选）冷源自带控制、冷源根据负荷由楼宇控制系统控制（二选一）热源自带控制、热源根据负荷由楼宇控制系统控制（二选一）风机盘管三速开关控制、三速及温度控制（二选一）变冷媒流量多联机的控制空调箱DDC控制楼宇集中控制照明分区控制水泵变频控制计量手段用电分类计量装表个数 数据远传是 否装表时间 装表位置变压器低压端 冷源 输配（水泵） 电梯 风机 厨房动力 照明 信息中心用热分类计量装表个数 数据远传是 否装表时间 装表位置采暖一次管路 采暖二次管路 直燃机采暖供水管直燃机采暖回水管 分楼热计量 其他 用冷分类计量装表个数 数据远传是 否装表时间 装表位置制冷一次管路 制冷二次管路 分楼冷计量

9、其他 表七 能源网络拓扑图供电网络拓扑图供热网络拓扑图（含蒸汽网络）供冷网络拓扑图表八 单体建筑改造情况（可另附页）建筑物名称办公人数人建筑面积建筑高度楼层数竣工时间结构形式砖混 钢筋混凝土框架 钢结构 框剪 剪力墙 其他 外墙材料粘土砖 空心砖 预制混凝土板 现浇混凝土 其他 外墙保温材料有 无 如有，是什么材料？ 屋面形式坡屋面 平屋面屋面保温材料有 无 如有，是什么材料？ 外窗种类钢窗 铝合金窗 PVC塑料窗 断热铝合金窗 其他 单框双玻（中空玻璃） 单框单玻 双框双玻 其他 改造时间改造内容改造时间改造内容改造时间改造内容表九2014年前节能改造计划简要介绍（可另附页）改造年度改造内容改造方案预计节能效果投资额资金落实情况2010201120122013填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日填表说明一、填表名词解释：1、 建筑面积：指医疗用房或业务用房建筑面积；2、 职员数量：包括大楼的所有常驻运营人员，含保洁、维修、设备运行管理人员等；3、 行业类别：医院、急救中心、体检中心或其他；4、 主管部门：市卫生局、区县卫生局或其他；5、 独立空调：指一般的分体空调，如：窗式空调、壁挂