配电专业双签发工作票、勘查记录、交底卡模板12.5工作票

1、国网安徽省电力公司配电第一种工作票单位 全椒合宁电力 编号 20151205001 1工作负责人 谷成明 班组 施工三班 2 工作班人员（不包括工作负责人） 许由明.吴有均.熊廷仁.李敬明.李永来.朱玉金张金祥.吴斌.李斌.陈代富 共 10 人。3工作任务工作地点或设备（注明变（配）电站设备、线路双重名称及起止杆号）工作内容10KV米厂174线路主干更换电杆、放线(#1杆至#13杆)之间 组立电杆、放线4计划工作时间 自2015年 12 月 05 日 08 时 00分至2015年 12 月 05 日 17时 00分5安全措施（应改为检修状态的变电站线路间隔，配合停电线路或设备，配网应拉开的断路

2、器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮拦（围栏）和标示牌等）5.1调度管理设备范围应采取的安全措施（变电站线路间隔、配合停电线路只填名称和状态）已执行断开10KV米厂174线米厂1740开关，转冷备用 接地线装设位置、接地刀闸双重名称接地线编号已装设（已合上）已拆除（已拉开）5.2工作班补充采取的安全措施已执行拉F:10KV米厂174线铜井7401T接拉F:10KV米厂174线铜矿7402T接在10KV米厂线174线路主干#1杆、主干#13杆、汤洼支1线#01杆、铜矿支2线#01杆上逐相验电，确定无电压。接地线装设位置、接地刀闸双重名称接地线编号已

3、装设（已合上）已拆除（已拉开）在10KV米厂线174线路主干#1杆上GY-001#在10KV米厂线174线路主干#13杆上GY-002#在10KV米厂174线汤洼支1线#01杆上GY-003#在10KV米厂174线铜矿支2线#01杆上GY-004#5.3其它配合停电线路或设备应采取的安全措施（配合停电线路只填名称和状态）已执行5.4 保留或邻近的带电线路、设备 1、10KV米厂174线米厂1740开关上桩头带电。2、10KV米厂线174线路主干#14杆上10KV马厂线173线路主干带电运行。（双回路） 5.5 其它安全措施和注意事项 1、组立电杆时下方严禁站人，2、靠近路边设置安全围栏，3、使

4、用合格的安全工器具。 5.6 示意图保里台区400V#2线路#12#03复兴变10kV复兴122线路保里支线 #252#253#02#01#02#04熔断器#04#03#02#05#01保里台区400V#2线路延伸线STDJD-01（10kV）保里台区400V#1线路 #04#254PADJD-02（0.4kV）#03 复兴变10kV复兴122线路PADJD-03（0.4kV）工作负责人签名 ， 年 月 日 时 分工作票签发人签名 ， 年 月 日 时 分6工作许可（许可前必须确认安全措施已全部落实）工作负责人工作许可人许可工作时间 年 月 日 时 分7现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工

5、作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名 8 人员变更8.1 工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人 年 月 日 时 分 原工作负责人签名确认 新工作负责人签名确认 年 月 日 时 分8.2 工作人员变动情况新增人员姓名变更时间离开人员姓名变更时间工作负责人签名 9开工和收工记录收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作负责人工作许可人10 工作终结10.1工作已结束，工作地段由工作班补充采取的安全措施已拆除，设备及安全措施已恢复至工作前状态，人员已全部撤离现场，工具、材料已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。10.2 工作终结报告工作负责人工作许可人终结报告

6、时间年 月 日 时 分11 备注11.1 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） 11.2 其他事项 附录2：国网安徽省电力公司配电第二种工作票单位 承包单位 编号20140810001（编号原则按省公司要求暂且不变）1工作负责人 承包单位工作负责人 班组 安装一队 2 工作班人员（不包括工作负责人） 王一、王二、王三、王四、王五 、李四 共 6 人。3工作任务工作地点或设备（注明变（配）电站设备、线路双重名称及起止杆号）工作内容4计划工作时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5 工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明） 工作负

7、责人签名 承包方工作负责人 ， 年 月 日 时 分工作票签发人签名 承包方工作票签发人 ， 发包方工作票签发人 年 月 日 时 分6工作许可许可方式工作负责人工作许可人许可工作（或开工）时间承包方工作负责人发包方工作许可人年 月 日 时 分7现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名 8.工作终结8.1 工作班人员已全部撤离现场，工具、材料已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。8.2 工作终结报告 报告方式工作负责人工作许可人终结报告（或结束）时间承包方工作负责人发包方工作许可人年 月 日 时 分9 备注9.1 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作

8、） 9.2 其他事项 国网安徽省电力公司低压工作票单位合宁电力安装公司 编号20151012001 1 工作负责人：谷成斌 班组： 线路1班2 工作班人员（不包括工作负责人） 谷成明，汪友朋，林波， 范承高， 共 4 人。3工作任务工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号及方位）工作内容瓦岗变10kV舜山232线路龙郢台区380V,220V线路安装龙郢台区进户线安装4计划工作时间 自 2015 年 10 月 12 日 07 时 00 分至 2015 年 10 月 12 日 17 时 00 分5 安全措施（必要时可附页绘图说明）5.1 工作的条件和应采取的安全措施（停电、接地、隔离措施和遮

9、栏、标示牌等） 1、停电： 2、接地： 3、安装遮栏、标示牌： 4、围栏： 5.2 保留的带电部位 10kV舜山232线路龙郢台区降压站JP柜刀闸开关上桩头带电,10kV舜山232线路在运行状态。 5.3 其他安全措施和注意事项 1、工作前检查登高工具2、放紧线时严禁人员跨越在导线上，或站在导线内侧。 工作负责人签名 年 月 日 时 分工作票签发人签名 ， 年 月 日 时 分6 确认本工作票1-5项正确完备，许可工作开始许可方式工作负责人工作许可人许可工作时间年 月 日 时 分7现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名 8工作终结工作班现场所挂接地线

10、共 组、个人保安线共 组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，工具、材料已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。报告方式工作负责人工作许可人终结报告时间年 月 日 时 分9备注 附录4：国网安徽省电力公司配电工作任务单单位 承包单位 工作票号 编号 1.工作负责人 承包单位 2.小组负责人 承包单位 小组名称 小组人员（不含小组负责人） 共 人3.工作任务工作地点或设备（注明变（配）电站设备、线路双重名称及起止杆号）工作内容4.计划工作时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5工作地段采取的安全措施（必要时可附页绘图说明）5.1 应装设的接地线应装设的接地线的位置接地线编号5.2 应装设

11、的安全标示、遮栏（围栏）等 6其它安全措施和注意事项 工作任务单签发人签名 年 月 日 时 分小组负责人签名 年 月 日 时 分7工作小组成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名： 工作许可时间 年 月 日 时 分 工作负责人签名 承包单位 小组负责人签名 承包单位 8. 工作任务单结束8.1 小组工作于 年 月 日 时 分结束，现场临时安全措施已拆除，材料、工具已清理完毕，小组人员已全部撤离。8.2小组工作结束报告工作负责人签名小组负责人签名工作结束报告时间 年 月 日 时 分9.备注 附录5：国网安徽省电力公司安全措施卡单位 承包单位 编号 编制 承包单位人员

12、审核 承包方工作票签发人、发包方工作票签发人 工作负责人承包方工作负责人班组承包方班组工作班成员工作任务（工作地点及内容）安全措施及注意事项现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务和安全措施并签名开工时间结束时间现场勘察记录1.勘察单位： 合宁电力 部门（或班组）： 1班 编 号：20151123001 2.勘察负责人： 谷成明 勘察人员： 谷成明、倪金胜 3.勘察的线路名称或设备双重名称（多回应注明双重称号和方位）： 10KV白酒线139线路支20b塘拐变配台区 4.工作任务（工作地点及工作内容）： 10KV白酒线139线路支20b#2杆至 支20b#3杆 之间组 装塘拐变配 5.现

13、场勘察内容1.工作地点需要停电的范围2.保留的带电部位3.作业现场的条件、环境及其他危险点：（应注明：交叉、邻近（同杆塔、并行）电力线路；双电源、自发电情况；需加固的杆塔；地下管网沟道及其他影响施工作业的设施情况）4.应采取的安全措施：（应注明：接地线、绝缘挡板、围栏、遮栏、标示牌等装设位置）5.附图与说明记录人： 勘察日期： 年 月 日 时国网来安供电公司作业现场安全技术交底卡工作单位全椒合宁电力公司工作班组线路1班工作票编号30151123001工作负责人谷成明工作地点10KV白酒线139线路支20b#2杆至支20b#3杆工作任务立杆、组装变压器台架工作时间 2015年11月23号07时0

14、0分至2015年11月23号11时00分已采取的安全措施停电、装设接地线、悬挂标示牌、装设围栏、使用个人保安线、设置道路交通警示标志保留带电部位10KV白酒线139线路支21R#1杆上赵店3920T接上桩头带电人员分工林怡昌、林坡、汪友朋、周宝平、孙永军、范承高负责施工，谷成明负责监护危险点及注意事项组立杆时起重臂、电杆下方严禁有人，要防倒断杆造成伤害，施工作业过程中注意防止高处跌落事情发生、严禁上下抛物，工作范围内严禁有人逗留和通行阴雨天上下杆要注意防滑。工作人员确认签字附录8：作业现场安全交底标准流程第一步：列队工作负责人将全体工作班成员带领到施工作业地点，全体工作班人员面向工作负责人列队

15、。第二步：点名今天是×年×月×日，现在是×时×分，××号××工作票已于×时×分经过工作许可人××许可，我是本次工作的工作负责人××,现在工作班全体成员召开安全交底会。第三步 工作票内容讲解1、工作地点：2、工作任务：3、计划工作时间：×年×月×日×时×分至×年×月×日×时×分。4、采取的安全措施：5、保留带电部位：第四步 交代人员分工1、作业人员分

16、工××负责××线路××号杆登杆装拆接地线，××负责监护，××、××负责装拆围拦，××负责××号杆、××负责××号杆、杆上作业，××、××负责传递物品、杆下监护，××、××负责放线，2、指定专责监护人××担任专责监护人，负责监护××、××（工作班成员）进行的××号杆-××