非酒精性脂肪肝诊治研究

1、非酒精性脂肪肝诊治研究         【摘要】  目的 探讨非酒精性脂肪肝（NAFL）的临床诊断和治疗对策。方法 研究168例NAFL在人群分布的特点、临床表现及其诊断和治疗。结果 本研究中男性与女性之比为6：1且均以青壮年多见。所有病例均有不同程度的超重，肥胖者达90%以上；合并2型糖尿病者，男25.0%，女20.8%。彩色B超和（或）CT检查，有助于明确绝大多数非酒精性脂肪肝的诊断，肝穿刺活检尚很难以为患者所接受。饮食的“总量不变，结构调整”八字方针以及运动的“不拘形式”是减肥的行之有效的措施。保肝

2、治疗非常必要，甘草酸二铵有修复非特异性的肝细胞损伤的作用，复方丹参可以改善肝脏微循环；硫普罗宁或还原性谷胱甘肽，对于脂肪肝之由于脂肪浸润引起的肝细胞损伤的修复有独到的作用。168例中有60例（35.7%）因用降脂药物12周出现肝功能（主要是ALT）异常的加重；合并2型糖尿病的41例（男36例，女5例）患者中有58.5%(24/41)的人用降糖药物后也出现肝功能（主要是ALT）异常的加重。结论 非酒精性脂肪肝以男性青壮年居多，多伴肥胖，可合并2型糖尿病。在诊断上，无创和有创检查的结合是以后的努力方向。控制饮食和运动以减肥是治疗NAFL的首要措施；保肝治疗非常必要，甘草酸二铵和复方丹参作为基本用药

3、，硫普罗宁或还原性谷胱甘肽作为必选药物；慎用降糖药物，不提倡常规使用降脂药物。 【关键词】  非酒精性脂肪肝；诊断；治疗   【Abstract】  Objective  To study the clinical diagnosis and theraputic countermeasure of the cases of nonalcoholic fatty liver (NAFL).Methods  Study the feature of distribution in population, the clinical men

4、ifestation, diagnosis and theraputic countermeasure of 168 cases of NAFL.Results  In this study, the ratio between male and female is 6:1 and most of the cases are young and middle-aged. All cases overweight with different degrees and over 90% of the cases are obesity. 25.0% of male cases and 2

5、0.8% of female cases have the complication-diabetes mellitus type II(DM2). Type B color ultrasonic examination and/or computerized tomography (CT) are helpful for the definit of diagnoses of most NAFL but needle biopsy of liver is very hard to be accepted by patients. Both the principle on diet, i.e

6、. the total number of food unchanged, the component of the food modulated and movement with whatever forms are effective methods to reduce body weight. The therapy of protection of liver function is very necessary: diammonium glycyrrhizinate can recover the non-specific damage of liver cells, Fufang

7、danshen can improve the microcirculation of liver, and tiopronin and reduced glutathione has the unique function to recover liver damage caused by fat invasion. Of 168 cases, 60 cases (35.7%) show exacerbation of liver function (mainly ALT) after using fat-reducing drugs for 1-2 weeks.  Of 41 c

8、ases (male 36 and female 5) with the complication DM2, 58.5% (24/41) of cases also show exacerbation of liver function (mainly ALT) after using sugar-reducing drugs.Conclusion  Most of the NAFLD cases are young and middle-aged, most of them are obesity, some of them have the complication DM2. C

9、ombination of non-invasive and invasive examination for diagnosis is our further goal. Diet-controlling and movement for weight-reducing are the utmost method for the therapy of NAFL. The therapy of protection of liver function is very necessary: diammonium glycyrrhizinate and Fufangdanshen as basic

10、 drugs and tiopronin as main drugs. We should be prudent to use sugar-reducing drugs. And we shouldnt advocate to use fat-reducing drugs routinely.   【Key words】  nonalcoholic fatty liver(NAFL);diagnosis;therapy   随着人民生活水平的日益提高，脂肪肝已经越来越普遍，目前已成为仅次于病毒性肝炎的第二大类肝病。脂肪肝又分为酒精性脂肪肝（al

11、coholic fatty liver, AFL）和非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver, NAFL）。本研究探讨NAFL在人群的分布、临床表现、临床诊断及其治疗策略。作为上海市肝病研究中心的临床基地，淮安中山医院消化内科暨肝病研究中心总结了自2003年以来诊治的168例NAFL患者的资料，现在报告如下。   1  资料与方法   1.1  一般资料  168例NAFL患者中，男144例（85.7%），女24例（14.3%），男女之比为6:1。男性组年龄1668岁，平均35.8岁，其中1619岁1

12、0例，占6.9%；2029岁42例，占29.2%；3039岁40例，占27.8%；4049岁30例，占20.8%； 5059岁14例，占9.7%；6068岁8例，占4.2%。1649岁者116例，占80.6%。女性组年龄1860岁，平均40.2岁，其中1819岁2例，占8.3%；2029岁5例，占20.8%；3039岁7例，占29.2%；4049岁4例，占16.7%； 5059岁5例占20.8%；60岁1例，占4.2%。1849岁者共18例，占75.0%。所有病例均有不同程度的体重超重，仅有不到10%的人超重范围在10%20%，超重20%以上即肥胖者达90%以上；合并2型糖尿病者，男性组中有3

13、6例，占25.0%，女性组中有5例，占20.8%。   1.2  诊断标准  所有168例NAFL患者均符合中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制订的非酒精性脂肪性肝病诊疗指南之临床诊断标准1：（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周70g；（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；（3）除原发疾病临床表现外，有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；（4） 有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征表现；（5）血清转氨酶和-谷氨酰转肽酶(-

14、GT)水平可有轻至中度增高 （小于5倍正常值上限），血清转氨酶通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主；（6）肝脏影像学（彩色B超或CT）表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。   1.3  治疗方法             2  讨论   NAFL是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化1。脂肪肝不是一个独立疾病

15、，目前有学者认为其发病与以氧应激和脂质过氧化为轴心的“二次打击”有关，把包括乙醇、肥胖、糖尿病、药物及其他代谢异常等病因引起的脂肪肝病变均纳入“二次打击”发病机制予以解释2。   在本研究中，男性患者显着多于女性，二者之比为6：1。男性患者平均年龄35.8岁，1649岁者占80.6%，女性患者平均年龄40.2岁，1849岁者占75.0%，可见，NAFL患者以青壮年多见。胰岛素抵抗和遗传易感性与NAFL发病关系密切，这一点在本研究中得到印证，所有病例均有不同程度的体重超重，肥胖者达90%以上；合并2型糖尿病者，男性组中有36例，占25.0%，女性组中有5例，占20.8%。马向

16、华等3推测：正如2型糖尿病和肥胖患者存在瘦素抵抗，NAFL患者也存在瘦素抵抗，出现代偿性高瘦素血症，瘦素的升高有助于NAFL的发展。   有关NAFL诊治的报道不是很多。2006年2月公布的由中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（以下简称为指南）为临床上进行非酒精性脂肪性肝病（NAFL）诊疗工作指明了方向。在临床实践中，既要严格执行指南，又要灵活运用。结合病史、临床表现和彩色B超和（或）CT检查，可以明确绝大多数NAFL的诊断，而对于早期的肝脂肪浸润尤其是浸润范围低于30%的病例难以做出诊断，这时就需要做肝穿刺活检。郑瑞丹等的研究认为

17、：肝脂肪变程度与炎症分级和肝纤维化分期均无显着的相关性，BMI、AST、ALT、血小板和B超检测到的脂肪肝程度与肝组织病理学有关，肝活组织检查有助于明确诊断4。尽管现在做一秒钟细针肝穿刺活检已经非常安全，但是在基层医疗单位，尚很难以为患者所接受，这样就漏诊了少数的早期的脂肪肝病例。无创和有创检查的结合是以后要努力的方向。   关于脂肪肝的治疗，应在指南原则指导下进行。在临床实际工作中，在指南原则的指导下，笔者总结了自己的个人体会。（1）减肥非常重要，要耐心地向患者做好解释工作，取得患者的配合；还要细致地做好指导工作并让其做到持之以恒。饮食的“总量不变，结构调整”八字方针以及运动的不拘形式是减肥的行之有效的措施。（2）由于所有病例都有不同程度的肝功能的异常，所以保肝治疗非常必要。甘草酸二铵有修复非特异性的肝细胞损伤的作用，复方丹参可以改善肝脏微循环，作为基本用药；硫普罗宁或还原性谷胱甘肽，对于脂肪肝之由于脂肪浸润引起的肝细胞损伤的修复有独到的作用，