放射诊疗许可申请表93780

1、附件一申请编号(地区简称)(年度)第 号放射诊疗许可（校验、变更）申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 填表日期 年 月 日江西省卫生厅制填 写 说 明一、 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。二、 申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。三、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。四、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。五、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。六、

2、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。七、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。八、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。九、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数申请许可类型 首次申请 校验 （第 次） 变更 申请许可（校验）放射诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断

3、CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断申请变更的内容（不包括迁址和放射诊疗项目变更）变更前相关内容：变更后相关内容：提交资料1、 放射诊疗许可申请表2、 中华人民共和国组织机构代码证3、 医疗机构执业许可证正、副本4、 辐射安全许可证正、副本5、 放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明(复印件)6、 大型医用设备配置许可证7、 放射诊疗设备性能检测报告和放射工作场所防护监测报告8、 放射工作人员职业健康检查报告8、放射工作人员个人剂量检测结果9、放射工作人员放射卫生法规及防护知识培训合格证书10、江西省卫生厅放射

4、诊疗建设项目放射防护设施竣工验收的批复11、放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单12、放射防护委员会工作任务与职责13、预防保健科放射防护工作任务与职责14、放射工作人员的岗位职责15、放射防护规章制度16、放射事件应急预案发放医疗机构执业许可证的卫生行政执业登记部门初审意见（限首次申请） 经办人(签章) 负责人（签章） 卫生行政执业登记部门(盖章) 年 月 日省级卫生监督机构审查意见 经办人(签章) 负责人（签章） 审查机构(盖章) 年 月 日放射诊疗许可证编号及发证日期（首次许可由制证部门填写，校验时由申请单位填写）编号： （ ）卫放证字( )第 号日期： 年 月 日 校验审查意见负责人（签章） 校验机构(盖章) 年 月 日附表1：射线装置及放射性同位素基本情况登记表射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所 8放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证