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文档简介

申请教师资格人员体格检查表编号一寸照片姓名：既往病史肝炎者佥医师!见：签名：结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名：其他眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）检查者眼病红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）内科血压/kpa检杳者医加意见：签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师忌见：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻听力左耳米右耳米检杳者医师忌见：3夕.嗅觉检杳者耳鼻咽喉喉口腔科唇腭是否口吃口医师忌见：约名（凶缺失+）其它一胸透胸部透视医师忌见：签名：若胸透异常.则讲行胸片检杳检杳结果：医帅息见:签名：肝功肝脏功能医师忌见：签名：若转氨酶异常，需进一步明确诊断检查结果：医师忌见：签名：生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认人员）淋球菌者佥医师!见：梅毒螺旋体妇科滴虫外阴阴道假丝酯母菌体检结论主检医师签名：年月日（医院盖章）说明:1?“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作

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