强直性脊柱炎（56页）

1、强直性脊柱炎强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）AS源于古希腊源于古希腊ankylos spondylos，意为弯曲的脊柱。意为弯曲的脊柱。b以累及中轴关节为主以累及中轴关节为主b可影响外周关节及多个器官可影响外周关节及多个器官b是血清阴性脊柱关节病的原型是血清阴性脊柱关节病的原型 以往命名以往命名bVon Bechterew diseasebMarie-Strumpell disease bRA中枢型中枢型b类风湿脊柱炎类风湿脊柱炎流行病学流行病学性别性别：男：女：男：女= =（10-410-4）：）：1 1年龄：年龄：多发于青壮年，年龄多发于青壮年，年龄40

2、40岁岁种族：种族：高加索人群高加索人群0.2%0.2%，我国约，我国约0.3%0.3%HLA-B27 相关相关病因和发病机制病因和发病机制1 1、与环境有关、与环境有关-细菌或微生物感染细菌或微生物感染 克勒伯杆菌、克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系、肠道泌尿系 G阴性杆菌等阴性杆菌等 分子模拟学说分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类似的细胞壁表面有与人体结构类似的 氨基酸序列氨基酸序列2 2、与遗传有关、与遗传有关- HLA-B27- HLA-B27 HLA-B27 与与 AS的家族聚集性的家族聚集性-孪生代（表孪生代（表2）表表2、HLA-B27阳性和阴性者阳性和阴性者第一代亲属中第一代亲属

3、中AS患病率患病率 n 骶髂关节炎例数（骶髂关节炎例数（%） 先证先证 HLA-B27（+） 20 子代（子代（+） 61 15（25） 子代（子代（-） 41 0 （ 0）总数总数 102 15（15）先证先证 HLA-B27（-） 14 子代（子代（+） 0 - 子代（子代（-） 74 6 （8）总数总数 74 6 （8） 3、免疫、免疫4、三基因学说、三基因学说 病程和预后病程和预后慢性进展性疾病慢性进展性疾病多数预后良好多数预后良好少数出现严重畸形少数出现严重畸形儿童发病者预后差儿童发病者预后差b9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-42022-3-4Friday,

4、March 04, 2022b10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022 10:53:37 PMb11、人总是珍惜为得到。2022-3-42022-3-42022-3-4Mar-224-Mar-22b12、人乱于心，不宽余请。2022-3-42022-3-42022-3-4Friday, March 04, 2022b13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022b14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月4日星期五2022-3-42022-3-42022-3-

5、4b15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022b16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-42022-3-4March 4, 2022b17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-4病病 理理腱端附着点炎腱端附着点炎滑膜炎滑膜炎关节外病理：结缔组织炎症关节外病理：结缔组织炎症临床表现临床表现首发症状首发症状b炎性腰背痛炎性腰背痛b晨僵：病情活动晨僵：病情活动b肌腱、韧带骨附着点炎症肌腱、韧带骨附着点炎症b外周关节炎外周关节炎强直性脊柱炎腰背痛的特点强

6、直性脊柱炎腰背痛的特点隐匿性起病隐匿性起病年龄年龄40岁岁持续时间持续时间33个月个月伴有伴有晨僵晨僵腰背痛活动后减轻腰背痛活动后减轻临床表现临床表现典型症状典型症状b腰背痛腰背痛b晨僵晨僵b腰椎活动受限腰椎活动受限b胸廓活动度减低胸廓活动度减低关节受累特点关节受累特点 1、中轴关节上行性：、中轴关节上行性： 脊柱自下而上强直脊柱自下而上强直 2、外周关节炎：、外周关节炎： 受累受累40%，女，女男男 下肢下肢上肢，大关节上肢，大关节小关节小关节临床表现临床表现关节外病变关节外病变全身症状全身症状急性前葡萄膜炎或虹膜炎急性前葡萄膜炎或虹膜炎心血管病变：心血管病变： 主动脉瓣受累主动脉瓣受累5-

7、10% 传导阻滞、心肌病传导阻滞、心肌病肺部受累：肺部受累： 肺尖纤维化、大疱样变、肺部感染肺尖纤维化、大疱样变、肺部感染临床表现临床表现关节外病变关节外病变神经、肌肉症状：神经、肌肉症状： 继发于骨折、脱位继发于骨折、脱位 慢性进行性马尾综合征慢性进行性马尾综合征 -尿便失禁、阳萎、尿便失禁、阳萎、 跟腱反射消失跟腱反射消失肾损害：肾损害：IgAIgA肾病、肾淀粉样变肾病、肾淀粉样变前列腺炎前列腺炎表表3 HLA-B27（-）与与HLA-B27（+）强直性脊柱炎临床比较强直性脊柱炎临床比较临床特点临床特点 B27（+） B27（-）人群分布人群分布 所有人种所有人种 非高加索人群较多非高加索

8、人群较多HLA抗原抗原 B27 黑人黑人B7、白人白人B238增多增多发病年龄（岁）发病年龄（岁） 15-40 18-50家族史家族史 + -急性虹膜炎急性虹膜炎 + -病情严重性病情严重性 + +病情活动性病情活动性 多与多与C反应蛋白、反应蛋白、 多与血多与血IgA水平关联水平关联 珠蛋白关联珠蛋白关联 体格检查体格检查-骶髂关节炎骶髂关节炎b骶髂关节压迫试验骶髂关节压迫试验b“4 4”字试验字试验b 髂嵴推压试验髂嵴推压试验b 骨盆压迫试验骨盆压迫试验体格检查体格检查-脊柱和胸廓脊柱和胸廓1 1、SchoberSchober试验：试验： 正中线髂嵴水平为正中线髂嵴水平为0 0，上，上10

9、cm10cm、下、下5cm5cm作标记，作标记，测弯腰后两标记间的距离，测弯腰后两标记间的距离，4cm4cm。2 2、胸廓活动度：、胸廓活动度： 第第4 4肋间隙水平深呼气和深吸气的胸围差，肋间隙水平深呼气和深吸气的胸围差，5cm5cm。3 3、指、指- -地距地距4 4、枕、枕- -墙距墙距体格检查体格检查-附着点炎附着点炎附着点压痛：附着点压痛：腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛：实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBCWBC、HbHb、PltPlt ESR ESR 、CRPCRPALP ALP 、CPK CPK IgA IgA ：与病情活动度有关：与病情活动度有关HLA-B2

10、7HLA-B27：90%90%阳性阳性放射学检查放射学检查-骨盆正位相骨盆正位相ASAS纽约标准中纽约标准中X线骶髂关节炎分级线骶髂关节炎分级0级：级： 正常正常I级：级： 可疑变化可疑变化II级：级： 轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间 隙无变化隙无变化III级：明显异常，为中度级：明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎，伴有以进展性骶髂关节炎，伴有以 下一项下一项/一项以上改变；侵蚀、硬化、关节间隙一项以上改变；侵蚀、硬化、关节间隙 增宽增宽/狭窄，或部分强直狭窄，或部分强直IVIV级：级： 严重异常，完全性关节强直；严重异常，完全性关节强直；放射

11、学检查放射学检查-腰椎正侧位相腰椎正侧位相 脊柱骨质疏松脊柱骨质疏松 骨突关节模糊骨突关节模糊 椎体方形变椎体方形变 脊柱竹节样变脊柱竹节样变特征性表现特征性表现放射学检查放射学检查- - CTCT 骶骨端：骶骨端： 软骨下骨硬化、软骨下骨硬化、 单或双侧关节间隙单或双侧关节间隙2mm2mm、 软骨下骨侵蚀、关节强直。软骨下骨侵蚀、关节强直。 适于早期诊断适于早期诊断诊诊 断断AS的罗马诊断标准的罗马诊断标准临床标准临床标准 1、下腰背痛、僵、下腰背痛、僵3个月以上，休息不缓解个月以上，休息不缓解 2、胸部痛和僵、胸部痛和僵 3、腰椎活动受限、腰椎活动受限 4、胸廓扩张受限、胸廓扩张受限 5、

12、虹膜炎、虹膜炎史或后遗症、虹膜炎、虹膜炎史或后遗症放射学标准放射学标准 6、X线双侧线双侧AS的特征性骶髂关节表现的特征性骶髂关节表现 符合放射学标准和符合放射学标准和5项临床标准之一，或具备项临床标准之一，或具备4项临床项临床标准者，可诊断标准者，可诊断AS。 1966年年AS的纽约标准的纽约标准临床标准临床标准 1、腰椎前屈、后伸和侧弯三个方向活动受限、腰椎前屈、后伸和侧弯三个方向活动受限 2、腰椎或胸腰段痛或疼痛史、腰椎或胸腰段痛或疼痛史 3、第四肋间隙测量胸廓活动度、第四肋间隙测量胸廓活动度3个月，活动改善，休息不能缓解个月，活动改善，休息不能缓解 2）腰椎在矢状面和额状面活动受限）腰

13、椎在矢状面和额状面活动受限 3）胸廓活动度低于相应年龄和性别的正常人）胸廓活动度低于相应年龄和性别的正常人 2、放射学标准、放射学标准 双侧双侧 2级或单侧级或单侧3-4级级（二）分级（二）分级 1、肯定的、肯定的AS：符合放射学标准和符合放射学标准和1项以上临床标准项以上临床标准 2、可能的、可能的AS： 1）符合符合3项临床标准项临床标准 2）符合放射学标准而不具备任何临床标准）符合放射学标准而不具备任何临床标准欧洲脊柱关节病协作组（欧洲脊柱关节病协作组（ESSG）的诊断标准的诊断标准炎性脊柱痛炎性脊柱痛 或或 滑膜炎滑膜炎 不对称不对称 以下肢为主以下肢为主和下列和下列1项以上的情况项以

14、上的情况b 阳性家族史阳性家族史b 银屑病银屑病b 炎性肠病炎性肠病b 关节炎发生前关节炎发生前1个月有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻之一个月有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻之一b 坐骨结节处痛坐骨结节处痛b 腱端附着点炎腱端附着点炎b 骶髂关节炎骶髂关节炎 表表9 几种诊断标准的比较几种诊断标准的比较标准标准 疾病疾病 病例数病例数 对照数对照数 敏感性（敏感性（%） 特异性（特异性（%）罗马罗马 AS 157 455 89.2 96.3纽约纽约 AS 157 455 75.8 98.9纽约修订纽约修订 AS 157 455 83.4 97.8 ESSG AS 157 455 93.6 87强直性脊柱炎

15、的临床筛选标准强直性脊柱炎的临床筛选标准b 40岁以前发生腰腿痛岁以前发生腰腿痛/不适不适b 隐匿发病隐匿发病b 病程病程 3个月个月b 伴有晨僵伴有晨僵b 症状活动后改善症状活动后改善男、女强直性脊柱炎的主要差别男、女强直性脊柱炎的主要差别特点特点 男男 女女HLA-B27阳性率阳性率 90% 90%平均发病年龄（岁）平均发病年龄（岁） 20左右左右 25左右左右预后预后 + +病情严重程度病情严重程度 + +外周关节受累外周关节受累 发病时发病时 + + 病程中病程中 + +脊柱强直脊柱强直 + +颈椎受累颈椎受累 + +耻骨炎耻骨炎 + + 血清阴性脊柱关节病概况血清阴性脊柱关节病概况

16、强直性脊柱炎强直性脊柱炎 赖特综合征赖特综合征 银屑病关节炎银屑病关节炎 肠病性关节炎肠病性关节炎性别性别 主要为男性主要为男性 男男女女 男男=女女 男男=女女 起病起病 缓缓 急急 缓，急缓，急 缓缓起病年龄起病年龄 青年成人青年成人 青中年成人青中年成人 任何年龄任何年龄 任何年龄任何年龄骶髂关节炎骶髂关节炎 95% 多见多见 多见多见 多见多见 对称性对称性 对称对称 不对称不对称 不对称不对称 对称对称周围关节周围关节 25% 90% 95% 对称对称 下肢下肢上肢上肢 上肢上肢上肢上肢 上肢上肢下肢下肢 偶见偶见血清阴性脊柱关节病概况（续血清阴性脊柱关节病概况（续1） 强直性脊柱炎

17、强直性脊柱炎 赖格综合征赖格综合征 银屑病关节炎银屑病关节炎 肠病性关节炎肠病性关节炎HLA-B27 90% 20%（有骶髂有骶髂 5%（有骶髂（有骶髂 关节炎关节炎50%） 关节炎关节炎50%）葡萄膜炎葡萄膜炎 + + + +结膜炎结膜炎 - + - -心脏受累心脏受累 1%-4% 5%-10% ？ ？皮肤皮肤/指甲指甲 - 多见多见 几乎全有几乎全有 - 受累受累尿道炎尿道炎 - + - - 血清阴性脊柱关节病概况（续血清阴性脊柱关节病概况（续2） 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 赖格综合征赖格综合征 银屑病关节炎银屑病关节炎 肠病性关节炎肠病性关节炎家族聚集家族聚集 + + + +粘膜受累粘膜

18、受累 - + - +脊柱炎脊柱炎/ 几乎几乎100% 50% 20% 20%骶髂关节炎骶髂关节炎附着点病变附着点病变 + + + + （炎）（炎）自限性自限性 - +- +- +-缓解、复发缓解、复发 - +- +- -强直性脊柱炎和类风湿关节炎比较强直性脊柱炎和类风湿关节炎比较* 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 类风湿关节炎类风湿关节炎历史历史 自公元前自公元前3000年在动物和人有证据年在动物和人有证据 19世纪以来在人有记载世纪以来在人有记载分布分布 种族性种族性 世界范围世界范围患病率患病率 1-2% 1-2%病因病因 不明不明 不明不明阳性家族史阳性家族史 经常经常 罕见罕见性别性别 男性

19、比较多见男性比较多见 女性比较常见女性比较常见年龄年龄 高峰高峰20-30岁岁 各个年龄，高峰各个年龄，高峰30-50岁岁受累关节受累关节 单关节病单关节病 ；非对称；大关节；非对称；大关节； 多关节病；对称性；小和多关节病；对称性；小和 下肢比上肢多下肢比上肢多 大关节；上肢和下肢大关节；上肢和下肢骶髂受累骶髂受累 有有 无无脊椎受累脊椎受累 全部（上升性）全部（上升性） 颈椎颈椎强直性脊柱炎和类风湿关节炎比较强直性脊柱炎和类风湿关节炎比较*（续）（续） 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 类风湿关节炎类风湿关节炎结节结节 无无 有有主动脉反流主动脉反流 有有 无无眼眼 结膜炎、色素膜炎结膜炎、色素膜

20、炎 干燥综合征，巩膜炎，巩膜干燥综合征，巩膜炎，巩膜 软化穿孔软化穿孔肺肺 上叶纤维化上叶纤维化 Caplan氏综合征，胸腔积液氏综合征，胸腔积液类风湿因子类风湿因子 阴性阴性 阳性阳性HLA-B27 =90% =6%（正常分布）正常分布）HLA-DW4 =20%（正常分布）正常分布） =60%病理学病理学 肌腱端病肌腱端病 炎性滑膜炎炎性滑膜炎放射线学放射线学 非对称性糜烂性关节病新骨非对称性糜烂性关节病新骨 对称性糜烂性关节病对称性糜烂性关节病 形成，强直、骶髂关节炎形成，强直、骶髂关节炎治疗治疗 消炎痛，保太松消炎痛，保太松 阿司匹林，金剂，青霉胺阿司匹林，金剂，青霉胺 *引自引自Cal

21、in A: Spondylarthritis. Medicine. Sci Am 1982, pp15, III, 3 经过修改经过修改 治疗治疗目标目标b 控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状b 防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置b 避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用综合治疗综合治疗卫生教育卫生教育医疗教育医疗教育 维持胸廓活动度、保持脊柱灵活性、维持胸廓活动度、保持脊柱灵活性、 肢体运动等。肢体运动等。理疗理疗药物治疗药物治疗外科治疗外科治疗药物治疗药物治疗NSAIDsNSAIDs：迅速控制症状：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用肾上腺皮质激素：合理使

22、用 NSAIDs NSAIDs无效者；无效者； 症状严重者；症状严重者； 外周关节受累者；外周关节受累者； 有关节外表现者。有关节外表现者。慢作用药：及早使用慢作用药：及早使用NSAIDb对多数NSAID治疗反应良好 消炎痛、莫比克双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。b改善症状和功能（ASAS 20 ： NSAIDs49% 对照 24%）b足量NSAID一至二周无效才换另一种b至少应用两种NSAID无效，不到10%糖皮质激素b小剂量控制症状有效 全身症状明显 外周关节肿突出 反应性关节炎b不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗b注意副作用的防治 骨质疏松 高血脂症 感染改善病情抗风湿药b柳氮磺砒啶柳

23、氮磺砒啶b甲氨蝶呤甲氨蝶呤b反应停反应停b植物药植物药 雷公藤雷公藤 白芍总苷白芍总苷柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶b早期（早期（5-10年內）特别是发病六个月内特别是发病六个月内应用应用b1616岁前发病者岁前发病者b疾病活动性较高疾病活动性较高b外周关节炎症状明显外周关节炎症状明显 平均平均SEMSEM推荐强度推荐强度6.53)6.53)较中轴关节较中轴关节(2.80)(2.80)更更有效有效帕米膦酸盐帕米膦酸盐b阻断TNF and IL- 6途径b只有开放研究报道，结果不一致。最好只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是的证据是IIIIII级级重症活动性重症活动性b对对ASAS中轴关节疼痛和功能

24、有明显改善，中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告尚未见对外周关节有效的报告b不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，便秘，恶心（痛，便秘，恶心（15%15%），且有因不良），且有因不良反应停药的报道反应停药的报道生物制剂生物制剂b目前治疗AS疗效最好、起效最迅速的药物b见效快,改善病情b停药后易复发停药后易复发b未观察到像在未观察到像在RARA时联合应用时联合应用 MTX + MTX + infliximabinfliximab改善临床效果，减少副作用改善临床效果，减少副作用的情况的情况, ,尚无证据支持合并应用尚无证据支持合并应用MTXMT

25、X的的必要性必要性b美国FDA和欧盟批准ASAS建议的适应症b应用了应用了2 2种种NSAIDsNSAIDs效果不佳效果不佳b单纯中轴关节表现的患者在应用单纯中轴关节表现的患者在应用TNFTNF抑抑制剂前不一定用过其他制剂前不一定用过其他DMARDsDMARDs；b外周关节病变者至少应用过外周关节病变者至少应用过1 1次局部糖皮次局部糖皮质激素注射治疗，而且效果不显著质激素注射治疗，而且效果不显著b系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者者其他治疗方法b阿米替林（阿米替林（AmitriptylineAmitriptyline）b放射治疗b白细胞清除术b干细胞移植外

26、科手术治疗b脊柱矫正手术b全髋关节置换全髋关节置换(THR)(THR)总结b强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病特点的全身性疾病b治疗治疗ASAS首先要评估病情首先要评估病情b理想的治疗需非药物和药物治疗的结合理想的治疗需非药物和药物治疗的结合bNSAIDsNSAIDs是治疗是治疗ASAS疼痛和僵硬的一线用药疼痛和僵硬的一线用药b无证据无证据DMARDsDMARDs对对ASAS的中轴关节有效的中轴关节有效b 对于持续高活动性对于持续高活动性ASAS，应考虑肿瘤坏，应考虑肿瘤坏死因子抑制剂死因子抑制剂b9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.