中暑教学查房

1、中暑教学查房张婷婷第一页，共37页。病史介绍 12 12床方轩，男性，床方轩，男性，6060岁岁8 8月月3 3日日1616：3030因因 发热发热一天伴意识不清一天伴意识不清2 2小时小时 入院，在急诊科测体温入院，在急诊科测体温4242，急诊头颅，急诊头颅CTCT未见脑出血，拟未见脑出血，拟“中暑中暑”收收住我科住我科. .入科时入科时T:40,R:23T:40,R:23次次/ /分分,P:120,P:120次次/ /分分,SPO2:90%,SPO2:90%，BP:116/60mmHgBP:116/60mmHg。神志浅昏迷，。神志浅昏迷，双侧瞳孔直径双侧瞳孔直径3mm3mm，对光反射灵敏。

2、血气分析示，对光反射灵敏。血气分析示PH7.382 PCO2 27mmHg PO2 80mmHg,PH7.382 PCO2 27mmHg PO2 80mmHg,予面罩吸予面罩吸氧氧8L/min8L/min，入科后遵医嘱予冰毯、冰帽应用，入科后遵医嘱予冰毯、冰帽应用，冰盐水灌肠、予冰盐水冰盐水灌肠、予冰盐水500ml500ml分次胃注；予抑酸、分次胃注；予抑酸、营养神经、促醒防止脑水肿及抽搐等治疗。营养神经、促醒防止脑水肿及抽搐等治疗。第二页，共37页。病史介绍8 8月月4 4日日患者体温恢复正常，神志转清患者体温恢复正常，神志转清8 8月月5 5日日化验室报患者定粉酶化验室报患者定粉酶566U

3、/h566U/h，考虑为热射病常见，考虑为热射病常见并发症，遵医嘱予生长抑素静脉泵入并发症，遵医嘱予生长抑素静脉泵入8 8月月7 7日日患者病情平稳，遵医嘱予转入高压氧科继续治疗患者病情平稳，遵医嘱予转入高压氧科继续治疗第三页，共37页。定义 中暑(heat illness）是指高温，高湿环境是指高温，高湿环境中发生体温调节中枢中发生体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、障碍、散热功能衰竭、水电解质丢失过量为水电解质丢失过量为主要表现的急性热损主要表现的急性热损伤性疾病。伤性疾病。第四页，共37页。病因一、环境因素一、环境因素 高温环境作业温度高温环境作业温度32，湿度湿度 60，通风不良的环境中长

4、通风不良的环境中长时间或强体力劳动时间或强体力劳动二、机体因素二、机体因素 凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的因素，均可诱发中暑。因素，均可诱发中暑。主要有：产热增加主要有：产热增加 ；热适应差；热适应差； 散热散热障碍障碍 三、诱因三、诱因 年老、体弱、营养不良、肥胖、心血管病等年老、体弱、营养不良、肥胖、心血管病等第五页，共37页。病因及诱因第六页，共37页。发病机制一、体温调节（产热与散热的调节）二、高温对人体各系统的影响第七页，共37页。发病机制一、体温调节1、人体产热（1）基础代谢产热50-60kcal/(h.m2)（2） 剧烈运动产热6

5、00-900kcal/(h.m2)第八页，共37页。2、人体散热辐射辐射是散热最好途径。气温是散热最好途径。气温1525时，辐射散热约占时，辐射散热约占60，散热最多部位是头部（约，散热最多部位是头部（约50），其次为手及足），其次为手及足部。温度部。温度33时，辐射散热降至零。时，辐射散热降至零。传导与对流传导与对流通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍倍蒸发蒸发每蒸发

6、每蒸发1g水，可散发水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。）的热量。 第九页，共37页。发病机制第十页，共37页。高温对人体各系统的影响 (1)(1)中枢神经系统：中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。 第十一页，共37页。高温对人体各系统的影响(2)(2)心血管系

7、统心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。而影响散热。第十二页，共37页。高温对人体各系统的影响(3)(3)呼吸系统：呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，过度换气会发生呼吸性碱中毒，且且Pa0Pa02 2并不升高；肺血管内皮由于热损伤会并不

8、升高；肺血管内皮由于热损伤会发生发生急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)。(4)(4)水、电解质代谢水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约最高生理限度约6L6L，汗中氯化钠含量约为，汗中氯化钠含量约为0.30.30.50.5，大量出汗常使人体失水和失钠。，大量出汗常使人体失水和失钠。 第十三页，共37页。高温对人体各系统的影响 (5)(5)泌尿系统泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，可使肾血流量减少

9、和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。功能衰竭。 第十四页，共37页。重症中暑重症中暑轻症中暑轻症中暑先兆中暑先兆中暑据据职业性中暑诊断标准职业性中暑诊断标准（CB 1150889），将中暑），将中暑分为分为以下以下3级：级：分级第十五页，共37页。 第十六页，共37页。 患者在高温环境工作或患者在高温环境工作或生活一段时间后，出现生活一段时间后，出现口渴、乏力、多汗、头口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注恶心、

10、胸闷、心悸、注意力不集中等症状。此意力不集中等症状。此时患者体温多为正常或时患者体温多为正常或略偏高。略偏高。 先兆中暑第十七页，共37页。轻度中暑 先兆中暑加重，出现早先兆中暑加重，出现早期循环功能紊乱，包括期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁面色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠，恶心不安或表情淡漠，恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快。体温偏低、心率加快。体温在在3838以上。以上。第十八页，共37页。（1）热痉挛）热痉挛（2）热衰竭）热衰竭（3）热射病）热射病重症中暑重症中暑重度中暑第十九页，共37页。重度中暑机制 1、热痉

11、挛 失盐失水，引起热痉挛失盐失水，引起热痉挛。 2、热衰竭 血容量不足，周围循环衰竭血容量不足，周围循环衰竭 3、热射病 体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起热射病，引起热射病。实验证明，体温实验证明，体温4242时蛋白质可变性，体温时蛋白质可变性，体温5050时，数时，数minmin后所有细胞均死亡。后所有细胞均死亡。第二十页，共37页。重度中暑临床表现 前驱症状前驱症状 高温环境中，出现大高温环境中，出现大量出汗、口渴

12、、头昏、耳鸣、胸闷、心量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高。症状，体温正常或略有升高。第二十一页，共37页。重度中暑临床表现热痉挛热痉挛 大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续3 3分钟后缓解。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。多分钟后缓解。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗的年 热衰竭热衰竭 常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，表现常发生在老

13、年人及未能热适应者，起病较急，表现为多汗，眩晕，呕吐等。可有明显的脱水征，心动过速，直立性为多汗，眩晕，呕吐等。可有明显的脱水征，心动过速，直立性低血压，体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。低血压，体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。第二十二页，共37页。重度中暑临床表现 热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少。早期受影响的早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。继而体温迅速增高达器官依次为脑、肝、肾和心脏。继而体温迅速增高达

14、4141以上，以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷严重者出现休克、心衰、肺水肿、脑水肿、出现嗜睡、淡忘和昏迷严重者出现休克、心衰、肺水肿、脑水肿、DICDIC等。等。第二十三页，共37页。实验室检查 热痉挛热痉挛 常见实验室异常为血钠、血氯降低，常见实验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。尿肌酸增高。 热衰竭热衰竭 实验室检查有血细胞比容增高、低实验室检查有血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。钠、低钾、轻度氮质血症或肝功能异常。第二十四页，共37页。实验室检查 热射病 实验室检查可发现高钾、高钙、血液浓实验室检查可发现高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮等缩，白细

15、胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮等增高，心电图可呈现各种心律失常和增高，心电图可呈现各种心律失常和STST段压低、段压低、T T波改变等不同程度心肌损害。波改变等不同程度心肌损害。第二十五页，共37页。治 疗 一、现场救护一、现场救护二、院内救护二、院内救护第二十六页，共37页。现场急救现场急救1、出现中暑前驱症状时，应立即将患者撤离高温环境，移至阴凉通风处出现中暑前驱症状时，应立即将患者撤离高温环境，移至阴凉通风处平卧平卧。2 2、松解或者脱去患者衣服，用冷水擦拭全身，直至、松解或者脱去患者衣服，用冷水擦拭全身，直至T38T38。用扇子或电风扇、。用扇子或电风扇、空调帮助降温空调帮助降温3

16、3、口服含盐清凉饮料或者淡盐水条件允许可以静滴、口服含盐清凉饮料或者淡盐水条件允许可以静滴5%GNS500-5%GNS500-1000ml1000ml4 4、保持呼吸道通畅，、保持呼吸道通畅，5 5、对疑为重症中暑者，应立即转送医院。、对疑为重症中暑者，应立即转送医院。第二十七页，共37页。院内救护一、降温治疗一、降温治疗1 1、物理降温、物理降温（1 1）环境降温：将患者安置在）环境降温：将患者安置在20-2520-25o oC C空调房内空调房内（2 2）体表降温：冰毯、冰帽应用，冷水擦拭，酒精擦拭，冰袋冷敷）体表降温：冰毯、冰帽应用，冷水擦拭，酒精擦拭，冰袋冷敷大动脉搏动处。大动脉搏动处

17、。（3 3）体内中心降温可用）体内中心降温可用4 4o o5 5葡萄糖盐水葡萄糖盐水100010002000ml2000ml静脉滴注，或用静脉滴注，或用4 41010o o1010葡萄糖盐水葡萄糖盐水1000ml1000ml灌肠或用冰盐水灌肠或用冰盐水200ml200ml胃注。胃注。 第二十八页，共37页。院内救护2 2、药物降温：、药物降温： 氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。弛及降低新陈代谢等作用。 纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。 第二十九页，共37页。院内救

18、护二、对症及支持治疗二、对症及支持治疗 1 1、保持呼吸道通畅，给氧。、保持呼吸道通畅，给氧。 2 2、合理补液，纠正水电解质紊乱、合理补液，纠正水电解质紊乱 3 3、在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注挛性疼痛，可缓慢静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml维维生素生素C 0.5C 0.5g g。 4 4、如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使等升压药，使收缩收缩压维持在压维持在12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)以上以上第三十页，共37页。院内救护三

19、、防治并发症三、防治并发症 防治急性肾功能不全、防治急性肾功能不全、肝功能不全、心脏功能不全、肝功能不全、心脏功能不全、DICDIC等等第三十一页，共37页。护理诊断一、意识障碍一、意识障碍 与中暑引起头部温度过高有关与中暑引起头部温度过高有关二、体温过高二、体温过高 与中暑引起高热有关与中暑引起高热有关三、体液不足三、体液不足 与循环衰竭血容量不足有关与循环衰竭血容量不足有关四、水、电解质紊乱四、水、电解质紊乱 与高温出汗过多有关与高温出汗过多有关第三十二页，共37页。护理措施1 1、一般护理、一般护理 取合适的体位，心衰病人要取半卧位，血压低。保持呼吸道通取合适的体位，心衰病人要取半卧位，

20、血压低。保持呼吸道通畅，及时清除鼻咽分泌物，充分给氧，必要时给予机械通气。畅，及时清除鼻咽分泌物，充分给氧，必要时给予机械通气。2 2、保持有效降温、保持有效降温 保持室温保持室温20-2520-25，通风良好。冰毯、冰帽降温要防止，通风良好。冰毯、冰帽降温要防止皮肤冻伤。冰盐水输注时开始速度应慢，皮肤冻伤。冰盐水输注时开始速度应慢，30-4030-40滴滴/min,/min,等等患者适应低温后再加快速度，以免发生急性肺水肿。肛温患者适应低温后再加快速度，以免发生急性肺水肿。肛温在在3838时禁止降温，避免体温过低。时禁止降温，避免体温过低。老年人，新生儿，老年人，新生儿，昏迷，休克，心衰或伴

21、有心血管疾病的患者，不昏迷，休克，心衰或伴有心血管疾病的患者，不能耐受能耐受44冰浴，应禁用。必要时可选冰浴，应禁用。必要时可选15-1615-16摄氏摄氏度的冰水或凉水淋浴。度的冰水或凉水淋浴。第三十三页，共37页。护理措施护理措施3 3、 密切观察病情变化密切观察病情变化 密切观察神志瞳孔变化，每密切观察神志瞳孔变化，每10-15min10-15min测量一次体温、测量一次体温、血压、脉搏及呼吸。若有呼吸抑制，深昏迷，血压血压、脉搏及呼吸。若有呼吸抑制，深昏迷，血压下降则停止药物降温。下降则停止药物降温。4 4、并发症的监测：监护水，电解质失衡。监护急性、并发症的监测：监护水，电解质失衡。监护急性肾衰，置留置尿管正确记录尿量及测尿比重。监肾衰，置留置尿管正确记录尿量及测尿比重。监护脑水肿：密切观察神志瞳孔等变化。监护感染护脑水肿：密切观察神志瞳孔等变化。监护感染与与DICDIC：监测皮肤黏膜等处的出血情况。：监测皮肤黏膜等处的出血情况。第三十四页，共37页。预预 后后 中暑病死率在中暑病死率在20207070之间，热射病之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中是中暑最严重的一种类型，死亡者中8080在在5050岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其岁