成人不典型肺结核31例影像表现及误诊分析

1、成人不典型肺结核31例影像表现及误诊分析【关键词】 不典型肺结核；影像表现；诊断结核病在本世纪仍然是严重危害人类健康的传染病，而我国每年发病人数位居全球第二，近年来，随着人口流动性的增加，结核病疫情呈上升趋势，并出现患者年轻化，临床及影像学表现不典型及耐药性等特征，给诊断及治疗带来了一定困难，现将我院自1996年以来曾误诊的31例不典型肺结核患者的资料分析总结如下。1 资料与方法1.1 一般情况 肺结核31例，男19例，女13例，年龄17岁78岁。临床表现咳嗽咳痰l4例，发热乏力、盗汗10例,胸痛8例，咯血3例，无任何临床症状,查体偶尔发现13例， 有2例患糖尿病。1.2 实验室检查 血常规白

2、细胞数升高15例，最高为241109/L，白细胞数正常11例；白细胞数减少5例。贫血17例,血沉增快16例，最快110 mmh。痰查抗酸杆菌阳性16例，结核菌素试验强阳性3例， 纤维支气管镜刷片抗酸杆菌阳性5例，血结核抗体阳性10例。1.3 胸部影像学检查方法 31例均拍正侧位胸片和CT扫描，6例做增强扫描，5例做纤维支气管镜检查。采用Philips Tomoscdn螺旋CT扫描机，层厚1.0 cm，层间距1.0 cm，部分病例于病灶结节处行3.0 mm薄层扫描，6例行增强扫描。2 结果31例主要影像学表现为：左肺上叶前段实变2例、右肺上叶尖后段实变3例、右下肺多发实变1例;两肺中下野弥漫分布

3、粟粒结节2例;左肺中叶片状密度增高影3例;右中下肺片絮状高密度影5例（伴厚壁空洞3例）;左上肺前段块状阴影1例,右基底段肿块阴影1例;两肺CT正常2例，仅表现为纹理增粗;肺门淋巴结核3例，位于右肺门2例，左肺门1例，表现为肺门旁边缘光滑的肿块，其中2例可见斑片状或结节状影。纵隔淋巴结核2例，其中1例有斑片条索状影，l例有淋巴结钙化。结核瘤5例，位于右肺尖部1例，右上叶前段、下叶后基底各1例，左舌叶l段，下叶基底段l例,病灶边缘及周围3例有浅分叶，2例周围有毛刺，3例周围有斑点状影，小片状卫星灶。结核性胸膜炎2例，双侧胸腔积液1例。3 讨论肺结核病主要由结核分枝杆菌在肺内引起的慢性肉芽肿性感染，

4、当结核菌经呼吸道侵入肺部后，由于结核菌量、毒力大小与机体免疫力状态不同，在肺内引起不同类型的病变。肺结核基本病变的性质分为渗出性、增殖性及变质性病变，特点是干酪样坏死和钙化1。成人肺结核好发于两肺上叶尖后段及下叶背段，对于发生于好发部位的、有典型影像学表现的肺结核诊断一般不难。近几年来，肺结核发病情况、临床表现及发病部位、X线表现较以前有所不同，诊断较为困难。本组31例患者无肺结核的典型症状，仅表现为全身或呼吸道症状，如发热、咳嗽或咯血等，部分患者无症状。归纳总结31例病例主要有以下影像学表现，大片实变型：一段受累2例，两段以上受累4例，表明病变可呈多段或跨叶分布，增殖性或干酪性肺结核均可呈肺

5、段或肺叶阴影，密度可均匀或不均匀2。但灶周其内叶、段支气管通畅，这是结核直接蔓延及经血液、淋巴或支气管播散所致，与肺癌所致的阻塞性炎症不同，支气管阻塞所引起病变相对局限，不跨叶分布。肺大叶实变型肺结核，为结核性渗出肺泡炎，密度可不均匀，并可出现空洞和播散，应与大叶性肺炎相鉴别，如形成空洞，有液平，周围可见大片炎性病变，应与肺脓肿鉴别。支气管肺炎型：表现为肺下野呈斑片状或结节状影，部分融合，分布较广泛。肺内结节型或肿块型：此型边缘较光滑，有浅分叶，部分伴“卫星”灶，主要病理为纤维组织包裹的干酪坏死灶或增殖性肺结核灶，如边缘有触角状突起或长纤维条索的干酪增殖结节融合，可呈分叶，但浅而光滑；而肺癌毛

6、糙的边缘和浅分叶则是由癌细胞向四周不等速浸润生长所致，其中结核瘤多位于上叶前段、中叶、舌叶或下叶基底段，直径>3 cm，出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷等征象为不典型结核瘤的表现，易误诊为肺癌，而其密度不均，常见钙化，新月形空洞卫星灶、灶周围肺气肿，有助于结核瘤的诊断；肺门或纵隔淋巴结增大（伴肺不张2例）：2例均有肺的体积缩小，结核性淋巴结肿大直径多>2 cm，增强扫描者可见淋巴结环形增强，具有特征性，需与转移性淋巴结、结节病、恶性淋巴瘤相鉴别。空洞:本组4例空洞性肺结核，伴感染2例，均见“卫星灶”，内壁光滑，1例见有浅液平，洞壁均光整，无结节状改变；而空洞型肺癌洞壁厚薄不均，内有不

7、光整不规则的软组织结节，合并感染时可见液平；结核空洞内含物时易与肺癌混淆。结核结节边缘光整，可钙化；肺脓肿边缘较模糊，壁厚、液平深，可有分隔，临床可见咳出大量鱼腥味脓痰。另外本组粟粒结节状结核2例，以中下肺密集，或局限于一侧或一个肺段，为型肺结核不典型的表现，易误诊为肺泡癌或肺癌淋巴转移，肺泡癌较结核结节大，以中下肺为主，部分可融合成较大结节或肿块，可见“空泡征”；肺癌淋巴转移时可见弥漫肺内结节伴小叶间隔增厚，但多伴支气管血管束结节状增粗，肺门及纵隔淋巴结肿大4。本组病例在初诊时根据各自特征被诊断为大叶性肺炎、支气管肺炎、肺癌、肺脓肿等。分析本组病例，认为主要误诊原因:病灶位于结核的肺非好发部

8、位，影像学缺乏肺结核的典型表现而被误诊；对肺内的某些特殊病灶，例如团块阴影、空洞等，单纯依赖影像学检查结论，不注意细菌学和组织病理学检查；阅片不够仔细，为了方便患者，缩短就诊时间而仓促写出报告，缺乏综合分析而导致误诊；临床与放射科医生对警惕性不高，病史提供不详，影像科医生未详细询问病史等易误诊；影像检查不全面。加强结核病知识的学习，是避免误诊漏诊的关键，既要掌握肺结核的典型表现，更要熟悉不典型表现，临床思维避免主观片面，充分考虑各种可能，逐一鉴别。痰结核菌检查是最重要的确诊方法，应予特别重视，有报道误诊病例中50由于未查痰结核菌所致5。结核菌素试验、结核抗体或抗原测定、血沉检查虽不能作为确诊依据，但检查结果阳性并结合其他临床资料对肺结核的诊断也会有所帮助。对久治不愈的肺部疾病要定期追踪影像学检查，注意与各种疾病进行鉴别，尤其初诊为非结核病治疗无效，应考虑结核的可能性，力求获得病源学证据。放射科医生结合临床全面考虑，综合判断，正确运用检测手段，提高诊断水平，以防漏诊误诊。【参考文献】 1 李铁一,冀景玲，葛立.35例肺结核的CT误诊分析J.中华放射学杂志,2000,34:588.2 廉宗徴X线诊断学基本功M天津：科学技术出版社，1991：46513 颜志