腹水诊断以鉴别诊断吐血总结

1、腹水诊断以鉴别诊断吐血总结其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等肝硬化肿瘤结核其他一、体格检查：一、体格检查：l移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊以上时，即可查出移动性浊音。音。l肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，的腹水，亦称为水坑征（亦称为水坑征（puddle sign）。）。 lB型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300

2、ml左右液体即可探察出。左右液体即可探察出。二、原发病体征二、原发病体征l肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；l结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；l右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；l B

3、udd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。的静脉曲张和肝脏肿大的体征。l l渗出性、漏出性渗出性、漏出性l外观：乳糜性、血性、化脓性、浆液性、外观：乳糜性、血性、化脓性、浆液性、 胆汁性胆汁性1.驱使血管内驱使血管内液体向外滤出液体向外滤出的力量是有效的力量是有效流体静压；流体静压；2.促使液体回促使液体回流至毛细血管流至毛细血管内的力量是有内的力量是有效胶体渗透压；效胶体渗透压；3.淋巴回流淋巴回流分类一：“渗出液” 和 “漏出液”鉴别要点鉴别要点漏出液漏出液渗出液渗出液原因原因非炎症所致非炎症所致(门脉门脉高

4、压、心源性高压、心源性)炎症、肿瘤、化学或物理性刺激炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观外观淡黄，浆液性淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性不定，可为血性、脓性、乳糜性等等透明度透明度透明或微浊透明或微浊多混浊多混浊比重比重低于低于1.018高于高于1.018凝固凝固不自凝不自凝能自凝能自凝粘蛋白定粘蛋白定性性阴性阴性阳性阳性蛋白定蛋白定量量30g/l渗出液 漏出液总蛋白质含量 25g/L 200U/L A、Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不异性，但如果将这个标准套用到腹腔

5、积液中，其准确率只有不到到60%。B、腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅56%76%。C、腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易受多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及门脉压力。 方法二l血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 + 25） SAAG【校正公式校正公式】l腹水、血清总蛋白比值腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血血清总蛋白清总蛋白l以以SAAG 认为存在门脉压认为存在门脉压 梯度为非门

6、脉高压，相关性好（），准确梯度为非门脉高压，相关性好（），准确性可达性可达97% lStarling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。度。l按照按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，也应该相应升高

7、，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过所以可以通过SAAG间接反映门脉压力。间接反映门脉压力。lHoefs的研究也验证了此理论，他发现了的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈与门脉压力呈正相关（，）。正相关（，）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者的越高，说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微没有或仅有极其细微的改变。的改变。以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水 低

8、梯度腹水 肝硬化 腹膜转移癌酒精性肝炎 结核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水“混合性”腹水 肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移） 胆汁性腹水暴发性肝衰竭 肾病综合征Budd-Chiari综合征 手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成 结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿 肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝 1.诊断门脉高压：诊断门脉高压：SAAG11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性敏感性 94-97% ，特异性，特异性91%，准确性，准确性92-100%。 2.诊断腹腔恶性肿瘤：诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为性为6293%， 特

9、异性特异性9899%，有效率，有效率9090.2%。 3.诊断结核性腹膜炎：诊断结核性腹膜炎： SAAG11g/l诊断结核性腹膜炎诊断结核性腹膜炎的敏感的敏感性性100%。 SAAG测定的注意事项1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小；3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对会造成影响,当球蛋白在3050/范围内,才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白50/,则需使用经球蛋白校正的才能可

10、引起正确反映门脉压力,公式为:校正的=0.016血清球蛋白(/)+25。认识与体会1、SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在20g/L 的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限2、腹水白蛋白浓度大于20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L由于腹水的渗出液漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限，而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定，许多学者建议渗出液漏出液的分类应予摒弃，而代之以高低SAAG梯度的分类方法1,2。l乳糜性乳糜性l由于淋巴液漏入腹腔所致由于淋巴液漏入腹腔所致l病因：恶性肿瘤，病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤、腹部手术、特别是淋巴

11、瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张l乳糜样乳糜样l由于脓细胞变性坏死由于脓细胞变性坏死所致所致l病因：病因： TB腹膜癌腹膜癌1、乳糜腹水l 乳糜性腹水是指乳状或奶油状的乳白乳糜性腹水是指乳状或奶油状的乳白色腹腔渗液，富含甘油三酯，是胸内色腹腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致。其形成和肠道淋巴液进入腹腔所致。其形成与淋巴系统破坏有关。与淋巴系统破坏有关。 乳糜池位于第1、2腰椎体水平，也可在肾蒂水平，腹主动脉和腔静脉背侧近中线的一个扩张、不规则的囊状结构中。其接受的淋巴液来自两下肢的左右腰淋巴干和一支肠淋巴干。在腹主动脉的右后方上通过主

12、动脉裂孔进入胸部成为胸导管。70%的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰淋巴干，肠淋巴干由小肠系膜淋巴管汇合而成，走形在肠系膜上的动脉附近。在胰腺下缘肠系膜上动脉穿出处的左侧可见肠淋巴管。任何原因损伤肠淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。l主要见于各种病变累及大淋巴管主要见于各种病变累及大淋巴管 1.原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性水肿、淋巴管瘤等。扩张症、原发性淋巴性水肿、淋巴管瘤等

13、。 2.继发性淋巴管疾病继发性淋巴管疾病 1）损伤性因素：手术、外伤）损伤性因素：手术、外伤 2）阻塞性因素：）阻塞性因素： 腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等）白血病等） 腔外压迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿腔外压迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等）瘤等） 3）炎症因素：胰腺炎、结核病、）炎症因素：胰腺炎、结核病、SLE、腹部放疗等、腹部放疗等 4）其他：原因不明（如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能与低蛋）其他：原因不明（如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能

14、与低蛋白血症、胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导白血症、胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微粒的渗出有关。）致乳糜微粒的渗出有关。） 恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤；为淋巴瘤； 0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水的肝硬化腹水为乳糜性腹水 l实验室检查特点：实验室检查特点： 1、外观呈乳白色，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水、外观呈乳白色，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水样，下层为白色沉淀；样，下层为白色沉淀；l2、呈碱性，比重，、呈碱性，比重， SAAG较低；较低；l3、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水

15、变清），苏丹、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹染色有染色有脂肪球；脂肪球；l4、腹水中甘油三酯（、腹水中甘油三酯（200mg/dL），是血浆的），是血浆的2-8倍，这是倍，这是诊断的主要指标。诊断的主要指标。 l假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样从而导致腹水浑浊呈乳糜样 。假性乳糜性腹水比重，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含假性乳糜性腹水比重，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，苏丹量微量，苏丹3染色与乙醚试验染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。可鉴别真假乳糜性腹水。l淋巴管核素显像淋巴管核

16、素显像应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。学特点。 l1、治疗原发病；、治疗原发病；l2、保守治疗、保守治疗 选择营养素时，以中链和短链甘油三酯饮食为主。选择营养素时，以中链和短链甘油三酯饮食为主。因长链甘油三酯经肠淋巴管吸收，经胸导管进入静脉因长链甘油三酯经肠淋巴管吸收，经胸导管进入静脉系统；而中链和短链甘油三酯则直接进入门静脉系统。系统；而中链和短链甘

17、油三酯则直接进入门静脉系统。 必要时禁食。因禁食状态淋巴流量为，而餐后为必要时禁食。因禁食状态淋巴流量为，而餐后为225ml/min。故禁食可大大减少淋巴液产生和丢失，缩。故禁食可大大减少淋巴液产生和丢失，缩短破裂口闭合时间。短破裂口闭合时间。 生长抑素的使用。生长抑素可减少向肠腔内分泌的生长抑素的使用。生长抑素可减少向肠腔内分泌的液体量，减少经肠道吸收入间质的液体量，从而减少液体量，减少经肠道吸收入间质的液体量，从而减少肠道淋巴液的产生。此外，生长抑素通过抑制正常肠肠道淋巴液的产生。此外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异受体，抑制淋巴液的分泌。壁淋巴管内的特异受体，抑制淋巴液的分泌。l

18、3、手术治疗、手术治疗l 常用实验常用实验 选择应用实验选择应用实验 不常用实验不常用实验 细胞计数细胞计数 葡萄糖葡萄糖 结核涂片结核涂片 白蛋白白蛋白 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 和培养和培养 培养（用血培养瓶）培养（用血培养瓶） 淀粉酶淀粉酶 细胞学细胞学 总蛋白总蛋白 革兰氏染色革兰氏染色 摘自新英格兰医学杂志 1994，330（5）：338 腺苷酸脱氢酶（腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活细胞中活性较强。性较强。 在结核性腹水中在结核性腹水中ADA活性明显增高活性明显增高,可达正常的可达正常的10倍以倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。上；癌性腹水次之；

19、漏出液多正常。 ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊活性诊断结核性腹水的敏感性为断结核性腹水的敏感性为92100%，特异性为，特异性为9296.6% 以以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为为界值，其敏感性和特异性分别为94%和和92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。，且不受有无肝硬化原发病的影响。 Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of ADA as a diagnositie tool for peritoneal tubemulosis.TuberculosisEthnb,20

20、01,87(3):243. 1.确诊恶性腹水的金标准确诊恶性腹水的金标准 是腹水中发现肿瘤细胞，但敏是腹水中发现肿瘤细胞，但敏感性仅感性仅 4075%。2.联合检测肿瘤标志物联合检测肿瘤标志物 腹水腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特异，特异性为性为 77.3%，准确率为，准确率为86.1%。 恶性腹水的腹水恶性腹水的腹水/血清血清 CEA比值，比值， 良性腹水多良性腹水多1.0 (正常正常CEA11g/Lg/L 11g/L白细胞及分类白细胞及分类 750/mm750/mm3 3 N 50% 50% 300/mm3 3 N 50% N 75% 75%

21、 15% 20%50% 20%50% 均为阴性均为阴性 lPMN(PMN(多形核白细胞多形核白细胞) )计数大于计数大于250/mm250/mm3 3就高度怀疑是就高度怀疑是SBPSBP，是开始经验性抗菌治，是开始经验性抗菌治疗的指征疗的指征l虽然腹水中虽然腹水中PMNPMN计数大于计数大于500/mm500/mm3 3对诊对诊断断SBPSBP的特异性更强，但可能将漏诊少数的特异性更强，但可能将漏诊少数PMNPMN在在250500/mm250500/mm3 3的的SBPSBP患者患者l腹水腹水PMNPMN小于小于250/mm250/mm3 3则可排除则可排除SBPSBPl发生率：发生率：10-27%10-27%l腹水蛋白浓度低于腹水蛋白浓度低于10g/L10g/L，