耳鼻喉科学：鼻腔疾病(五年制）1

1、 鼻鼻 腔腔 外外 侧侧 壁壁 Rhinosinusitis 鼻鼻-鼻窦炎是指鼻鼻窦炎是指鼻-鼻窦粘膜的鼻窦粘膜的化脓性炎症，分为急性和慢性化脓性炎症，分为急性和慢性，以后者居多。前组鼻窦炎发，以后者居多。前组鼻窦炎发病率最高，其中及上颔窦最常病率最高，其中及上颔窦最常见。见。 u1 窦口小、窦腔大、不规则，稍有狭窄窦口小、窦腔大、不规则，稍有狭窄或阻塞，即导致鼻窦通气引流障碍。或阻塞，即导致鼻窦通气引流障碍。u2 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻腔粘鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻腔粘膜炎症常累及鼻窦炎症。膜炎症常累及鼻窦炎症。 3 各窦口彼此相邻，一窦发病各窦口彼此相邻，一窦发病可累及他窦。可累及

2、他窦。 4 各窦自身特点及窦各窦自身特点及窦的位置：的位置：上颔窦最大、窦底低、窦上颔窦最大、窦底低、窦高高，在中鼻道外侧壁的位置最后，在中鼻道外侧壁的位置最后、最低，故受累机会最多。筛、最低，故受累机会最多。筛窦呈蜂窝状，不利于引流。此窦呈蜂窝状，不利于引流。此外两窦发育最早，故儿童期可外两窦发育最早，故儿童期可患病。患病。 急性鼻急性鼻-鼻窦炎鼻窦炎（acute rhinitis sinusitis）多继）多继发于急性鼻炎。其病理改变主发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症。症和化脓性炎症。 致病菌致病菌 病毒：病毒： 上呼吸道在防御鼻

3、病毒方面很少有作用，因上呼吸道在防御鼻病毒方面很少有作用，因90%发发上的非免疫缺陷预防接种过的个体仍可以被感染。上的非免疫缺陷预防接种过的个体仍可以被感染。 鼻病毒鼻病毒 占占50%流感病毒流感病毒A和和B副流感病毒副流感病毒呼吸道合胞体病毒呼吸道合胞体病毒腺病毒腺病毒肠病毒肠病毒 1） 在感染的病例中，大约在感染的病例中，大约75%继发上呼吸道继发上呼吸道感染症状。在鼻腔先暴露后，病毒向后输送到感染症状。在鼻腔先暴露后，病毒向后输送到鼻咽部，附着于细胞间粘附分子鼻咽部，附着于细胞间粘附分子1，导致多个导致多个炎症通路激活。炎症通路激活。 2） 副交感神经系统占优势的自主神经系统反副交感神经

4、系统占优势的自主神经系统反应，导致鼻甲脉管系统充血、血浆的细胞之间应，导致鼻甲脉管系统充血、血浆的细胞之间渗漏、浆性粘液分泌物以及痛觉神经与咳嗽反渗漏、浆性粘液分泌物以及痛觉神经与咳嗽反射兴奋。射兴奋。 致病菌致病菌多见化脓球菌，如肺炎双球菌多见化脓球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌等。其次为杆、溶血型链球菌等。其次为杆菌，如流感杆菌、变型杆菌等菌，如流感杆菌、变型杆菌等。此外厌氧菌感染。多为混合。此外厌氧菌感染。多为混合感染。感染。 急性鼻急性鼻-鼻窦炎细菌学研究鼻窦炎细菌学研究肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它厌氧菌厌氧菌1 初起为他卡期：初起为他卡期：

5、2 进而发展化脓期：进而发展化脓期：3 炎症侵及骨质或经血道扩散炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内、颅内并发引起骨髓炎或眶内、颅内并发症。症。 临床表现临床表现Clinical features 一、全身症状一、全身症状 因常继发于上感因常继发于上感或急性鼻炎，故原症状加重，或急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、发热，全身不适。出现畏寒、发热，全身不适。小儿可发生呕吐、腹泻、咳嗽小儿可发生呕吐、腹泻、咳嗽等上呼吸道症状。等上呼吸道症状。二、局部症状二、局部症状 local the symptom鼻塞鼻塞(snuffle)：多脓涕多脓涕(purulent)：头痛或局部疼痛头痛或局部疼痛(th

6、orbbing pain)： 各鼻窦炎引起的头痛和疼痛各各鼻窦炎引起的头痛和疼痛各有特点：有特点： 1、急性上颌窦炎：眶上额部痛、急性上颌窦炎：眶上额部痛，伴有同侧面部痛或上列磨牙，伴有同侧面部痛或上列磨牙痛，牙源性上颔窦炎与鼻源性痛，牙源性上颔窦炎与鼻源性者相比较，后者局部痛较轻微者相比较，后者局部痛较轻微。晨起不痛，上午轻，午后重。晨起不痛，上午轻，午后重；站立或久坐时痛，侧卧患侧；站立或久坐时痛，侧卧患侧居上时轻。均与上颔窦的通气居上时轻。均与上颔窦的通气引流有关。引流有关。 2、急性筛窦炎：一般头痛较轻、急性筛窦炎：一般头痛较轻，形式多样。前组筛窦炎的头，形式多样。前组筛窦炎的头痛有时

7、与急性额窦炎相似。后痛有时与急性额窦炎相似。后组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似。 3、急性额窦炎：前额部痛具有、急性额窦炎：前额部痛具有周期性，晨起即感头痛，且逐周期性，晨起即感头痛，且逐渐加重，至午后开始减轻，晚渐加重，至午后开始减轻，晚间消失，次日重复发作。间消失，次日重复发作。 4、急性蝶窦炎：颅底或眼球深、急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和耳后处钝痛，可放射至头顶和耳后，亦可引起枕部痛。早晨轻，亦可引起枕部痛。早晨轻，午后重。午后重。 检查和诊断检查和诊断 详细询问和分析病史，上述详细询问和分析病史，上述症状出现在急性鼻炎之后，应症状出现在急性鼻炎之后，

8、应首先考虑本病。首先考虑本病。1、局部红肿和压痛、局部红肿和压痛 ( to locate any pain or swelling. )2、鼻腔检查、鼻腔检查 鼻粘膜充血、肿鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕，前组鼻窦炎性鼻涕，前组鼻窦炎-中鼻道中鼻道有脓性物。后组鼻窦炎有脓性物。后组鼻窦炎-嗅裂嗅裂有脓性分泌物。有脓性分泌物。 3、鼻内窥镜检查、鼻内窥镜检查 ：利用不同视角的内窥镜检查鼻利用不同视角的内窥镜检查鼻腔各壁，并伸入鼻道检查窦口腔各壁，并伸入鼻道检查窦口及附近粘膜，可精确判断鼻腔及附近粘膜，可

9、精确判断鼻腔粘膜、尤其是窦口及其附近粘粘膜、尤其是窦口及其附近粘膜的病理改变，包括窦口形态膜的病理改变，包括窦口形态、粘膜红肿、水肿程度、息肉、粘膜红肿、水肿程度、息肉样变以及脓性分泌物来源。样变以及脓性分泌物来源。 4、鼻窦影像学检查、鼻窦影像学检查 鼻窦鼻窦X平平片。鼻窦片。鼻窦CT既可显鼻窦内的炎既可显鼻窦内的炎症性改变，又可为鼻内窥手术症性改变，又可为鼻内窥手术前作指引。前作指引。 5、上颌窦穿刺冲洗、上颌窦穿刺冲洗 ：须在病：须在病人无发热和在抗生素控制下施人无发热和在抗生素控制下施行。既可为诊断，又可为治疗行。既可为诊断，又可为治疗。脓液可作细菌培养和药物敏。脓液可作细菌培养和药物

10、敏感试验。感试验。 并发症并发症 少见少见治疗治疗 急性鼻急性鼻-鼻窦炎治疗原则：根除鼻窦炎治疗原则：根除病因，解除鼻腔、鼻窦引流和病因，解除鼻腔、鼻窦引流和通气障碍：控制感染和预防并通气障碍：控制感染和预防并发症。发症。 全身治疗全身治疗 一般治疗一般治疗 足量抗生足量抗生素控制感染素控制感染 明确厌氧菌感染者明确厌氧菌感染者应同时用替硝唑或甲硝唑应同时用替硝唑或甲硝唑 必要必要时全身给予抗变态反应药物时全身给予抗变态反应药物 对对邻近感染病变应针对性治疗。邻近感染病变应针对性治疗。 0102030405060708090100青青霉霉素素力力百百汀汀头头孢孢曲曲松松头头孢孢克克洛洛头头孢孢

11、呋呋辛辛红红霉霉素素四四环环素素氯氯霉霉素素S SM MZ Zc co o2000200120022000-2002 北京、上海、广州抗生素耐药率调查北京、上海、广州抗生素耐药率调查鼻窦炎细菌学研究鼻窦炎细菌学研究2 2、儿童鼻窦炎细菌学研究、儿童鼻窦炎细菌学研究010203040506070氨氨苄苄青青霉霉素素力力百百汀汀头头孢孢克克洛洛头头孢孢呋呋辛辛头头孢孢曲曲松松四四环环素素氯氯霉霉素素S SM MZ Zc co o2000200120022000-2002 北京、上海、广州儿童北京、上海、广州儿童HI的的 抗生素耐药率调查抗生素耐药率调查 合理选择抗生素，细菌的治愈率可超过合理选择抗

12、生素，细菌的治愈率可超过90%：成年轻症人群成年轻症人群6周前未使用抗生素：阿莫西林、阿莫西林周前未使用抗生素：阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛或头孢地尼。克拉维酸、头孢呋辛或头孢地尼。-内酰胺过敏患者，甲氧苄啶、强力霉素、阿奇霉素、内酰胺过敏患者，甲氧苄啶、强力霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。克拉霉素等。对对6周前已使用过抗生素的患者：氟喹诺酮类（左氧氟沙周前已使用过抗生素的患者：氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。星、莫西沙星）。儿童儿童2个例外个例外：1）剂量取决于重量。剂量取决于重量。2）氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）不能氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）不能应于儿童人群。应于儿

13、童人群。推荐使用上述一种抗生素推荐使用上述一种抗生素10天疗程。天疗程。局部治疗局部治疗 用血管收缩剂滴鼻和用血管收缩剂滴鼻和皮质类固醇激素，促进引流改皮质类固醇激素，促进引流改善、通气。善、通气。 额窦环钻孔引流额窦环钻孔引流 急性额窦炎保急性额窦炎保守冶疗无效。守冶疗无效。 预防增强体质，改善生活预防增强体质，改善生活和工作环境。谨防感冒和其它和工作环境。谨防感冒和其它急性传染病。急性传染病。 Chronic rhinosinusitis (CRS)Vital Health Stat 10. 2002;205:1109国民健康调查数据1997美国：15-16加拿大：男3.4，女5.7Lar

14、yngoscope. 2003;113(7):11991205 n73364Scott Med J. 2004;49(4):130133. n872苏格兰：9.3-9.6欧盟12国：10.9(6.9-27.1)Allergy. 2011 Sep;66(9):1216-2312各国家，19个中心，n57128慢性鼻鼻窦炎：流行病学抗生素处方疾病：位列第5位47.3%慢性鼻鼻窦炎病人处方抗生素慢性鼻-鼻窦炎：重大的健康负担和挑战因鼻-鼻窦炎就诊(美国)：18,000,000人次/年Laryngoscope. 2011;121(5): 10921097Otolaryngol Head Neck Su

15、rg. 2004;130(Suppl 1):145慢性鼻-鼻窦炎的病理生理进展与慢性鼻鼻窦炎相关的因素全身因素局部因素环境因素 过敏 免疫缺陷 鼻黏膜纤毛功能障碍 囊性纤维化 肉芽肿 GERD 阿司匹林耐受不良 解剖结构异常 赘生物 后天性纤毛功能障碍 既往创伤或手术 微生物(细菌/真菌/病毒) 有毒化学物质 药物 Infection and Drug Resistance 2013:6 114黏膜纤毛功能障碍 黏膜纤毛清除功能维持鼻窦内环境稳定十分重要，上皮细胞的纤毛摆动将粘液毯的凝胶层和溶胶层俘获的抗原细菌和有害颗粒等经鼻窦自然引流通道清除。 内源性因素：原发性纤毛运动障碍，Kartage

16、ner综合症。外源性因素：外伤、手术、药物、空气、炎性介子。变应性真菌性鼻-鼻窦炎 变应性真菌性鼻-鼻窦炎（AFRS）是真菌性鼻窦炎中最常见的，发病机理还知之甚少。本病是一种对多种真菌的、IgE介导的反应，具务下列5点可诊断变应性真菌性鼻-鼻窦炎： I型超敏反应；鼻息肉病；特征性CT表现；真菌染色或培养阳性；粘稠的嗜酸性粘液蛋白。 嗜酸性细胞性慢性鼻-鼻窦炎 嗜酸性细胞性慢性鼻-鼻窦炎（ECRS）是一类包括各种类型的CSR合并NPS者，以嗜酸性细胞炎症为主要特征，但有不具备AFRS的任何特征。此病临床表现为双侧。无特征性高密度分泌物，以及极少有骨质破坏。非IgE依赖性真菌性炎症 非IgE依赖性

17、真菌性炎症：最近一些研究指出，正如在AFRS中所观察到的真菌能导致非1型IgE变态反应机制依赖性CRS炎症的一个引发因素。阿司匹林敏感性鼻息肉病 NPS患者同时合并有哮喘和阿司匹林敏感，嗜酸性细胞性慢性鼻-鼻窦炎（ECRS）通常称为Samter三联征。阿司匹林敏感是由于合成过量的白三烯，故其在ECRS发展中作用明显。细菌超抗原 细菌超抗原ECRS发病机制，主要是细菌产生肠毒素，激活T淋巴细胞库中众多的亚群。 已经证明，在CRS的NP组织中存在针对金黄色葡萄球菌肠毒素A（SEA）和金黄色葡萄球菌肠毒素B（SEB）的葡萄球菌超抗原的特异性抗体。Allergy. 2006;61:12801289慢性

18、鼻鼻窦炎：有息肉/无息肉的免疫特征CRS伴有息肉（CRSwNP）组织肿胀，TGF(转化生长因子)- 高，T-reg活性低组织嗜酸性粒细胞浸润明显，IgE水平高；IL-5及IL-13增加（Th2表型）CRS不伴息肉（CRSsNP）纤维化，嗜酸性粒细胞浸润少IFN(干扰素）-，TGF-及T-reg活性增加（Th1表型）Am J Rhinol. 2008 ; 22(6): 549559机体上皮/粘膜防御相关基因的异质性对环境因素的反应也不同免疫应答Th1/Th2倾向性不同不同的临床表现鼻黏膜呼吸道皮肤肠道慢性鼻鼻窦炎：有息肉/无息肉免疫病理慢性鼻鼻窦炎：免疫细胞因子特征Allergology Int

19、ernational. 2012;61:115-122CRSwNP患者：TGF- 低，但IL-5、IgE水平高于对照组 慢性鼻鼻窦炎：免疫细胞因子特征Allergology International. 2012;61:115-122CRSwNP患者：IL-5、IgE水平高于对照组 慢性鼻鼻窦炎：免疫细胞因子特征CRSwNP患者：ECP(嗜酸性离子蛋白)显著升高Allergology International. 2012;61:115-122Allergology International. 2012;61:115-122CRSwNP患者同时伴发哮喘：31.6，而CRSsNP伴哮喘：0.0

20、CRSwNP细胞因子特征与机体的过敏状态密切相关上皮损伤和/或屏障功能障碍金葡菌在鼻窦黏膜定植J Allergy Clin Immunol. 2011;128(6):11981206 分泌超抗原毒素分泌超抗原毒素Th2为主的炎症反应局部产生多克隆IgE大多数严重CRSwNP患者的组织中尚存在自身抗体嗜酸性粒细胞浸润肥大细胞脱颗粒导致息肉的形成导致息肉的形成慢性鼻鼻窦炎：超抗原假说J Allergy Clin Immunol. 2011;128(6):11981206 慢性鼻鼻窦炎：免疫屏障假说先天防御分子障碍细菌及真菌定植屏障功能丧失局部PAMPS水平升高抗原激发后天免疫：超抗原局部发生自身免

21、疫反应J Allergy Clin Immunol. 2011;128(6):11981206 慢性鼻慢性鼻- -鼻窦炎的临床诊断鼻窦炎的临床诊断 鼻塞: 83.7% 黏脓鼻涕:63.6% 颜面肿痛 :64.7% 嗅觉减退 :48.5%Hastan et al Allergy 2011;66:1216-23慢性鼻鼻窦炎：临床症状GA2LEN-欧盟19个调查中心n57128慢性鼻鼻窦炎：检查鼻镜鼻粘膜细胞学、活检及细菌学检查纤毛功能检查鼻气道阻力评估嗅觉检查阿司匹林或其它鼻激发试验血液学检查过敏试验下呼吸道评估体液免疫缺陷粘膜功能异常慢性鼻窦炎CRS变应性鼻炎AR细菌感染CRSsNPCRSwNP

22、有其它炎症特征有嗜酸性粒细胞炎症特征NARGERDNARVMR结节病有嗜酸性粒细胞炎症特征有其它炎症特征无真菌菌丝嗜酸性黏液伴真菌菌丝(真菌皮肤试验阳性)典型AFRS阿司匹林耐受阿司匹林敏感阿司匹林耐受阿司匹林敏感VMR：血管运动性鼻炎NAR：非过敏性鼻炎GERD：胃食道反流病AFRS：过敏性真菌性鼻鼻窦炎Meltzer et al J Allergy Clin Immunol.2004;114(6,suppl):S155-S212Rhinology, Supplement 20, 2007耳鼻喉专科CRSsNP成人患者诊治流程耳鼻喉专科CRSwNP成人患者诊治流程Rhinology, Sup

23、plement 20, 2007 症状持续时间 12 周鼻及付鼻窦炎症症状鼻塞或流涕（前/后鼻漏），两者必具其一 颜面疼痛/压迫感 嗅觉减退或丧失 同时有明显的疾病征兆，鼻镜检查有任一体征：鼻息肉 和/或中鼻窦脓性分泌物 和/或中鼻道水肿/肿胀 和/或：- CT影像改变窦口鼻道复合体/鼻窦粘膜改变慢性鼻鼻窦炎的诊断EPOS2012： CRSsNP/CRSwNP诊断Rhinol Suppl. 2012;23:1298慢性鼻鼻窦炎的诊断Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(3 Suppl)S1S31.美国耳鼻喉-头颈外科学会临床实践指南诊断 下列症状下列症状两种

24、，且持续时间两种，且持续时间1212周周-黏脓性鼻涕-鼻塞-颜面疼痛/压迫感/肿胀感-嗅觉减退和和 一种或更多的炎症客观指标一种或更多的炎症客观指标-鼻镜：脓液、黏膜肿胀或息肉-影像学检查：鼻窦炎症慢性鼻-鼻窦炎的诊断1. 主要症状：黏性或脓性鼻涕、鼻塞2. 次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失 诊断时以上两种或两种以上相关症状两种或两种以上相关症状为依据 其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗指南（2012 昆明）中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2013,48:92-94中国耳鼻咽喉-头颈外科学会的标准 Mayo Clin P

25、roc. 2011;86(5):427-443各指南的CRS诊断标准European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 Mayo Clin Proc. 2011;86(5):427-443各指南对CRS诊断的推荐（续）EPOS2012 inflammation of the nose and the paranasal sinuses characterised by two or more symptoms, one of which should be either nasal blockage/obstructi

26、on/congestion or nasal discharge (anterior/posterior nasal drip): facial pain/pressure reduction or loss of smellfor 12 weeksThis should be supported by demonstrable disease Either endoscopic signs of: nasal polyps, and/or mucopurulent discharge primarily from middle meatus and/or oedema/mucosal obs

27、truction primarily in middle meatusand/or CT changes: mucosal changes within the ostiomeatal complex and/orsinuses慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎的治疗鼻窦炎的治疗药物治疗手术治疗血管扩张 血浆渗出 细胞浸润 腺体增生促炎细胞因子 粘附因子中鼻道引流障碍窦口引流不畅 粘膜肿胀 粘液变稠上皮细胞 T细胞 纤毛损伤手术和非手术治疗对慢性鼻窦炎的作用启动因素-手术目标：为粘膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境为目标 手术治疗手术原则：结构重建、清除病变、改善通气、通畅引流、粘膜保留注意：不能寄

28、希望于单纯依靠手术的方式解决所有问题，手术本身不能直接治疗炎症 许庚教授：2012版本的慢性鼻窦炎治疗指南编制中将对手术适应症提出更严格的要求手术适应症：手术适应症：慢性鼻慢性鼻- -鼻赛炎有以下情况之一者可手术治疗：鼻赛炎有以下情况之一者可手术治疗：1 1影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。学异常。2 2影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。3 3经药物治疗，症状改善不满意。经药物治疗，症状改善不满意。4. 4. 出现颅、眶等并发症。出现颅、眶等并发症。 手术治疗不同于不同于CPOSCPOS（200

29、8 2008 南昌）的表述南昌）的表述：儿童：儿童1212岁以下原则上不宜手术岁以下原则上不宜手术。非手术治疗 大量的临床实践和研究表明，大多数的鼻窦口和中鼻道阻塞是粘膜炎症病变引起的，而非解剖结构变异造成的，这种粘膜炎症大多数是可望通过药物治疗而得到抑制或消除的。 李源、周兵教授：李源、周兵教授：实用鼻内镜外科学技术及应用实用鼻内镜外科学技术及应用 鼻粘膜的慢性炎症应该是鼻科医生关注的核心，这种慢性炎症是手术无法解决的，而需要非手术治疗解决。1981-2011年 ，2697篇鼻部炎症研究论文中，内镜手术相关的论文只占约1/5，可见对非手术治疗研究的重视程度。 张罗教授：张罗教授：鼻黏膜慢性炎

30、症的定位鼻黏膜慢性炎症的定位非手术治疗 过去传统的观点认为感染和解剖因素可能是鼻窦炎发病机制的主要方面，但越来越多的证据表明鼻窦炎,尤其是CRS,黏膜的慢性炎性反应是黏膜免疫反应,即机体体液免疫和细胞免疫机制的表达。 周兵、韩德民：周兵、韩德民：临床实践促进慢性鼻临床实践促进慢性鼻- -鼻窦炎诊疗观念的变化鼻窦炎诊疗观念的变化 I型变态反应在慢性鼻-鼻窦炎(CRS)的发生和发展过程中起 一定作用。 Fokkens W ,et alFokkens W ,et al：EOPS 2007EOPS 2007，20122012 金黄色葡萄球菌超抗原假说，描述了在各种原因导致上皮损伤后，细菌“乘虚而入”，

31、其释放的肠毒素，引发了IgE介导的I型变态反应。 许庚、王德云：许庚、王德云：慢性鼻鼻窦炎慢性鼻鼻窦炎- -大环内酯类药物治疗新概念大环内酯类药物治疗新概念Rhinology, Supplement 20, 2007EPOS: 成人CRSsNP治疗证据与推荐口服抗生素12周局部糖皮质激素鼻腔盐水灌洗细菌裂解物EPOS: 成人CRSwNP治疗证据与推荐Rhinology, Supplement 20, 2007局部糖皮质激素口服糖皮质激素过敏患者口服抗组胺药鼻腔灌洗中国慢性鼻-鼻窦炎治疗指南 CPOS-2008条件限定：CRSsNP，药物效果不佳，无嗜酸性粒细胞增多，IgE正常，变应原阴性是治疗

32、的有效手段，也是术后常用的辅助方法抗过敏药物:对伴有变应性鼻炎和（或）的患者可应用抗过敏药物，包括口服或鼻用抗组胺药物、口服白三烯受体拮抗剂，不少于4周CPOS-2012 昆明 治疗体会 变应性鼻炎及抗组胺药对慢性鼻窦炎的影响上述影响最终加重了上述影响最终加重了慢性鼻窦炎，且使之慢性鼻窦炎，且使之更难以治疗。更难以治疗。对伴有鼻过敏者使对伴有鼻过敏者使用抗组胺药，虽然用抗组胺药，虽然EPOSEPOS未获得阳性结未获得阳性结果，但是各种研究果，但是各种研究仍然认为是需要的。仍然认为是需要的。直接影响1 1、粘膜变应性水肿导粘膜变应性水肿导致致 窦口阻塞，窦内分窦口阻塞，窦内分泌物潴留，为继发细泌

33、物潴留，为继发细菌定植提供条件菌定植提供条件2 2、粘膜变应性水肿导、粘膜变应性水肿导致致 鼻阻塞，张口呼吸，鼻阻塞，张口呼吸，窦口阻塞，窦内氧分窦口阻塞，窦内氧分压下降压下降间接影响1 1、肥大细胞释放的、肥大细胞释放的组胺、前列腺素组胺、前列腺素E2E2和白三烯，增强了和白三烯，增强了宿主对外界刺激宿主对外界刺激（变应性和非变应（变应性和非变应性）的反应性；性）的反应性；2 2、肥大细胞介导、肥大细胞介导了粘膜炎症反应了粘膜炎症反应上颌窦穿刺及冲洗上颌窦穿刺及冲洗鼻息肉及鼻息肉病鼻息肉及鼻息肉病Nasal polyps and nasal polyposis鼻息肉为一常见病，好发于鼻鼻息肉

34、为一常见病，好发于鼻腔外侧壁特别是前筛区。以双腔外侧壁特别是前筛区。以双侧为多见。侧为多见。 近年来提出鼻息肉病概念但临近年来提出鼻息肉病概念但临床上鼻息肉病与鼻息肉尚无明床上鼻息肉病与鼻息肉尚无明确的区分标准。下列情况应考确的区分标准。下列情况应考虑为鼻息肉病：虑为鼻息肉病： （1） 有鼻息肉前期手术及手有鼻息肉前期手术及手术后复发史：术后复发史：（2） 糖皮质激素类治疗有效糖皮质激素类治疗有效：（3 3）息肉样变粘膜与正常粘膜）息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线：无明显分界线： （4） 双侧鼻双侧鼻-鼻窦粘膜广泛鼻窦粘膜广泛性炎症反应和息肉样变性，累性炎症反应和息肉样变性，累1及多个鼻窦：

35、及多个鼻窦：（5）组织学以嗜酸性粒细胞浸组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主：润为主： 病因：病因趋于多因素病因学病因：病因趋于多因素病因学，即鼻息肉形成是多种因素共，即鼻息肉形成是多种因素共同作用的结果。同作用的结果。 1 变态反应。变态反应。2 嗜酸性粒细胞可释放多种细嗜酸性粒细胞可释放多种细胞因子，促进炎症反应，形成胞因子，促进炎症反应，形成息肉。息肉。3 其它细胞因子也参与鼻粘膜其它细胞因子也参与鼻粘膜微环境控制下的与鼻息肉形成微环境控制下的与鼻息肉形成有关的炎症反应。有关的炎症反应。 病理：为高度水肿的疏松结缔病理：为高度水肿的疏松结缔组织。其上皮结构为磷状上皮组织。其上皮结构为磷状上皮、柱状上皮以及移形上皮。浸、柱状上皮以及移形上皮。浸润细胞以嗜酸性为主，伴有中润细胞以嗜酸性为主，伴有中性白细胞、淋巴细胞等。息肉性白细胞、淋巴细胞等。息肉组织中无神经支配。免疫组织组织中无神经支配。免疫组织化学发现，息肉中的化学发现，息肉中的IgG合成合成细胞明显增多。细胞明显增多。