隐患排查与风险管理

1、.2022-3-5.22煤矿重大事故频发的原因剖析煤矿重大事故频发的原因剖析3隐患及风险管理的有关概念隐患及风险管理的有关概念4隐患排查治理的规章与制度隐患排查治理的规章与制度6煤矿安全管理对策分析煤矿安全管理对策分析1现象与认识现象与认识 5煤矿风险管理与预警控制技术研究煤矿风险管理与预警控制技术研究.2022-3-531现象与认识现象与认识.20092009年是我国有效应对国际金融危机并取得重大成年是我国有效应对国际金融危机并取得重大成就的一年，也是安全生产工作不断加强、持续改进就的一年，也是安全生产工作不断加强、持续改进的一年。通过努力，全国生产安全事故总量、重特的一年。通过努力，全国生

2、产安全事故总量、重特大事故和伤亡人数同比较大幅度下降，大事故和伤亡人数同比较大幅度下降，“三个压下三个压下来来”目标得以实现，安全生产总体水平有所提高。目标得以实现，安全生产总体水平有所提高。 20092009年安全生产工作虽然取得了阶段性进展，但事年安全生产工作虽然取得了阶段性进展，但事故总量仍居高位，重特大事故时有发生，安全生产故总量仍居高位，重特大事故时有发生，安全生产形势仍然十分严峻。形势仍然十分严峻。骆琳：骆琳：坚定信心坚定信心 强化措施强化措施 加大力度加大力度 继续深入开展继续深入开展“安全生产年安全生产年”活动活动，20102010年年1 1月月1919日。日。.1 1）200

3、8-20092008-2009年全国事故数据比较年全国事故数据比较 事故总量和伤亡人数进一步下降事故总量和伤亡人数进一步下降20082008年全国年全国全年共发生各类事故全年共发生各类事故413752413752起起, ,死亡死亡9117291172人，比人，比20072007年减少年减少9245692456起、起、1030810308人，分别人，分别下降下降18.3%18.3%和和10.2%10.2%。年度事故死亡人数。年度事故死亡人数19951995年以来年以来首次降到首次降到1010万人以下。万人以下。 事故总量和伤亡人数进一步下降事故总量和伤亡人数进一步下降20092009年全国年全国

4、全年事故死亡全年事故死亡8319683196人。年度事故死亡人人。年度事故死亡人数比数比20082008年又有明显降低。年又有明显降低。.2 2）20092009年全国安全生产情况的严重性年全国安全生产情况的严重性 国家安监总局新闻发言人黄毅表示，国家安监总局新闻发言人黄毅表示，20092009年全国年全国共发生共发生3838万起事故，平均每天万起事故，平均每天10001000起，事故造成起，事故造成的死亡人数达到的死亡人数达到8319683196人，大体一天要死亡人，大体一天要死亡220220人人。中国现阶段安全生产基础仍比较薄弱，安全生。中国现阶段安全生产基础仍比较薄弱，安全生产形势仍严峻

5、。产形势仍严峻。 自自20092009年全国出现了几起重特大安全生产事故，年全国出现了几起重特大安全生产事故，如央视大火、鹤岗矿难等。如央视大火、鹤岗矿难等。 重特大事故没有得到有效遏制，而且有些时段重重特大事故没有得到有效遏制，而且有些时段重特大事故接连发生造成了很严重的社会影响。特大事故接连发生造成了很严重的社会影响。.近年来死亡人数在近年来死亡人数在69956995人人- - 37863786人（人（2002-20072002-2007）百万吨死亡率，与先进国百万吨死亡率，与先进国家差距大。家差距大。2008年死亡年死亡3215人，百万人，百万吨死亡率为。吨死亡率为。2009年死亡年死亡

6、2631人，百万人，百万吨死亡率为。吨死亡率为。.20092009年煤矿安全生产工作成效明显。煤矿事年煤矿安全生产工作成效明显。煤矿事故总量、重大事故和煤炭百万吨死亡率明显故总量、重大事故和煤炭百万吨死亡率明显下降。全国煤炭生产百万吨死亡率历史性地下降。全国煤炭生产百万吨死亡率历史性地降到了降到了1 1以下。以下。 . 20092009年年2 2月月2222日，日，山西焦煤集团西山煤电公司屯山西焦煤集团西山煤电公司屯兰煤矿兰煤矿（500500万万t/a)t/a)发生特大瓦斯爆炸事故，造成发生特大瓦斯爆炸事故，造成7878人死亡，人死亡，114114人受伤，其中重伤人受伤，其中重伤5 5人，直接

7、经济损失万人，直接经济损失万元。元。 5 5月月3030日，日，重庆市松藻煤电有限公司同华煤矿重庆市松藻煤电有限公司同华煤矿（3030万吨万吨/ /年）发生特大煤与瓦斯突出事故，造成年）发生特大煤与瓦斯突出事故，造成3030人死亡，人死亡，7979人受伤，直接经济损失人受伤，直接经济损失11211121万元。万元。 9 9月月8 8日，日，平顶山市新华区新华四矿平顶山市新华区新华四矿发生特大瓦发生特大瓦斯爆炸事故，造成斯爆炸事故，造成7676人死亡。人死亡。 1111月月2121日日, ,黑龙江龙煤集团鹤岗分公司新兴煤矿黑龙江龙煤集团鹤岗分公司新兴煤矿（145145万吨万吨/ /年）发生特别重

8、大瓦斯爆炸事故，造成年）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成108108人死亡，人死亡，6565人受伤。人受伤。4 起特大事故起特大事故. 1 1月月8 8日，日，河北省冀中能源峰峰集团公司九龙矿河北省冀中能源峰峰集团公司九龙矿（150150万万t/a)t/a)发生陷落柱突水，矿井被淹。发生陷落柱突水，矿井被淹。 2 2月月2424日，日，陕西煤业化工集团陕西煤业化工集团彬长公司大佛寺煤矿彬长公司大佛寺煤矿（600600万万t/a)t/a)在拆卸采煤机部件时违章使用氧焊，引在拆卸采煤机部件时违章使用氧焊，引燃瓦斯造成工作面着火，实施井口封闭时发生爆炸。燃瓦斯造成工作面着火，实施井口封闭时发生爆炸。

9、3 3月月2525日，日，中煤平朔煤业有限责任公司三号井中煤平朔煤业有限责任公司三号井（600600万万t/a)t/a)，南翼皮带大巷老窑水透水事故，矿井，南翼皮带大巷老窑水透水事故，矿井局部被淹。局部被淹。 4 4月月1818日，日，国投新集能源股份公司板集煤矿国投新集能源股份公司板集煤矿（300300万万t/a)t/a)（基建）井筒发生突水涌砂事故，矿井被淹；（基建）井筒发生突水涌砂事故，矿井被淹；下井下井622622人，安全升井人，安全升井621621人、人、1 1人死亡。人死亡。4 起重大侥幸事故起重大侥幸事故 . . . 近年来全国煤矿安全形势趋于稳定好转，近年来全国煤矿安全形势趋于

10、稳定好转，特别是特别是2007-20082007-2008年全国煤矿杜绝了百人以上年全国煤矿杜绝了百人以上事故，但事故，但20092009年发生了年发生了1 1起。这表明，煤炭作起。这表明，煤炭作为高危行业，安全生产工作容易出现反复。任为高危行业，安全生产工作容易出现反复。任何时候不能高枕无忧，一定时期的稳定不等于何时候不能高枕无忧，一定时期的稳定不等于安全已有十分把握，更不等于安全已没有隐患。安全已有十分把握，更不等于安全已没有隐患。隐患始终伴随煤矿生产的全过程，如果稍有疏隐患始终伴随煤矿生产的全过程，如果稍有疏忽和放松，就可能引发事故。忽和放松，就可能引发事故。 . 去年去年4 4起特大事

11、故和起特大事故和4 4起重大侥幸起重大侥幸事故煤矿，除事故煤矿，除1 1对乡镇煤矿外，其他对乡镇煤矿外，其他7 7对矿井均为国有重点煤矿，有对矿井均为国有重点煤矿，有6 6对是百对是百万吨以上现代化矿井。这说明，如果万吨以上现代化矿井。这说明，如果管理不到位，不论是地方小矿还是国管理不到位，不论是地方小矿还是国有大矿，都会出问题。有大矿，都会出问题。. 山西屯兰煤矿曾被誉为山西屯兰煤矿曾被誉为“煤炭工业煤炭工业的样板工程的样板工程”，但，但“样板样板”不是一成不是一成不变、一劳永逸，过去先进不等于现不变、一劳永逸，过去先进不等于现在先进、现在先进不等于以后先进，在先进、现在先进不等于以后先进，

12、如果不能与时俱进、持之以恒，矿井如果不能与时俱进、持之以恒，矿井“样板样板”也会变为安全也会变为安全“短板短板”。. 全国领先全国领先 （一）一） .从历史事故上看：从历史事故上看： 大事故多发，侥幸事故频发大事故多发，侥幸事故频发1）大事故多发）大事故多发 建国以来，全省煤矿发生百人以上特大事故建国以来，全省煤矿发生百人以上特大事故2 2起。分别是：起。分别是：19681968年新汶矿务局华丰煤矿煤尘爆年新汶矿务局华丰煤矿煤尘爆炸，死亡炸，死亡108108人；人；19691969年新汶矿务局潘西煤矿二号年新汶矿务局潘西煤矿二号井煤尘爆炸，死亡井煤尘爆炸，死亡115115人。人。 198419

13、8420092009年，全省煤矿共发生年，全省煤矿共发生3 3人以上较大人以上较大事故事故5353起，死亡起，死亡390390人。其中，人。其中，1010人以上重大事故人以上重大事故1010起，死亡起，死亡208208人。人。.山东煤炭历史上重特大事故多发山东煤炭历史上重特大事故多发.从历史事故上看：从历史事故上看： 大事故多发，侥幸事故频发大事故多发，侥幸事故频发2）侥幸事故频发）侥幸事故频发.2 2月月2828日，日，临矿集团古城煤矿临矿集团古城煤矿在在21032103皮带顺槽发生皮带顺槽发生一起冲击地压事故，涉险一起冲击地压事故，涉险1515人，造成人，造成1 1人死亡，人死亡，5 5人

14、受人受伤。伤。4 4月月1717日，日，枣庄市大甘霖二号煤矿枣庄市大甘霖二号煤矿在越界区域发生在越界区域发生一起透水事故，仅仅一起透水事故，仅仅1515分钟造成甘霖实业公司三水平分钟造成甘霖实业公司三水平泵房被淹，泵房被淹，1313人遇险，所幸没有人员伤亡。人遇险，所幸没有人员伤亡。7 7月月2121日，日，肥矿集团梁宝寺煤矿肥矿集团梁宝寺煤矿掘进面工作发生一掘进面工作发生一起冒顶事故，起冒顶事故，9 9人被砸伤，其中人被砸伤，其中2 2人经抢救无效死亡。人经抢救无效死亡。2009年年3 起重大侥幸事故起重大侥幸事故 .事故经过 2000年9月27日，木冲沟煤矿四采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆

15、炸事故，造成162人死亡，37人受伤（其中重伤14人），直接经济损失达万元。.木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故 矿井概况 木冲沟煤矿于20世纪60年代中期建设，井田走向长8Km，倾斜宽，面积约2，矿井可采储量9946万t，设计年生产能力90万t，服务年限为79年。井田采用平峒开拓，单水平上、下山开采。水平标高为+1800m，沿走向划分为8个采区。 木冲沟煤矿1974年投产。事故发生当年18月份实际产量万吨。全矿有职工2000人，井下分3班生产。 该矿为高瓦斯矿井，据省煤炭工业局文件规定，按突出煤层管理。矿井绝对瓦斯涌出量为3/min，相对瓦斯涌出量为3/t。煤尘爆炸

16、指数为27%36%，具有煤尘爆炸危险。煤层自然发火期812月。.木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故 矿井概况 矿井通风方式为抽出式，安装两台TZK58No28型轴流式风机。总风量为5078m3/min，负压1930Pa。 木冲沟煤矿四采区走向长3Km，倾斜宽，开采11号煤层，厚，平均倾角9。采区内沿11号煤层布置皮带、行人和轨道三条下山。皮带下山和行人下山进风，轨道下山回风。采区内有41112综采和41114高档普采2个工作面生产，1个工作面准备（41114综采工作面正在安装）；41116工作面回风巷、运输巷、开切眼，41118工作面运输巷，采区进风行人下山和皮带运输

17、下山6个掘进工作面在施工。.局部风机局部风机停风积存大量停风积存大量瓦斯巷道，正瓦斯巷道，正 排排 放放 瓦瓦 斯斯 循循 环环 风风新鲜风不够四台局部风机用，新鲜风不够四台局部风机用，产生循环风产生循环风,高浓度瓦斯回流，高浓度瓦斯回流，遇拆卸矿灯的火源引起爆炸。遇拆卸矿灯的火源引起爆炸。木冲沟矿因循环风引起瓦斯爆炸示意图.木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故 事故经过 41116回风巷掘进工作面因更换局部通风机停电造成瓦斯超限，20：00开始排放瓦斯。20：38，矿调度室接到电话汇报，1740水平车场有股浓烟出来。 事故调查组认为，这是一起因矿井生产布局不合理，通风

18、、瓦斯、机电等管理混乱，违章排放瓦斯，现场人员违章拆开矿灯，产生火花引起瓦斯爆炸、煤尘参与爆炸的重大责任事故。. 事故直接原因 这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是： 41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，由于安设在41114运输巷的4台局部通风机同时运转，且41116回风巷因积水回风不畅，41114局部通风机以里部分巷道内风流不稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸极限。 现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。.木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故 事故间接原因 （1）采区生产布局不合

19、理。发生事故的四采区一翼11号煤层中就布置了两个采煤工作面、一个综采准备工作面和六个掘进工作面，采掘作业过于集中。将41114工作面分成两段回采，即在41114综采工作面前又布置了一个41114高档普采工作面造成通风系统不合理。 （2）企业轻视安全工作。木冲沟煤矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防”安全例会，研究解决矿井“一通三防”方面存在的问题。违反煤矿安全规程，超通风能力组织生产。.木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故 事故间接原因 （3）作业现场违反煤矿安全规程第146条等规定，违章排放瓦斯。 在排放瓦斯过程中，未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采取停电、撤人

20、等措施。矿山救护队员作业时未佩戴呼吸器。.木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故 事故间接原因 （4）木冲沟煤矿“一通三防”管理混乱。现开采的11号煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未进行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反煤矿安全规程第176条和预防煤与瓦斯突出细则第二条的规定； 未按规定配备自救器和便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情况；局部通风机调换后不及时更换机电设备管理的牌板，造成误开、停局部通风机；采掘工作面瓦斯超限和局部通风机无计划停电停风频繁，事故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划停风达17次，采掘工作面安装的瓦

21、斯断电仪发生故障15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。.木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故 事故间接原因 （5）规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责，没有定期召开安全办公会；重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。 （6）企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。木冲沟煤矿一线职工70%是农民协议工。由于缺乏安全培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章

22、现象屡见不鲜。.木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故 事故间接原因 （7）矿务局安全管理松弛，监督不力。水城矿务局对木冲沟煤矿布置41114高档普采工作面、不合理过度集中生产等问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重大事故隐患没有引起足够重视、认真对待。有关业务部门监督、检查不力。.1.4 陈家山煤矿瓦斯爆炸事故陈家山煤矿瓦斯爆炸事故 陕西省铜川矿务局的陈家山煤矿陕西省铜川矿务局的陈家山煤矿19931993年至年至19981998年经鉴定为瓦斯突年经鉴定为瓦斯突出矿井。出矿井。20042004年矿井瓦斯鉴定结年矿井瓦斯鉴定结果绝对瓦斯涌出量果绝对

23、瓦斯涌出量41m41m3 3/min/min，相，相对涌出量为对涌出量为m3/t /t，矿井瓦斯等级定，矿井瓦斯等级定为高突矿井。煤层有自燃发火危为高突矿井。煤层有自燃发火危险，发火温度为险，发火温度为33.633.6，发火期，发火期为为3 36 6个月，最短个月，最短2424天，煤尘爆天，煤尘爆炸指数为，有爆炸危险。炸指数为，有爆炸危险。 该矿系煤、油、气共生，水、火、该矿系煤、油、气共生，水、火、瓦斯并存的矿井，瓦斯并存的矿井，19931993年被认定年被认定为瓦斯突出矿井，同时具有煤炭为瓦斯突出矿井，同时具有煤炭易自燃、多煤尘的特点。是当地易自燃、多煤尘的特点。是当地机械化程度较高的矿井

24、机械化程度较高的矿井. 2004年11月28日07时10分井下四泵房安检员韩朝云汇报听到爆炸声、巷道烟雾大，随之安子沟抽放泵站电话汇报，安子沟风井防爆门被摧毁，有黑烟冒出。四采区发生爆炸事故，波及四采区下山至回风井所有区域，涉及415回采工作面系统、416掘进工作面系统、417掘进工作面、采区下山系统、安子沟回风系统等，死亡166人，受伤45人。 2004年12月2日3:25、6:15、7:45、10:53又发生4次爆炸，没有再造成人员伤亡。 1.4.1 陈家山矿瓦斯爆炸事故发生经过.1.4.1 陈家山矿瓦斯爆炸事故发生经过 20042004年年1111月月2323日日10:2010:2010

25、:3010:30 415上隅角起爆松动顶煤，上隅角采空区发生瓦斯爆燃，83#89#架后溜槽处发现明火，并有大量青烟。 20042004年年1111月月2424日日 79#80#支架间有少量烟；决定只割煤不放顶煤，加快推进速度 。 20042004年年1111月月2828日日0707时时1010分分 井下四泵房安检员韩朝云汇报听到爆炸声、巷道烟雾大，安子沟抽放泵站电话汇报，安子沟风井防爆门被摧毁，有黑烟冒出；事故死亡166人，受伤45人（见图，遇难人员分布图和爆炸传播图）（见图，遇难人员分布图和爆炸传播图） 。 20042004年年1212月月2 2日日 3:25、6:15、7:45、10:53

26、相继发生4次爆炸，没有造成人员伤亡。 .415 面 爆 源 点415运顺415回风巷415高位巷1号联络巷四总回四皮下四轨下415灌浆巷415工作面注水、注浆、注凝胶 24日16时起加快工作面的推进度,事故发生前推进27m。24日12时10 分,上隅角再 次爆燃。 23日10时40分,上隅角放炮引起爆燃23日10时50分,85架附近发现明火。 24日12时14分53 号尾梁着火,经洒 水火灭。 工 作 面 推 进.爆炸前通风系统示意图.860m860m3 3/min/min328m328m3 3/min/min800m800m3 3/min/min920m920m3 3/min/min320m

27、320m3 3/min/min520m520m3 3/min/min2065m2065m3 3/min/min2408m2408m3 3/min/min1120m1120m3 3/min/min1350m1350m3 3/min/min1500m1500m3 3/min/min640m640m3 3/min/min600m600m3 3/min/min360m360m3 3/min/min490m490m3 3/min/min8491m8491m3 3/min/min80m80m3 3/min/min.爆炸时井下人员分布图综采队综采队 4242人人 死死4141人人 综掘一队综掘一队 1818

28、人人 死死1818人人 综掘二队综掘二队 1818人人 死死1818人人 综掘三队综掘三队 1919人人 死死1818人人 掘一队掘一队 1414人人 死死1414人人 掘二队掘二队 9 9人人 死死0 0人人 维修一队维修一队 1111人人 死死1 1人人 维修二队维修二队 1010人人 死死0 0人人 维修三队维修三队 1313人人 死死4 4人人 救护队救护队 8 8人人 死死6 6人人 灭火队灭火队2222人人 死死1717人人 .爆炸传播演示.1.4.2 1.4.2 事故性质及原因事故性质及原因 ( (一一) )事故直接原因事故直接原因 位于位于415415工作面顶部的工作面顶部的1

29、 1号联络巷与高位巷连接处号联络巷与高位巷连接处，20042004年年1111月月2424日日8 8点班封闭后，造成点班封闭后，造成1 1号联络巷号联络巷为盲巷，并形成瓦斯积聚，积聚的瓦斯通过为盲巷，并形成瓦斯积聚，积聚的瓦斯通过1 1号联号联络巷与运输顺槽连接的交叉口及周围裂隙不断涌络巷与运输顺槽连接的交叉口及周围裂隙不断涌入工作面下隅角液压支架尾梁后侧区域，由于入工作面下隅角液压支架尾梁后侧区域，由于1 1号号支架处冒顶增大了该处顶部裂隙，进一步增加了支架处冒顶增大了该处顶部裂隙，进一步增加了瓦斯涌出量，使该区域瓦斯积聚并达到爆炸界限瓦斯涌出量，使该区域瓦斯积聚并达到爆炸界限；在下隅角靠采

30、空区侧进行强制放顶时，违章放；在下隅角靠采空区侧进行强制放顶时，违章放炮产生明火引燃瓦斯。炮产生明火引燃瓦斯。 . 1. 1. 采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。陈家采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。陈家山煤矿为高瓦斯矿井，开采的煤层为易自燃煤层，综放工作山煤矿为高瓦斯矿井，开采的煤层为易自燃煤层，综放工作面布置高位巷作为专用排瓦斯巷，违反面布置高位巷作为专用排瓦斯巷，违反煤矿安全规程煤矿安全规程第第137137条第七款的规定：四采区二水平大巷存在同一条巷道一条第七款的规定：四采区二水平大巷存在同一条巷道一段为进风，一段为回风的严重安全隐患；火工品管理混乱，段为进风，一段为

31、回风的严重安全隐患；火工品管理混乱，并违反作业规程的规定在下隅角靠采空区侧进行强制放顶放并违反作业规程的规定在下隅角靠采空区侧进行强制放顶放炮；瓦斯治理炮；瓦斯治理“十二字方针十二字方针( (即先抽后采、以风定产、监测即先抽后采、以风定产、监测监控监控)”)”不落实，特别是在不落实，特别是在20042004年年1111月月2323日发生火灾后，没日发生火灾后，没有加强瓦斯抽放的措施，抽放浓度一直维持在有加强瓦斯抽放的措施，抽放浓度一直维持在15152020，高位巷里段瓦斯浓度一直处于爆炸范围内。高位巷里段瓦斯浓度一直处于爆炸范围内。(二二)事故间接原因事故间接原因. 2 2矿井安全技术措施不到

32、位。矿井安全技术措施不到位。20042004年年1111月月2323日、日、2424日日415415工工作面相继发生瓦斯爆燃，虽然采取了一系列灭火措施，但在作面相继发生瓦斯爆燃，虽然采取了一系列灭火措施，但在实施中管理不严密，特别是当工作面推进到接近于实施中管理不严密，特别是当工作面推进到接近于1 1号联络号联络巷附近时，采取的措施不当。巷附近时，采取的措施不当。1111月月2424日封闭日封闭1 1号联络巷后，号联络巷后，没有采取相应的安全措施解决没有采取相应的安全措施解决1 1号联络巷内瓦斯积聚，以及号联络巷内瓦斯积聚，以及工作面推进过程中随着顶板的垮落工作面推进过程中随着顶板的垮落1 1

33、号联络巷内积聚的瓦斯号联络巷内积聚的瓦斯通过交叉点巷道和裂隙涌入下隅角的问题。没有吸取通过交叉点巷道和裂隙涌入下隅角的问题。没有吸取1111月月2323日上隅角放炮强制放顶引起瓦斯爆燃事故的教训，没有采取日上隅角放炮强制放顶引起瓦斯爆燃事故的教训，没有采取措施解决上、下隅角空顶大易积聚瓦斯的隐患。措施解决上、下隅角空顶大易积聚瓦斯的隐患。(二二)事故间接原因事故间接原因. 3 3陈家山矿超能力生产，造成采掘接替严重失调。采掘生产陈家山矿超能力生产，造成采掘接替严重失调。采掘生产集中在四采区，采区内布置有集中在四采区，采区内布置有1 1个回采工作面、个回采工作面、3 3个综掘工作个综掘工作面、面

34、、1 1个炮掘工作面、个炮掘工作面、1 1个回撤工作面和一个打钻点，还有维个回撤工作面和一个打钻点，还有维修巷道、注浆等工程，修巷道、注浆等工程，415415工作面发生瓦斯爆燃后，在没有彻工作面发生瓦斯爆燃后，在没有彻底消除隐患前，既没有减少底消除隐患前，既没有减少415415工作面区域作业人员，也未停工作面区域作业人员，也未停止其他区域的作业，并在止其他区域的作业，并在1111月月2424日研究决定恢复生产作业，日研究决定恢复生产作业，造成事故扩大。造成事故扩大。 4. 4. 铜川矿务局对铜川矿务局对“安全第一、预防为主安全第一、预防为主”的方针没有认真贯的方针没有认真贯彻落实。陈家山煤矿设

35、计能力为彻落实。陈家山煤矿设计能力为150150万吨年，万吨年，20042004年铜川矿年铜川矿务局给陈家山煤矿下达了务局给陈家山煤矿下达了165165万吨的生产计划，随后又下达了万吨的生产计划，随后又下达了增产计划，要求达到增产计划，要求达到220220万吨的年生产能力；万吨的年生产能力；1111月月2323日、日、2424日日陈家山煤矿陈家山煤矿415415工作面发生瓦斯爆然后，不向陕西煤业集团有工作面发生瓦斯爆然后，不向陕西煤业集团有限责任公司报告，矿务局派出驻矿工作组指导防灭火工作，限责任公司报告，矿务局派出驻矿工作组指导防灭火工作，但组织领导不力，在没有彻底消除隐患前、未能确保安全的

36、但组织领导不力，在没有彻底消除隐患前、未能确保安全的情况下，与矿领导共同组织研究决定恢复生产作业，冒险组情况下，与矿领导共同组织研究决定恢复生产作业，冒险组织生产，造成事故扩大；明知陈家山煤矿使用高位巷作为专织生产，造成事故扩大；明知陈家山煤矿使用高位巷作为专用排瓦斯巷违反用排瓦斯巷违反煤矿安全规程煤矿安全规程，却对此进行了审批。，却对此进行了审批。(二二)事故间接原因事故间接原因. 5 5陕西煤业集团有限责任公司没有严格落实陕西煤业集团有限责任公司没有严格落实“安全第一，预安全第一，预防为主防为主”的方针，对铜川矿务局业务指导不力；对铜川矿务的方针，对铜川矿务局业务指导不力；对铜川矿务局重效

37、益、轻安全和超能力生产及局重效益、轻安全和超能力生产及20042004年年1111月月2323日、日、2424日陈日陈家山煤矿家山煤矿415415工作面发生爆燃后不向集团公司报告等问题负有工作面发生爆燃后不向集团公司报告等问题负有管理责任。管理责任。 6 6陕西省煤炭工业局未能正确处理安全与生产的关系，未能陕西省煤炭工业局未能正确处理安全与生产的关系，未能认真研究解决本省国有煤矿存在的超能力生产问题，对国有认真研究解决本省国有煤矿存在的超能力生产问题，对国有煤矿安全生产的指导、督促，协调不力。煤矿安全生产的指导、督促，协调不力。 7 7陕西煤矿安全监察局铜川监察分局履行职责不到位。陕西煤矿安全

38、监察局铜川监察分局履行职责不到位。 陕西省铜川矿务局陈家山煤矿陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“11.28”11.28”特别重大瓦斯爆炸事特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。故是一起责任事故。(二二)事故间接原因事故间接原因. 上述事故都是由于隐患未及时处理造成的。上述事故都是由于隐患未及时处理造成的。 综合论事故模式综合论事故模式 综合论的事故模式是目前世界上最为流行并被广泛接受的事故理论综合论的事故模式是目前世界上最为流行并被广泛接受的事故理论。我国以及美国、日本等国都主张按这种模式分析和处理事故。我国以及美国、日本等国都主张按这种模式分析和处理事故。 综合论认为，事故是由于人的不安全行为和物的

39、不安全状综合论认为，事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态综合作用的结果，是由于社会因素、管理因素和生产中态综合作用的结果，是由于社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发而形成的，即的危险因素被偶然事件触发而形成的，即 生产中的危险因素生产中的危险因素+ +触发因素事故触发因素事故 即，事故的发生是由于即，事故的发生是由于“生产中的危险因素生产中的危险因素”，再通过偶然事件，再通过偶然事件的触发而造成的。的触发而造成的。 消除消除“生产中的危险因素生产中的危险因素”是避免事故的保障；是避免事故的保障； “触发因素触发因素”则具有偶然、运气的特点。则具有偶然、运气的特点。1.5 认识

40、与分析认识与分析.事故与隐患的关系事故与隐患的关系隐患是事故的基本组成因子，是事故发生的必隐患是事故的基本组成因子，是事故发生的必要条件。要条件。从隐患到发生事故要经过一段时期，这一时期从隐患到发生事故要经过一段时期，这一时期长短不定，但决不是在一瞬间。长短不定，但决不是在一瞬间。一切系统的变化一切系统的变化只能在一定的时间范围内进行，保障了事故预防只能在一定的时间范围内进行，保障了事故预防在时间上的要求。在时间上的要求。在存在隐患到形成事故这一段时期内，有效地在存在隐患到形成事故这一段时期内，有效地辨别隐患是消除和抑制事故发生的根本。辨别隐患是消除和抑制事故发生的根本。. 墨菲定律墨菲定律美

41、国莱特飞机实验室工程师艾迪美国莱特飞机实验室工程师艾迪墨菲在处理完数墨菲在处理完数万个试验数据以后发现，某一系统的故障是由最易忽略万个试验数据以后发现，某一系统的故障是由最易忽略的不安全因素引起的，并在总结故障经验教训时指出的不安全因素引起的，并在总结故障经验教训时指出墨菲定律墨菲定律: :做任何一件事情，如果客观上存在着一种错做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，事故总会在某一时刻发生。事时，事故总会在某一时刻发生。它告诉人们，

42、即使概率很小的隐患，也会导致事故它告诉人们，即使概率很小的隐患，也会导致事故的发生。的发生。.安全、隐患与事故的关系安全、隐患与事故的关系事故、安全、隐患的辩证关系为：事故、安全、隐患的辩证关系为： （1 1）系统在安全状态时并不能保证不发生事故）系统在安全状态时并不能保证不发生事故，事故不发生也不能否认系统不处于危险状态；，事故不发生也不能否认系统不处于危险状态； （2 2）隐患是评价系统危险状态的基本因子；事）隐患是评价系统危险状态的基本因子；事故只表示危险与安全状态的一个侧面；故只表示危险与安全状态的一个侧面； （3 3）隐患是事故的基本组合因子，要消除事故）隐患是事故的基本组合因子，要

43、消除事故就必须消除隐患。就必须消除隐患。 发现和处理隐患的科学方法发现和处理隐患的科学方法 职业安全健康管理体系职业安全健康管理体系 煤矿安全信息管理煤矿安全信息管理 矿井安全管理全息动态监控矿井安全管理全息动态监控.2022-3-5572煤矿重大事故频发的原因剖析煤矿重大事故频发的原因剖析. 为什么当前现代化国有重点矿会发生这样为什么当前现代化国有重点矿会发生这样大的灾害？大的灾害？1. 1. 集约化生产开采强度增大与未实现高可靠性安全保障的集约化生产开采强度增大与未实现高可靠性安全保障的矛盾矛盾 1 1）传统意义上的安全防范（正常状态的重大隐患）传统意义上的安全防范（正常状态的重大隐患）

44、往往在长期往往在长期“安全安全”的情况下被忽视。的情况下被忽视。 2 2）异常状况对）异常状况对“安全状态安全状态”的改变的改变 忽视了异常条件下忽视了异常条件下“安全安全”区域会变为区域会变为“危险危险”区域的动态区域的动态变化，而且因为人们往往麻痹，忽视如何及时发现和采取应对措施，变化，而且因为人们往往麻痹，忽视如何及时发现和采取应对措施，其致灾可能性更大。其致灾可能性更大。煤矿重大事故频发的原因剖析煤矿重大事故频发的原因剖析. 特别关注矿井突发事件诱发重大灾害事故特别关注矿井突发事件诱发重大灾害事故 近年煤矿特别重大事故，显示一个近年煤矿特别重大事故，显示一个共同规律共同规律： (1)(

45、1)大部分事故并非发生在传统意义上的高瓦斯区域，而往大部分事故并非发生在传统意义上的高瓦斯区域，而往往发生在往发生在正常状况下是正常状况下是“安全的安全的”，但是由于突发事件的出，但是由于突发事件的出现，现，如瓦斯异常涌出，使得原来的如瓦斯异常涌出，使得原来的“安全安全”区域转变为存在区域转变为存在重大隐患的危险区域，然而这种动态变化未能为职工所发现重大隐患的危险区域，然而这种动态变化未能为职工所发现，基于侥幸心理，违章作业，导致特别重大事故的发生。，基于侥幸心理，违章作业，导致特别重大事故的发生。 (2)(2)矿井水害事故等其他重大煤矿事故的发生也具有同样的矿井水害事故等其他重大煤矿事故的发

46、生也具有同样的规律。规律。.煤矿重大事故频发的原因剖析煤矿重大事故频发的原因剖析 2. 2. 瓦斯突发事件致灾的防治是当前煤矿安全生产技术管理瓦斯突发事件致灾的防治是当前煤矿安全生产技术管理的薄弱环节的薄弱环节 往往是瓦斯突发事件（如突出或瓦斯突然涌出，违章处理盲往往是瓦斯突发事件（如突出或瓦斯突然涌出，违章处理盲巷集聚瓦斯，大小矿连通集聚瓦斯涌入大矿，放顶煤采煤法巷集聚瓦斯，大小矿连通集聚瓦斯涌入大矿，放顶煤采煤法顶煤塌落瓦斯大量涌出、突然停电停风或风门打开瓦斯集聚顶煤塌落瓦斯大量涌出、突然停电停风或风门打开瓦斯集聚等）使得原来的低瓦斯区域转变为存在重大隐患的高瓦斯区等）使得原来的低瓦斯区域

47、转变为存在重大隐患的高瓦斯区域所致。域所致。.3. 3. 灾害信息辨识不清应急决策错误的制约灾害信息辨识不清应急决策错误的制约 1 1）监测监控系统不可靠，突发性灾害信息不能及时发现）监测监控系统不可靠，突发性灾害信息不能及时发现、正确分析、正确分析 2 2）应急救援能力弱，未能斩断原发性灾害向继发性灾害）应急救援能力弱，未能斩断原发性灾害向继发性灾害转化的致灾链转化的致灾链 以以2 2起原发性瓦斯突出灾害诱发继发性爆炸为例起原发性瓦斯突出灾害诱发继发性爆炸为例煤矿重大事故频发的原因剖析煤矿重大事故频发的原因剖析.郑煤集团大平煤矿郑煤集团大平煤矿“10.20”10.20”瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事

48、故 郑煤集团大平煤矿郑煤集团大平煤矿20042004年年1010月月2020日日2222时时9 9分，发生分，发生特大型煤与瓦斯突出，并发生了瓦斯逆流，逆流到特大型煤与瓦斯突出，并发生了瓦斯逆流，逆流到西大巷新鲜风流中的瓦斯，由架线电机车取电弓与西大巷新鲜风流中的瓦斯，由架线电机车取电弓与架线产生的电火花，架线产生的电火花，2222时时4040分引发了特别重大的瓦分引发了特别重大的瓦斯爆炸事故。斯爆炸事故。 瓦斯突出与瓦斯爆炸间隔瓦斯突出与瓦斯爆炸间隔31min31min！.四、煤矿重特大事故应急救援的关键点四、煤矿重特大事故应急救援的关键点黑龙江龙煤集团分公司鹤岗新兴煤矿：黑龙江龙煤集团分公

49、司鹤岗新兴煤矿：1111月月2121日日1 1时时3737分，新兴煤矿三水平二石门后组分，新兴煤矿三水平二石门后组1515层探煤道层探煤道发生煤与瓦斯突出，引起风流逆向，在发生煤与瓦斯突出，引起风流逆向，在2 2时时3030分左分左右发生爆炸，波及井下作业采掘工作面右发生爆炸，波及井下作业采掘工作面2828个个黑龙江鹤岗新兴矿难看应急救援黑龙江鹤岗新兴矿难看应急救援瓦斯突出瓦斯突出-发生爆炸，间隔发生爆炸，间隔6060分钟分钟救援救援-混乱、无序，应急救援预案没有发挥作用混乱、无序，应急救援预案没有发挥作用.应急预案不完善、预警机制不健全；应急预案不完善、预警机制不健全；应急处置缺乏协调性、系

50、统性；应急处置缺乏协调性、系统性；地面与井下通讯失灵；地面与井下通讯失灵；避灾人员路线不熟悉。避灾人员路线不熟悉。新兴矿难应急救援暴露出问题新兴矿难应急救援暴露出问题.煤矿重大事故频发的原因剖析煤矿重大事故频发的原因剖析4. 4. 矿井抗灾能力低从业人员素质低的制约矿井抗灾能力低从业人员素质低的制约 （1 1）通风系统、防治水系统的抗灾能力低）通风系统、防治水系统的抗灾能力低 大平煤矿等的通风系统，遇瓦斯突出造成瓦斯逆流；大平煤矿等的通风系统，遇瓦斯突出造成瓦斯逆流； 华源公司的防水系统，遇洪水溃入井下。华源公司的防水系统，遇洪水溃入井下。 （2 2）从业人员的素质低）从业人员的素质低 大平煤

51、矿从瓦斯突出到瓦斯爆炸时间为大平煤矿从瓦斯突出到瓦斯爆炸时间为31min31min，现场，现场人员、矿领导反应不当；人员、矿领导反应不当； 木冲沟煤矿工人违章拆卸矿灯导致瓦斯爆炸。木冲沟煤矿工人违章拆卸矿灯导致瓦斯爆炸。 .2022-3-5663隐患及风险管理有关概念隐患及风险管理有关概念.3.1 风险与风险管理3.1.1 风险与风险率风险与风险率 风险是可能导致事故发生的潜在条件，包括事风险是可能导致事故发生的潜在条件，包括事故发生的可能性与其后果的组合。故发生的可能性与其后果的组合。 风险是客观存在，任何一个企业生产系统（如化工厂）或社会服务系统（如汽车客运服务），都存在着或大或小的风险。

52、风险一旦失控，就会导致事故，造成人的生命、财产损失。 . 用风险率来表示风险的大小。也就是说，风险率是用来用风险率来表示风险的大小。也就是说，风险率是用来表示危险性大小的指标。表示危险性大小的指标。 由以上分析，给出风险率的定义如下： CPR (1) RPC式中 风险率；事故的发生概率，即事故发生的可能性，可以用事故的频率来代替；严重度，即事故后果的严重程度，可以是人的身体伤害死亡、损失工作日，也可以是财产损失损失金额。 风险率风险率.3.1.2 风险的特性分析风险的特性分析 由于事故的发生概率不可能为零，由式（1）可知，风险率不可能为零，所以，世界上不存在无风险的项目或系世界上不存在无风险的

53、项目或系统，只是风险的大小有别而已。统，只是风险的大小有别而已。这是风险的最显著特点。 同时，风险是人、物、环境和管理等因素的函数，而这些因素都可以通过实施有效的管理而加以改善，所以，可以减少系统现存的风险。即，通过主动的工作，人们可通过主动的工作，人们可以对风险进行管理和控制，将其降低到最小程度。以对风险进行管理和控制，将其降低到最小程度。这是风险的另一显著特点。 正 是 因 为 有 上 述 第 二 个 特 点 ， 风 险 管 理 ( R i s k Management)就显得尤为必要53 ，并随着社会、经济的发展而逐步繁荣起来。.风险管理的概念：风险管理的概念： 是指对某事物所面临风险的

54、随机性及严重性是指对某事物所面临风险的随机性及严重性等信息进行调查、预测、收集、分析，采取包括等信息进行调查、预测、收集、分析，采取包括风险识别、风险评价、风险控制及妥善处理风险风险识别、风险评价、风险控制及妥善处理风险所致损失等在内的系统管理方法，使该事物的风所致损失等在内的系统管理方法，使该事物的风险满足安全要求。险满足安全要求。3.1.3 风险管理及相关问题风险管理及相关问题 风险管理风险管理是对风险的事前分析、预测和控制，是一种是对风险的事前分析、预测和控制，是一种减小风险损失的管理工作。减小风险损失的管理工作。.危机管理的概念危机管理的概念： 通过危机苗头辨识、危机发展控制、危机事通

55、过危机苗头辨识、危机发展控制、危机事态应急处理等管理活动，最大限度地减少危机对态应急处理等管理活动，最大限度地减少危机对社会和组织的伤害，帮助组织控制危机的局面，社会和组织的伤害，帮助组织控制危机的局面，尽最大能力保护组织的声誉。尽最大能力保护组织的声誉。.安全管理安全管理 风险管理风险管理视角、领域不同视角、领域不同目的和结果相同目的和结果相同关系辨析关系辨析危机管理危机管理 综合性重大风险管理综合性重大风险管理.3.2.1 危险源（Hazard） 危险源（hazard）即危险的根源，原指能产生和释放能量的物质。3.2 隐患与危险源 2001年4月1日实施的国家标准（GB18218-2000

56、）重大危险源辨识给出的定义是：长期或临时地生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。 本书给出的危险源定义为： 危险源是可能导致伤害或疾病、财产损失、工作危险源是可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的基本条件，包括可能发生环境破坏或这些情况组合的基本条件，包括可能发生意外释放而伤害人员和破坏财物的能量、能量载体或意外释放而伤害人员和破坏财物的能量、能量载体或有毒、有害、危险物质，以及导致这些能量或物质失有毒、有害、危险物质，以及导致这些能量或物质失控的物质因素或环境因素。控的物质因素或环境因素。 . 2001年4月1日实施的国家标准（GB

57、18218-2000）重大危险源辨识59给出的定义是：长期或临时地生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。 本书给出的危险源定义为： 危险源（危险源（hazard）是可能导致伤害或疾病、财产损失、）是可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的基本条件，包括可能发生意工作环境破坏或这些情况组合的基本条件，包括可能发生意外释放而伤害人员和破坏财物的能量、能量载体或有毒、有外释放而伤害人员和破坏财物的能量、能量载体或有毒、有害、危险物质，以及导致这些能量或物质失控的物质因素或害、危险物质，以及导致这些能量或物质失控的物质因素或环境因素。环境因素。

58、 .3.2.2 隐患(Accident Potential) 一般而言，隐患指潜藏的祸患。隐患的定义为： 人类在生产过程中，由于人们受到科学知识和技术力量人类在生产过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，或者认识到而未能有效的限制，或者由于认识上的局限，或者认识到而未能有效控制的、有可能引起事故的人的行为、机的状态、环境条控制的、有可能引起事故的人的行为、机的状态、环境条件或任意二者或三者的结合。件或任意二者或三者的结合。 需要说明，隐患和危险源是两个既有紧密联系又有明显区别的概念，二者均指潜藏的祸患。它们的区别是： 危险源是一种潜在的危险根源；若由于人的努力不够，

59、存在危险源是一种潜在的危险根源；若由于人的努力不够，存在有可能引起事故的不安全行为和不安全状态，则称之为隐患，有可能引起事故的不安全行为和不安全状态，则称之为隐患，亦即隐患是一种潜在的事故条件。亦即隐患是一种潜在的事故条件。 换言之，危险源是隐患存在的前提条件，而隐患又是事故发生的必要条件，危险源、隐患和事故三者均属于危险的范畴。因此，隐患一旦被识别，就要予以消除。对于受客观条件所限，不能立即消除的隐患，要采取措施降低其危险性或延缓其危险性增长的速度，减少触发的“几率”。 . 相互关系相互关系 （1）事故总是发生在操作的现场，伴随隐患的发）事故总是发生在操作的现场，伴随隐患的发展而发生在生产过

60、程之中，事故是隐患发展的结果，展而发生在生产过程之中，事故是隐患发展的结果，隐患是事故发生的必要条件。隐患是事故发生的必要条件。 （2）风险不仅包含了作为潜在事故根源的各种危）风险不仅包含了作为潜在事故根源的各种危险源以及作为潜在事故条件的各种隐患，同时还包险源以及作为潜在事故条件的各种隐患，同时还包含了某些瞬间突变发生所表现出来的事故结果；如含了某些瞬间突变发生所表现出来的事故结果；如果不能有效控制风险，则会导致事故后果。果不能有效控制风险，则会导致事故后果。 .2022-3-5774隐患排查治理的规章与制度隐患排查治理的规章与制度. 第第1616号号 安全生产事故隐患排查治理暂行规定安全生