专科护理手术室质量评估细则

1、专科护理手术室质量评估细则（二、三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.建筑布局合理，分区明 确、标识清楚，符合功能 流程合理和洁污区域分开 的基本原则。41.现场查看1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合 理，洁污区域不分扣2分。2.有工作人员出入通道、 患者出入通道，物流做到 洁污分开，流向合理。42.现场查看2.人流、物流洁污不分 扣1分3.三级医院手术部（室） 应设科护士长，护士长具 备主管护师以上专业技术 职务和5年以上手术室工 作经验，具备一定管理能 力；二级医院手术部（室） 护士长具备护师以上专业 技术职务和3年以上手术 室工作经验，具备一定管 理能力。23

2、.现场询问和查阅有关资料3.未设护士长扣2分； 护士长学历、工作经历、 职称不符合每项扣 0.5 分4.手术室应完成护理部年 度工作要求，并就科室重 大事项和不良事件及时向 护理部报告。14.现场询问及查 资料4.无相关资料扣0.5分5.手术室有明确的年度工 作计划和目标，各类计划 能在手术室护理工作中体 现和落实。35.查阅资料5.无手术室的年度工作 计划不得分；目标不明 确，有计划无实际实施 过程记录扣0.5分6.成立适合医院发展的相 关专业组，专业组长有一定 的专业能力，在实际工作发挥作 用。专业小组成员相对固 定，定期轮换轮岗。26.现场询问和查阅有关资料6.未建立专业组、无专业组长扣

3、1分7.手术室护士配备符合护 士条例，护士人数与手 术台之比：三级医院1 :57.现场查看资料7.护士配备不足扣1分评估项目评估要素分值评估方法评分标准3-3.5 ;二级医院至少达到1: 2.58.手术室护士必须持有护 士注册执业证，人员梯队 结构合理。38.现场询问和查阅有关资料8. 一人无护士执业证扣3分9.实行手术室准入制度及 夜班准入制度，有培训考 核及档案。（培训计划、理 论考核、操作考核）29.现场询问和查阅有关资料9.无相关制度扣1分； 一人不符合准入条件扣0.5分；一人不符合夜班 准入扣1分，无培训考核扣0.5分10.有完善的各类各级岗 位职责，相关人员掌握并 依职责开展工作。

4、310.现场询问及查 资料，抽查至少 2 名护理人员询问 其相应的工作职 责。10.各类各级岗位职责 缺一项扣0.5分；职责 与实际不符扣 0.5分； 一人不掌握扣0.5分11.有护理人力资源调配 的应急预案。111.现场询问及查 资料11.无应急预案扣1分12.根据广东 省护士核心能 力评估及层级 培训指南的要 求对护士实行 分层级培训和 使用。1）分层 级使 用护 士，有 相应 岗位 职责， 各级 职责 职权 清晰， 承担 责任 与层 级岗 位相 适应。1现场询问及查资料未分层级扣0.5分；无 各级岗位职责扣0.5分； 职责职权不明扣 0.5分2）建 立完 善的1现场调查及查看 资料各级别

5、护士的培训计划和实施记录缺一项扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准岗前 培训、 各级 手术 室专 业护 士核 心能 力培 训计 划并 严格 实施。3）开展 护理新 技术、 新业 务、高 风险的 操作 前，实 施相关 培训。1查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员无培训记录扣0.5分；抽考不合格扣0.5分13.按要求完成医院的培 训计划。113.查资料13.无相关资料扣0.5分规章制度及 工作指引1.建立完善的各项规章制 度1 ）手术室核心工作制度： 人员进出管理制度（参观 制度等）；消毒隔离制度； 查对制度；病人安全管理 制度；物品清点制度；标 本处理制度；手术器械管 理制度；交接

6、班制度等；2）根据医院情况建立并完 善其他相关的手术室工作 制度；71.检查资料及现 场提问1-2名护理 人员对核心制度及应急处 理预案（抽查1-2 项）的掌握情况1.缺一项核心制度及应 急预案扣1分；。制度 与实际不符1分，一人 不掌握扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准3）有停水停电、火灾地震 台风、批量伤员手术等各 种突发事件的应急处理预 案；4）建立急诊绿色通道。2.建立手术室护理工作指 弓1,包括体位摆放及设备 操作指引等。指引具有科 学性、可操作性，符合医 院安全管理制度及要求。52.查资料及现场 抽考1-2名护理人 员2.指引不完善或可操作 性不强扣1分； 抽考不合格扣

7、0.5分专 科 护 理 质 量护理 质量 与工 作流 程1.巡回护士工作质量评 估：病人交接、术前评估、 术前准备及患者核对；术 中环境维持及术中配合 护理质量；手术过程与病 人有交流及人文关怀；术 后评估、麻醉复苏护理质 量；护理文件书写质量 等。51.现场抽查及查阅有关记录1. 一个环节不符合无 菌、安全或相关质量标准扣0.5分2.器械护士工作质量评 估：外科刷手质量；器械 台准备质量；术中配合质 量；术后器械物品处理质 量等。52.现场抽查2. 一项不符合尢菌、安全或相关质量标准扣0.5分3.急救工作质量评估：急 救设备、药品、物品，急 救知识与技能。53.现场检查，查考 护理人员的急救

8、 知识与技能3. 一项不合格扣 0.5分4.各项工作流程合理。54.现场检查：包括 器械护士工作流 程、巡回护士工作 流程、接送病人工 作流程、器械处理 流程等4. 一项流程不符合无 菌、安全或相关质量标 准，存在安全隐患扣扣2分安全管理1.手术标本安全有手术标本管理制度及标本的保 存、登记、送检流程，有 效防止标本差错。21.现场查看或提 问。1.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准2.确保手术患者、部位、术 式和用物的正确建立手术安全核查制度，与临床 科室等有关部门共同实 施。22.现场查看或提 问。2.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不

9、到位扣0.5分3.手术患者体位安全根据手术需要安置合适体 位，防止因体位不当造成 患者的皮肤、神经、肢体 等损伤。23.现场查看或提 问。3.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分4.术中安全用药建立手术中安全用药制度，并严 格实施。14.现场询问和查阅有关资料4.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分5.建立并实施手术物品清 点制度，物品清点方法正 确。25.现场询问和查阅有关资料5.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分6.术中安全管理加强手术安全管理，防止患者坠 床，管道脱落，妥善保管 和安全使用易燃易爆设 备、设施及气体等，有效 预防患者在手术过程中

10、的 意外灼伤。16.现场查看6. 一项不合格扣0.5分7.严防手术患者低体温 有各种保温用具，并能正 确使用，建立防低体温指 弓1,并对护士进行术中保 暖知识及工具使用的相关 培训。17.现场查看、抽查7. 一项不合格扣0.5分8.手术植入物安全植入物使用符合国家消毒规范 要求，手术护理记录单应 记录应可追溯到产品名 称、型号、数量、生产厂 商、供应商。18.现场检查、提冋8. 一项不合格扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准9.确保工作人员职业安全 建立及实施职业安全及 防护制度，提供足够的个 人防护用具，并对工作人 员进行相关培训。19.现场检查9. 一项不合格扣0.5分10.病人

11、的转运安全病人的转运与交接符合规范要 求，做好转运前的评估与 应急准备，选择合适的转 运工具与方式110.现场检查10. 一项不合格扣 0.5分医院 感染 与预 防控 制1. 有制定针对手术室特点 的医院感染管理制度及相 关的工作指引，包括一般 手术器械的处理指引、特 殊手术器械尤其是需要在 手术室清洁灭菌器械的处 理指引、特殊感染手术工 作指引、外来器械处理指 引等；2. 工作流程符合感染控制 与标准预防要求并严格实 施。2现场核查资料及现场查看执行情况资料一项不合要求扣0.5分；现场发现一人违 反操作规程扣0.5分3.手术使用的无菌医疗器 械和敷料等用品应当达到 无菌要求，存储符合规范 要

12、求，术后器械物品处理 符合规范要求 一次性使用的无菌医疗 器械、器具不得重复使用； 使用无菌物品和器械前， 应确认所使用的器械物品 是否处于火菌有效状态； 进入无菌区和清洁区域 的物品、药品，应当拆除 外包装后进行存放，设施、 设备应当进行表面的清洁 处理；5现场查看工作流 程、查看火菌效果 监测本一项不符合扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准 使用后的手术器械物品 处理符合规范要求，重点 监测特殊手术器械尤其是 需要在手术室清洁灭菌器 械的处理流程； 外来器械处理符合规范 要求； 紧急状态下的器械准备与灭菌流程符合规范要 求。4.手卫生设施及医务人员 手卫生符合外科手卫生设 施与外

13、科手消毒的要求。14.查看刷手间设 施，抽查至少2名 医务人员刷手操 作4. 一处达不到要求扣0.5分；一人次不规范扣0.5分5.特殊感染手术安排与处 理符合要求手术时严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播 途径采取相应的隔离措 施，加强医务人员的防护， 手术结束后，应对手术间 环境及物品、仪器等进行 终末消毒。15.查看手术通知 单,现场查看个人 防护及隔离措施， 提问至少2名医务 人员对特殊感染 手术的安排与处 理流程5.择期手术通知单未注 明感染情况扣0.5分， 传染病或需隔离患者手 术未按要求采取隔离措 施者不得分；1人回答不正确扣 0.5 分；个人防护不符合要求扣0.5分6.环境

14、管理：环境的清洁 消毒符合感染控制标准， 不同区域的清洁工具有明 显标志。手术室用物保持 整齐、清洁，物面无尘， 地面无碎屑、无污迹。26.现场检查6. 一项不合要求扣0.5分7.洁净手术部的管理、质 量评价及监测工作应当 达到相关规范的要求 进入洁净手术部的人员 应当按要求更衣、更鞋； 洁净手术部各区域的缓 冲区，应当设有明显标 识，各区域的门应当保持37.现场查看7. 一项不合要求扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准关闭状态，不可同时打开 出、入门；洁净手术至温度应在2225 °C ;辅助用房21-27 C ;相对湿度为40%- 60%8.按医院感染管理办法 要求微生物学监测，有登 记、监测结果符合要求， 对不合格情况有处理措施 及记录。18.查看手术室各 种监测资料；现场 监测含氯消毒液、 戊二醛等8. 一项不合要求扣0.5分9.手术后的废弃物严格按 照医疗废物管理条例 及有关规定进行分类