糖尿病慢性并发症

1、.糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症华西医大副教授华西医大副教授 冉兴无冉兴无.糖尿病的慢性并发症 慢性并发症：慢性并发症：大血管病变：心、脑血管病变、下肢大血大血管病变：心、脑血管病变、下肢大血管病变管病变微血管病变：眼病、肾病微血管病变：眼病、肾病神经病变：感觉、运动、植物神经病变神经病变：感觉、运动、植物神经病变.糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症脑梗塞、脑出血脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变出血白内障、视网膜病变出血牙周脓肿牙周脓肿心肌梗塞、心绞痛、心肌梗塞、心绞痛、高血压症高血压症 肺结核肺结核肾病肾病便秘、腹泻便秘、腹泻感染感染麻木、神经痛麻木、神经痛坏疽、截肢坏疽、截肢. .糖尿

2、病大血管并发症的流行病学糖尿病大血管并发症的流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化；糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化；冠心病、脑血管及周围血管病病变，危冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加；险性大大增加；这些血管并发症发生早、发展快、范围这些血管并发症发生早、发展快、范围广；广；是糖尿病人致死和致残的主要原因。是糖尿病人致死和致残的主要原因。. 冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人的 23倍； 患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、 心律失常的频率和程度都高； 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预 后更差； 在男性，增加34倍，在女性，增加811倍； 男性冠心病死亡率高出9 倍

3、，女性高出11倍。. 发生率增高在女性尤为明显； 非出血性卒中发生危险性上升3.8倍； 在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的23倍，女性则高达5倍。. 糖尿病下肢截肢的危险性是非 糖尿病病人的1015倍； 有动脉中层钙化的占41.5； 有内膜钙化的占29.3。.2 动脉硬化脂项异常 血压上升 肥胖腹型肥胖 体力活动减少 微量白蛋白尿 高血糖 血液流变学的改变.中年中年2冠心病 脑卒中 截肢高血糖2+3+HbA1c2+3+TC2+HDL-C32+(+)TG32+(+)高血压(+)2+(+)糖尿病病程+3+动脉中层钙化 3+3+.胰岛素生理作用 急性生理作用影响中间代谢 慢性生理作用

4、影响细胞生长和 细胞组织分化. 胰岛素作用调整胰岛素分泌 胰岛素抵抗最直接表现是高胰岛素血症 有以下线索与胰岛素抵抗有关：a 胰岛素敏感性由遗传因素控制；b 胰岛素抵抗常见于2型糖尿病、血脂异常、原发 性高血压等，且先于这些疾病发病之前；c 高胰岛素血症：有内源性高甘油三酯血症， HDL-C降低空腹TG增加使冠心病发生的风险度 增加，能导 致动脉粥 样硬化病变。. 空腹、餐后血糖升高(葡萄糖毒性作用) a.慢性高胰岛素血症可使胰岛素作用下调 b.长期高血糖,胰岛素分泌能力下降 脂质代谢异常 尿酸代谢异常 a. 有胰岛素抵抗的1、2型糖尿病患者 多数患有冠心病 b. 胰岛素抵抗及高胰岛素血症患者

5、.、.、. 高血糖与糖尿病血管、神经病高血糖与糖尿病血管、神经病变变(三三)C)非酶糖基化终末产物的形成： 蛋白质糖基化分为早期产物及后期产物 早期产物形成果糖赖氨酸,主要影响糖尿病病人的短寿蛋白， 如脂蛋白，它是AGE的前体； 后期产物形成AGE AGE产物来源于二羰基代谢物,经氧化和自身氧化，形成可发出荧光的交联物质. d) 高血糖时缺失NADP+/NADPH,NAD+/NADH；细胞组织受氧化侵害,并累及还原性谷胱甘肽(GSH)不足,破坏了细胞膜的稳定性,使血管、神经受损. 碳基应激学说 与脂质氧化、过氧化 1、在糖尿病人中，氧化应激和抗氧化之间的失衡导致过 氧化的发生。 2、由自由基氧

6、化攻击碳水化合物和脂质，形成反应性碳基化合物。 3、大分子修饰糖基化、氧化是造成慢性并发症的基础 超过10年病程的DM患者，皮肤胶原的碳氧基甲基赖氨酸 (CML)、戍糖苷含量明显增加，伴有严重视网膜病变的DM 患者，也存在类似情况。. 严格控制糖尿病病人高血糖、高血脂，使用抗氧化剂，使用氨基胍产物清除反应性氧化族二碳基化合物，有助于纠正由糖化脂质氧化、过氧化所引起的糖尿 病血管并发症).(一) 积极预防改变生活方式：进行饮食治疗增加体力运动避免饮酒、吸烟； 积极降低患者血糖：使用各种方法将血糖控制在理想水平. (二)降脂药物的使用：单独或联合用药 HMGCoA还原酶抑制剂 胆酸鳌合剂 苯氧芳酸

7、(纤维酸衍生物) 烟酸 雌激素 联合治疗. 种类基 本 目 标 理 想 目 标mg/dl mmol mg/dl mmol总胆固醇2005.21704.4LDL-C130 3.4 100 2.6non-HDL-C160 4.1 130 1.0。130ml/min第二期 肾组织有改变 DM 25年 GFR 肾增大，基底膜增 临床无症状 2040 厚，系膜区扩大 (尿白蛋白的排汇正常)第三期 隐匿期(早期) DN DM510年 微量白蛋白 1/5患高血压 (微量白蛋白尿) (20-200g/ 视网膜病变 分,或30300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR or =正常 .第四期

8、 症状性 DN DM1025年 尿白蛋白300mg/日 6070人有 (大量蛋白尿) 尿蛋白0.5g/日 ， 高血压，水肿 GFR(当UAER=100 mg/24h时开始下降， 下降速率1ml/分/月)视网膜病变 第五期 终末期DN DM1530 蛋白尿 氮质血症尿 GFR20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER) 排出量有变异，应在16月内收集3次24h尿，若二次为20200g/分或30300mg/日，或3次平均值为 30300mg/日可诊断 影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰泌尿系统感染、其他肾病. 血肌肝清除率

9、(ml/min) = (140-年龄)x体重(kg) 72x血肌酐(mg/dl) 为常数， 男 = 1.23 女 = 1.05 或 = (140-年龄)x体重(kg)xu 血肌酐(mol/L). 尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增 高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高; 尿转铁蛋白(TRF):其分子量与白蛋白相似，但TRF 所带负电荷明显比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电 荷减少而裂孔尚无增大时，TRF可以从肾小球滤过，TRF可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感; 尿内皮素1(ET1)升高可反映早期肾小管损伤，血ET1升高反映早期肾小球的病变。. 控制血糖水平：使空腹血糖达

10、5.67.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L，HbA1c7.0%; 限制蛋白摄入：微量白蛋白尿摄入蛋白1g/kg/日，进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日；血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。也可按GFR作适当调整：GFR20ml分者可加5g/日，140/90mmHg时就应开始降压治疗, 控制在135/85mmHg，以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEI； 治疗高血脂； 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 作用机理 A. 阻滞 A形成，使缓激肽增加，降低肾小

11、球毛 细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态，减少蛋 白尿，目前已证实ACEI还可以直接改善肾小球毛 细血管的选择滤过作用; B. 降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少 了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化;.C.促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞外基质部分得以降解;D.抑制A诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制 物PAI1生成的能力，使PAI1减少;E.抑制肾小管对钠重吸收作用;F.抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经 兴奋性;G.增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗;. H. 以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压 者也可用此药效果也好; I . 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，

12、不能用于 伴有低肾素低醛固酮者或型肾小管酸中毒者， 因为可以加重高血钾; 血管紧张素受体拮抗剂(AT1Ra):能特异性抑制全身及局部器官组织的自分泌与旁分泌A的生物效应，作用与ACEI相似，因为对激肽无影响，可以无咳嗽副作用; 腹膜透析与血液透性; 肾移植。. 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素，伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇。 蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关，蛋白尿与肾功能衰竭有因果关系，1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，而2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切。 1型DM出现蛋白尿，45在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病。而2型DM出现蛋白尿后冠心病是

13、重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等.因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施. .l .m .). .定义：定义：表现：表现：意义：意义： . . .广范围光凝. .NPDR治疗治疗l以控制糖尿病、随访观察为主l黄斑水肿：激光治疗l激光前准备：控制DM，舒张压 40 50% 85%m 病程病程 20 年年 72%m 男男 ：女：女 = 1.1 ：1.代谢异常代谢异常血管性缺氧血管性缺氧遗传遗传自身免疫自身免疫.神经组织葡萄糖神经组织葡萄糖 山梨醇脱氢酶山梨醇脱氢酶 山梨醇、果糖堆积山梨醇、果糖堆积肌醇肌醇 渗透压渗透压 ，Na , K ATP 磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇 Na-

14、K-ATP酶酶 组织蛋白组织蛋白非酶糖基非酶糖基化化糖基化终产糖基化终产物大量堆积物大量堆积醛糖还原酶醛糖还原酶 雪旺氏细胞水肿，髓鞘损害，轴索变性雪旺氏细胞水肿，髓鞘损害，轴索变性.糖尿病神经病变发病机理糖尿病神经病变发病机理(三三)糖尿病糖尿病内皮细胞增生，基底膜增厚,弥散距离增大, 神经外膜动静脉短路血小板功能亢进血粘度增加红细胞僵硬神经血流减少神经血流减少 神经内膜缺氧神经内膜缺氧神经代谢受损神经代谢受损神经纤维轴索髓鞘变性神经纤维轴索髓鞘变性.糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类 .周围神经病变周围神经病变(一一)1、对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 最常见最常见 起

15、病缓慢，弥漫性，对称性，感觉、运起病缓慢，弥漫性，对称性，感觉、运动及自主神经均可受累，运动神经受累动及自主神经均可受累，运动神经受累出现肌无力和肌萎缩。出现肌无力和肌萎缩。 呈渐进性，少有自行缓解。呈渐进性，少有自行缓解。 上下肢远端受累最多，对称性。常见的上下肢远端受累最多，对称性。常见的是疼痛、麻木、烧灼、肌痛，夜间为甚。是疼痛、麻木、烧灼、肌痛，夜间为甚。严重者足步缺血、溃疡、坏疽，甚至截严重者足步缺血、溃疡、坏疽，甚至截肢肢。.周围神经病变周围神经病变(二二)2、非对称性单神经病变非对称性单神经病变 起病急，局限性单一周围神经或神起病急，局限性单一周围神经或神经根，常选摘性累及坐骨神

16、经、胫经根，常选摘性累及坐骨神经、胫神经、腓神经。神经、腓神经。 疼痛剧烈疼痛剧烈 多为自限性，可恢复多为自限性，可恢复 原因多为缺血性原因多为缺血性.周围神经病变周围神经病变(三三)3、颅神经颅神经 可单发或多发动眼、滑车、外展可单发或多发动眼、滑车、外展神经麻痹神经麻痹 单发以动眼神经麻痹常见，多不单发以动眼神经麻痹常见，多不伴瞳孔改变滑车神经最少见，可伴瞳孔改变滑车神经最少见，可单侧或双侧。单侧或双侧。 多为急性起病，大部分可数周内多为急性起病，大部分可数周内恢复。恢复。.周围神经病变周围神经病变(四四)4、植物神经病变植物神经病变 可同时可同时累及多系统：累及多系统： 心血管心血管体位

17、性低血压（立卧位差体位性低血压（立卧位差 30mmHg)，晕阙，心律失常。，晕阙，心律失常。 消化系消化系动力减低，位轻瘫致腹胀、动力减低，位轻瘫致腹胀、饱涨感、恶心饱涨感、恶心、呕吐、顽固性腹泻。、呕吐、顽固性腹泻。 膀胱受累膀胱受累-尿潴留。尿潴留。 生殖系统生殖系统阳痿，性功能障碍。阳痿，性功能障碍。.01020304050百分比（百分比（%）1糖尿病周围神经病变症状糖尿病周围神经病变症状肢体麻木肢体麻木肢体自发性疼痛肢体自发性疼痛肢体无力肢体无力多汗多汗手足多汗手足多汗肢体发凉肢体发凉手足心发热手足心发热阳痿阳痿腹泻与便秘交替腹泻与便秘交替.02468百分比（% ）百分比（% ）1糖尿

18、病神经病变中颅神经病变分布糖尿病神经病变中颅神经病变分布嗅觉减退 嗅觉减退 视力减退视力减退对光反射减退对光反射减退阿- 罗 氏瞳孔阿- 罗 氏瞳孔眼肌麻痹眼肌麻痹中枢性面瘫中枢性面瘫听力减退听力减退眼球震颤眼球震颤.体征体征占百分比占百分比( %)上肢腱反射减低上肢腱反射减低、消失、消失21膝反射减低、消失膝反射减低、消失49.3跟反射减低、消失跟反射减低、消失55.7音叉震颤组觉减低、消失音叉震颤组觉减低、消失52.1痛、触觉减退、消失痛、触觉减退、消失30.6腓肠肌压痛腓肠肌压痛32糖尿病神经病变体征糖尿病神经病变体征.糖尿病神经病变诊断糖尿病神经病变诊断m 临床症状临床症状m 体征体征

19、m 电生理诊断电生理诊断 1. 感觉及运动神经传导速测定感觉及运动神经传导速测定 体表和针电极刺激诱发电位（波幅降体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、低、 传度速度减慢）传度速度减慢） 2. 肌电图肌电图 .糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 病因治疗病因治疗 1. 控制血糖控制血糖 DCCT: 强化治疗降低强化治疗降低DNP 60% UKPDS: 降低微血管病变危险降低微血管病变危险 25% 2. 控制血压控制血压 UKPDS: 强化组强化组(144/82mmHg)降低微血降低微血 管并发症终点危险管并发症终点危险 37% 3. 纠正脂代谢异常纠正脂代谢异常.药物药物1. 1. 营养神经药