健康社区居民调查问卷new-

1、深圳市健康社区居民相关情况调查表编号【指导语】亲爱的居民,我们是健康社区创建小组工作人员,为了更好地建设健康社区,让您享有健康,希望您配合我们完成以下问卷,谢谢的参与!请在您认为正确的答案上划“”。第一部分:您的身体健康状况1.总的来说您认为您目前的健康状况是怎么样的?很好好一般差很差2.过去一年有没有患有医生明确确诊的慢性病?有没有(跳填43.主要是什么慢性病?(可以多选高血压心血管病脑血管病糖尿病慢性支气管炎慢性胃肠炎慢性肝病咽喉炎关节炎胆囊炎肿瘤椎间盘疾病贫血肾炎溃疡病骨质增生其他4.在调查前的2周内您的身体有没有不舒服或受到损伤?有没有(跳填85.您知道您患的是什么病或伤吗?(如果有两

2、种或以上请填您认为最影响您的健康的一种不知道急性上呼吸道感染急性或慢性胃肠炎急性咽炎急性支气管炎高血压病糖尿病关节炎妊娠胆囊炎肿瘤椎间盘疾病牙周疾病泌尿系统感染外伤或中毒腹泻其他6.您是怎样处理的?到医院看病病到社康看病自己买药(包括服用家庭备药 自己治疗(包括用偏方只是卧床休息没有治疗其它7.前两周内您因该病总共花费了多少医药费用(元?没有花费50元以下50200元200500元5002000元2000元以上8.过去一年您有没有住院?有没有(跳填第二部分9.您住院的原因是:疾病损伤中毒康复计划生育分娩(6其他10.这次住院的住院天数:天11.这次住院总共花了多少医疗费用?1000元以下100

3、03000元30005000元5000元以上第二部分:您知道下面的健康知识吗?1.您认为健康的标准是什么?身体强壮身体没有病身体健康,心理健康和良好的社会适应能力不知道2.健康的“四大基石”是:丰富营养,多量运动,限烟限酒,心理平衡合理营养,适量运动,戒烟限酒,心理平衡营养适量,合理运动,戒烟戒酒,心理平衡不知道3.每天吃什么过多最容易导致高血压?醋食盐味精不知道4.预防肺癌的最主要措施是哪一项?不吸烟吃清洁卫生的食物不饮酒不知道5.与糖尿病关系最密切的一项是:肥胖喜欢吃糖吃水果过多不知道6.您认为最有效预防病毒性肝炎的措施是下面哪一项?多喝水多吃动物肝脏注射肝炎疫苗不知道7.下面哪种行为最有

4、可能传染艾滋病?与艾滋病患者谈话与艾滋病患者握手输入有艾滋病病毒的血液不知道8.预防牙周疾病的最有效的一种方法是:经常刷牙合理饮食补充维生素合理饮食治疗慢性病不知道9.下面预防肥胖的饮食方法正确的一项是:多吃油炸的东西多吃动物油,少吃植物油尽量清淡饮食,食物多样化不知道10.哪部分人群比较容易缺钙?儿童和老人青年人中年人不知道11.人体中哪种维生素缺乏会出现牙龈充血、易出血的症状?维生素A 维生素B族维生素C 不知道12.家庭中发生小面积烧伤或烫伤时首先要做的是哪一项?马上去医院先用冰水或冷水冲洗伤处20分钟立即包扎伤口不知道13.预防食物中毒有效的方法是:饭后吃点抗生素减少去公共场所不吃腐败

5、变质或本身含有毒素的食品不与他人共用洗手间不知道14.您是否知道所在社区在建设健康社区:知道不知道15.健康社区是指:居民很少生病自然与社会环境和谐健康的居民、健康的环境、健康的社会不知道第三部分:看看您的行为是否健康?1.您是否每周至少喝酒2次,且平均每次喝白酒半斤(或啤酒3支以上?是否2.您是否每天吸烟1支以上,且连续吸半年以上?是否3.您是否有饭前便后、工作结束、外出归来洗手的习惯?是否4.您是否有吃早餐的习惯?是否5.近三年您是否每年进行1次常规体检?是否6.您是否食用已经发霉或有异味的食物?是否7.您是否经常在吃饭时看电视?是否8.是否参加过社区组织的健康相关的活动?是否9.您每天睡

6、眠大约多长时间?4小时以下5小时6小时78小时910小时10小时以上10.您进行身体锻炼(如跑步、打球、打太极、做操、跳舞、游泳、爬山等等,每次持续半小时的习惯是:每天一次每两三天一次一周一次每月一次很少锻炼11.您的饮食口味是:扁咸不咸不淡清淡很难说12.您的饮水习惯是:很少喝水,渴后才饮水未渴先饮水很难说13.您每天刷牙的时间和次数是早上刷一次晚上刷一次早晚各刷一次有时早上刷,有时晚上刷餐后刷14.当您口中有痰时,您会随便吐在地上吐在地上,用脚擦掉吐在墙上或草丛中吐在纸巾里掉在垃圾箱里15.心情烦闷时,您寻求解脱的方法是:找熟悉的人倾诉,求得帮助将自己关要家里生闷气对家人或其他人发脾气不知

7、道如何解脱16.如果您所住的楼层发生火灾,您逃跑的方向是:向楼上逃跑向楼下逃跑不知道17.您家中的废旧电池是怎样处理的?扔到垃圾桶交到废旧电池回收点第四部分:您有什么健康需求吗1.您的家中有哪些内容的健康教育资料?(可以多选高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识传染病防治知识伤害急救知识消防、交通安全知识环保知识妇幼保健知识优生优育知识心理保健知识康复知识其它2.您最想获取哪方面的健康知识的资料?(最多选三种高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识传染病防治知识伤害急救知识消防、交通安全知识环保知识妇幼保健知识优生优育知识心理保健知识康复知识其它3.获取健康信息的主要渠道是:(最多选三种杂志电脑电视健康教育宣传小册子或折页报纸宣传栏健康教育活动家人、朋友或同事医务人员健康教育其它4.你认为目前社区里最需要改善的问题是(最多选三种:交通安全存在隐患治安问题社区卫生差社区绿化少噪音较大四害问题体育设施不完善社区卫生服务消防安全存在隐患其他(请注明第五部分:个人一般状况:1.您的年龄:周岁2.您的性别:男女3.您的户籍:深圳户籍暂住人口(有暂住证流动人口4.您的婚姻状况:未婚已婚丧偶离异5.您的文化程度:文盲或半文盲小学初中中专或高中大学及以上6.您的职业:机关事业单位交通运输商业、