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文档简介

1、公私場所空氣污染物排放狀況之採樣設施檢查及維護保養紀錄表採樣設施資料表基本資料管制編號管道編號P公私場所名稱許可證號-製程編號/名稱M/程序共用製程編號M/M/M管道高度/形狀公尺/圓形矩形其他：管道內徑/外徑公尺/公尺採樣孔資料高於護欄高度公分盲板有無內徑公分數目個設置型式防制設施前：8D/2D1.5D/0.5D核備(年月日)防制設施後：8D/2D1.5D/0.5D核備(年月日)採樣設施資料平台寬度公尺(屬戴奧辛或重金屬管制之對象：是否)平台荷重2001000公斤大於1000公斤平台製造規格佐證有無平台面積平方公尺平台護欄高度公分扶梯扶手高度公分照明設施之設置有無室內採樣平台通風有 無電源插

2、座相關設施採樣位置之(110V、15A)電源插座採樣點地面之(220V、30A)電源插座項目檢查內容維護保養內容現況描述一、扶梯未發現不符合不符合，原因：扶手損壞/變形/腐蝕/位移踏板間隔非等距爬梯上有防礙人員通行之障礙物/雜物踏板損壞/變形/位移其他防鏽蝕油漆/噴模(全部局部：)其他構造維修扶手梯面支架其他零件更換：其他二、採樣平台未發現不符合不符合，原因：平台地板損壞/變形護欄損壞/變形/位移斜撐損壞/變形/位移平台開口堆置雜物除進出口外，護欄未圍繞所有平台邊緣平台設於室內者，通風不良或照明不足其他防鏽蝕油漆/噴模(全部局部：)其他構造維修平台護欄支架其他零件更換：其他三、採樣孔未發現不符

3、合不符合，原因：盲板未確實密封盲板或凸緣損壞/變形盲板螺帽鬆脫其他防鏽蝕油漆/噴模(全部局部：)其他零件更換：其他四、其他未發現不符合不符合，原因：供採樣作業之電源插座等相關設施損壞/變形/腐蝕等供電設施之電壓/電流不足其他防鏽蝕除鏽(設施/維護內容：)防蝕(設施/維護內容：)其他其他【備註】【後續維修事項】檢查及保養單位名稱檢查及保養人員簽名檢查及保養日期年月日下次檢查及保養日期年月日【公私場所空氣污染物排放狀況之採樣設施檢查及保養紀錄表】項次填表說明填寫範例一、採樣設施資料表本表基本資料應依據固定污染源許可證登載內容與公私場所現況如實填寫，其中，共用至程部分倘有不足填寫，請自行擴增欄位。二、檢查內容及現況描述本表檢查內容及現況描述分為扶梯、採樣平台、採樣孔與其他四個部分記載，公私場所應於檢查鑑定前以及每年一次檢查維護時，確實檢查其採樣設施是否有任何異況，以即早因應。三、維護保養內容本表維護保養內容分為扶梯、採樣平台、採樣孔與其他四個部分記載，公私場所自行勾選維修保養之相關事項。四、後續維修事項應針對檢查內容之缺失事項予

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