原发性高血压大课

1、 原发性高血压（高血压病）原发性高血压（高血压病） 概述概述 高血压在我国的发病率很高，高血压在我国的发病率很高，部分病人短期内血压急剧上升，常部分病人短期内血压急剧上升，常伴有心、脑、肾功能障碍，是脑卒伴有心、脑、肾功能障碍，是脑卒中、冠心病、肾功能不全的主要危中、冠心病、肾功能不全的主要危险因素。险因素。 那 么 ， 什 么 是 高 血 压 ？那 么 ， 什 么 是 高 血 压 ？ 高 血 压高 血 压（HypertensionHypertension）是以体循环动脉压增高是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，可分为原发性高血

2、压与继发性血管疾病，可分为原发性高血压与继发性高血压两大类。高血压两大类。 原发性高血压原发性高血压是相对于继发性高血压是相对于继发性高血压而言的，前者占绝大多数（而言的，前者占绝大多数（95%95%以上），以上），高血压病因不明；而后者不足高血压病因不明；而后者不足5%5%，血压升，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，故称确而独立的病因，故称继发性高血压继发性高血压。全国1998年已达1.1亿人! 上海：1998年调查资料表明： 年龄男女35448.3%3.3%455415.2%17.2%556423.4%21.8%流行病学流行病学地

3、域特点地域特点v北方高于南方v东部高于西部v城市高于农村v经济发达高于 经济欠发达NoImage流行病学流行病学中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示：Chin J hyper vol 12 No.6 487-489Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(

4、5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次亿人次高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(0.91mmol/L)7.40%中国高血压治疗现状三高三低三高三低高血压潜在影响巨大高血压潜在影响巨大 v患病率高患病率高: 约约11.26%v致残率高：致残率高：我国每年由高血压导致脑卒中病人有我国每年由高血压导致脑卒中病人有150万，万，死亡率居世界第二。死亡率居世界第二。v死亡率高：死亡率高：每年高血压及心血管病死亡占每年高血压及心血管病死亡占41%，肿瘤，肿瘤占占16%。v知晓率低：知晓率低：53%的人测量过血压，的人测量过血压，44%的人知道自己的人知道自己的血压水平。的血压水平。

5、v服药率低：服药率低：城市为城市为17%，农村为，农村为5%。v控制率低：控制率低：城市为城市为4%，农村为，农村为1%。高血压病因和发病机制病因:q遗传和基因因素多基因遗传，家族聚集性。多基因遗传，家族聚集性。q环境因素1. 饮食过多食盐，大量饮酒，高脂饮食过多食盐，大量饮酒，高脂饮食2. 精神应激从事紧张程度高的职业，从事紧张程度高的职业，如司机、会计、统计员，患病率较高。如司机、会计、统计员，患病率较高。q其他因素 1. 体重体重指数偏高是血压升高的独立危险因素。体重指数偏高是血压升高的独立危险因素。 2. 避孕药 发病机制发病机制 血压的调节：主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。

6、平均动脉压（BP）=心排血量（CO）总外周阻力（PR）高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。v发病机制交感神经活性亢进肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)肾性水钠潴留血管重建内皮细胞功能受损胰岛素抵抗肾素肾素血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRAS） 血管紧张素转换酶（血管紧张素转换酶（ACEACE） 肾素肾素 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I I 血管紧张素（血管紧张素（ATAT） 小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩外周血管阻力外周血管阻力AT AT 肾小腺皮质球状带肾小腺皮质球状带分泌醛固酮分泌醛固酮水、钠潴留水、钠潴留血容量血容量血压血压 去甲肾上

7、腺素分泌去甲肾上腺素分泌 胰岛素抵抗 指的是机体组织的靶细胞对胰岛素作用的敏感性和（或）反应性降低的一种病理生理反应，使人体组织对胰岛素的正常反应失调致葡萄糖转运异常肌肉对葡萄糖利用减少，不能合成肌糖原，糖原磷酸化异常肝脏的葡萄糖异生增加自脂肪细胞中释放的游离脂肪酸增加其他血管舒张功能受损交感活性增加慢性全身性炎症 临床表现及临床表现及并发症并发症 多数患者可无任何特异性临床表现多数患者可无任何特异性临床表现一一. 症状症状 原发性高血压通常起病缓慢，早期多无症状，偶原发性高血压通常起病缓慢，早期多无症状，偶在体检时发现血压升高；也可有头昏（晕），头痛，在体检时发现血压升高；也可有头昏（晕），

8、头痛，耳鸣，失眠，心悸，乏力等症状，少数患者则在发生耳鸣，失眠，心悸，乏力等症状，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。心、脑、肾等并发症后才被发现。二二. . 体征体征 主动脉瓣第二心音（主动脉瓣第二心音（A2A2）亢进，主动脉瓣区）亢进，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。收缩期杂音或收缩早期喀喇音。 如出现靶器官损害，则有相应体征。如出现靶器官损害，则有相应体征。恶性高血压或急进型高血压恶性高血压或急进型高血压大多为缓进型，少数表现为急大多为缓进型，少数表现为急进重危型构成不同的临床类型。进重危型构成不同的临床类型。 约约1-5%1-5%的中重度高血压患者发展而来，发病机制尚不

9、的中重度高血压患者发展而来，发病机制尚不清楚清楚, , 临床特点如下：临床特点如下：1 1、发病较急骤，多见于中、青年；、发病较急骤，多见于中、青年；2 2、BPBP显著显著，尤，尤DBPDBP持续持续 130mmHg 130mmHg； 3 3、头痛，视力模糊，眼底出血，渗出和乳头水肿；、头痛，视力模糊，眼底出血，渗出和乳头水肿； 4 4、肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，、肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿， 可伴肾功能不全；可伴肾功能不全；5 5、进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾、进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾 衰竭、脑卒中或心力衰竭。衰

10、竭、脑卒中或心力衰竭。四四. . 并发症并发症 血压持久升高即可导致心、脑、肾、血压持久升高即可导致心、脑、肾、血管等靶器官损害，因此高血压病后期的血管等靶器官损害，因此高血压病后期的临床表现常与上述靶器官损害或心、脑、临床表现常与上述靶器官损害或心、脑、肾功能不全有关。肾功能不全有关。 高血压的后果1-4高血压脑心肾脏终末期肾病心肌梗塞，心力衰竭，猝死中风, 痴呆1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Thera

11、py. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.22（一）、高血压危象（一）、高

12、血压危象 发作时交感神经亢进发作时交感神经亢进血中儿茶酚胺血中儿茶酚胺周围血管阻力突然周围血管阻力突然 血压血压， 轻者引起头痛、恶心、呕吐、烦躁、心悸、轻者引起头痛、恶心、呕吐、烦躁、心悸、视力模糊、多汗、面色苍白或潮红等症状，重视力模糊、多汗、面色苍白或潮红等症状，重者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。 BPBP以收缩压以收缩压为主，可达为主，可达250mmHg250mmHg，也可，也可伴舒张压伴舒张压（120mmHg120mmHg）。）。（二）、高血压脑病高血压脑病 发生机制可能是过高的血压突破了脑血管发生机制可能是过高的血压突破了脑血管的自身调节机制

13、，导致脑灌注过多，液体渗入的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，发生急性脑血液循环障碍，脑血管周围组织，发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压引起脑水肿和颅内压，产生严重头痛、呕吐、，产生严重头痛、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，重者可发生神志改变，轻者烦躁、意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷。抽搐、昏迷。 辅助检查辅助检查 1、常规实验室检查常规实验室检查 为了原发性高血压的诊断，了解靶器官的功为了原发性高血压的诊断，了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，必须进行下能状态并正确选择治疗药物之目的，必须进行下列实验室检查。列实验室检查。 血、尿常规、肾功能、血尿酸

14、、血脂、血糖、血、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质电解质 ECGECG、X X片、片、UCGUCG、眼底检查。、眼底检查。2、动态血压监测动态血压监测（ambulatory bloodambulatory bloodpressure monitoring, ABPMpressure monitoring, ABPM） 可测定白昼与夜间各时间段血压的平均可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值，能较客观反映实际血压水平值，能较客观反映实际血压水平 正常人血压呈明显的昼夜波动，具有昼正常人血压呈明显的昼夜波动，具有昼夜节律，夜节律，ABPABP曲线呈双峰一谷或双峰二谷，曲线呈双峰一谷或双峰二

15、谷，即夜间血压最低（即夜间血压最低（0-30-3时），清晨起床活动时），清晨起床活动后血压迅速升高，上午后血压迅速升高，上午6-106-10时及下午时及下午4-84-8时时各有一高峰，习惯午睡者尚有一午间谷。各有一高峰，习惯午睡者尚有一午间谷。2004年中国高血压防治指南 24h平均值 130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg 夜间血压值比白昼血压均值低10-20%Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 高血压的定义和分类高血压的定义和分类 定义：定义：19991999年年WHO/ISHWHO/ISH（世界卫生组织（世界

16、卫生组织/ /国国际高血压学会）高血压治疗指南际高血压学会）高血压治疗指南将高血压定义将高血压定义为：未服抗高血压药物情况下，收缩压为：未服抗高血压药物情况下，收缩压140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg。既往有高血压病史，目前。既往有高血压病史，目前正服抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦正服抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊为高血压。应诊为高血压。分类分类：中国高血压防治指南中国高血压防治指南基本上采用基本上采用19991999年年WHO/ISHWHO/ISH高血压治疗指南高血压治疗指南的的分类标准。它将分类标准。它将1818岁以上成人的血

17、压，按不同水岁以上成人的血压，按不同水平分类如表平分类如表1 1。表表1 1 血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/ISHWHO/ISH） 类别类别 收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压 120 120 80 80正常血压正常血压 130130 85 85正常高值正常高值 130-139130-139 85-89 85-891 1级高血压（级高血压（“轻度轻度”） 140-159140-159 90-99 90-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149140-149 90-94 90-942 2级高血压（级高血压（“

18、中度中度”） 160-179160-179 100-109 100-1093 3级高血压（级高血压（“重度重度”） 180180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140-149140-149 90 55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄85cm, 女80cm,或肥胖：BMI18kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons38mm; Co

19、rnell2440mm*ms; 超声心动图：LVMI 男 125，女 110g/m2） 超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT 0.9mm或粥样硬化斑块) 血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L 脑血管疾病：( 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作) 心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭) 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H肾功能衰竭，

20、血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 左心室肥厚心电图诊断标准Cornell 指数 QRS波群电压和QRS间期时间的乘积增高： ( RaVL + SV3) QRS间期时间 2440mVmsec (男) ( RaVL + SV3 +6) QRS间期时间 2440mVmsec (女) JACC 1992; 20:1180-1186 JACC 1995; 25:417-423Sokolow-Lyon 指数 电压增高： Sv1 + Rv5或Rv6 38mV 高血压病人的危险性分层则是以血压水平结合,

21、按其危险因素、靶器官损害及并存的临床情况而将患者分为低、中、高、极高危险四组。 表表3 3 定量预后的危险分层定量预后的危险分层 血血 压压 其他危险因素和病史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素或TOD或糖尿病 高危 高危 极高危 ACC 极高危极高危 极高危 故，高血压病的全面诊断应为高血压病？级？危；高血压病的分级按病人病程中测得的最高值定级。 治疗治疗 目的：目的： 1 1、降低血压，使、降低血压，使BPBP降至或接近正常范围；降至或接近正常范围； 2 2、防止或减少心、脑、血管及肾脏并发症，降、防止或减少心、脑、血管

22、及肾脏并发症，降 低病死率和病残率。低病死率和病残率。 原则：原则： 1 1、一般需长期甚至终身治疗；、一般需长期甚至终身治疗； 2 2、使用有效而不引起明显副作用，不影响生活、使用有效而不引起明显副作用，不影响生活 质量的降压药；质量的降压药； 3 3、纠正心血管病危险因素、纠正心血管病危险因素。 一一 非药物治疗非药物治疗 1 1、合理膳食、合理膳食 -限盐（限盐（6g/6g/日）日） -减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，补充钾、减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，补充钾、 镁、钙，多吃蔬菜、水果镁、钙，多吃蔬菜、水果 -限制饮酒限制饮酒2 2、减重、减重 BMI=kg/mBMI=kg/m2

23、 2 243mg/dL3mg/dL MIMI后后 高血钾高血钾 糖耐量减低糖耐量减低 妊娠妊娠 DMDM肾病蛋白尿肾病蛋白尿受体阻受体阻滯剂滯剂 糖耐量减低糖耐量减低 体位性低血压体位性低血压 脂质代谢异常脂质代谢异常 前列腺肥大前列腺肥大 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤AngRAngR拮抗剂拮抗剂 同同ACEIACEI尤其用于尤其用于ACEIACEI治疗治疗 同同ACEIACEI 后发生干咳的患者后发生干咳的患者3 3、降压药物的联合应用、降压药物的联合应用 利尿剂利尿剂+受体阻受体阻滯剂滯剂 利尿剂利尿剂+ +血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂

24、（AngRAngR拮抗拮抗剂）剂） 受体阻受体阻滯剂滯剂+受体阻受体阻滯剂滯剂 钙通道阻钙通道阻滯剂滯剂+受体阻受体阻滯剂滯剂 钙通道阻钙通道阻滯剂滯剂 +ACEI+ACEI 4 4、降压目标、降压目标 正常范围及老年患者：正常范围及老年患者：BP140/90 mmHgBP140/90 mmHg 中青年患者（中青年患者（6060岁），高血压合并岁），高血压合并DMDM或或肾脏病变患者：肾脏病变患者：BP130/85 mmHgBP130/85 mmHg5 5、随访、剂量调整、随访、剂量调整 对大多数非急重症高血压患者，寻找对大多数非急重症高血压患者，寻找最小有效耐受剂量，不宜降压太快，故最小有效耐受剂量，不宜降压太快，故开始用小剂量或一般剂量药物，开始用小剂量或一般剂量药物，1-31-3个月个月左右达到降压目标，左右达到降压目标，2-32-3周调整剂量或药周调整剂量或药物。物。6 6、其他药物治疗、其他药物治疗 抗血小板、调血脂、抗血小板、调