门诊办三甲评审细则

1、门诊办公室目录2.1.1.122.1.2.142.2.1.162.2.2.192.2.3.1112.2.3.2132.2.5.115门诊办公室三甲评审细则2.1.1.12.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【C】1医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。资料查阅1.医院预约诊疗服务形式文件。2.对外公示信息通知。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院预约诊疗实施方案、工作总结。 2每月预约工作量统计报表。3查看可是预约诊疗登记本。4出院复

2、诊患者预约诊疗统计报表。【现场核查】1核查预约诊疗设施设备（含信息系统、自助机）。2核对医院提供的数据与实际的预约挂号数量是否相同。实地访视现场查看预约服务台，值班人员演示两种以上的预约挂号的方式，如电话、网络等运行情况，调取资料核实实行分时段预约诊疗服务。依据链接1.卫生部预约诊疗服务考核评价标准（2012-2013）。2.卫生部文件：卫医政发201130号卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知。名词释义出院复诊预约：指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。资料查阅1.医院预约诊疗实施方案。2.预约诊疗工作总结。3.2111 C

3、13.出院复诊患者实行中长期预约。资料查阅1.每月预约工作量统计报表。2.出院复诊患者预约诊疗统计报表。3.医院开展复诊患者中长期预约相关措施。实地访视实地查看预约挂号部门，实行患者出院复诊中长期预约登记本资料，核实中长期预约执行情况。依据链接卫生部文件：卫医管发201014号卫生部关于改进公立医院服务管理 方便群众看病就医的若干意见。【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。资料查阅通过网站信息、预约单、号源分配表等方式核实专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【现场核查】检查专家门诊、专科门诊（各2个）开展预约诊疗服务的情况（在诊区现

4、场各抽查10名患者，核对采取预约方式就诊患者的比例，首诊预约率20%）。实地访视核查专家门诊、专科门诊（各2个）开展预约诊疗服务的情况，在诊区现场各抽查10名患者，核对采取预约方式就诊患者的比例，首诊预约率20%。【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。资料查阅医院预约挂号的管理规定中有出院复诊患者、慢性病患者预约服务的管理规定。【现场核查】1抽取1个病区一个时段的出院病历，随机抽查10位需要复诊的患者，电话询问是否知道复诊时可以预约，知晓率90%。2核查2个病区的出院复诊病人预约登记本、慢性病患者预约登记本，登记完整率100%。3核查2个病区的本地慢性

5、病住院患者，复查率50%。实地访视1.医院负责预约挂号的专门窗口，为出院复诊患者、慢性病患者提供两种以上的预约挂号服务，并有完整的登记资料，从信息系统调阅相关资料统计挂号的数量和就诊的数量。2.抽取1个病区一个时段的出院病历，随机抽查10名需要复诊的患者，电话询问是否知道复诊时可以预约，知晓率90%。3.核查2个病区的出院复诊病人预约登记本、慢性病患者预约登记本，登记完整率100%。4.核查2个病区的本地慢性病住院患者，复诊预约率50%。2.1.2.12.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2121有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

6、【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。资料查阅1.医院明确负责预约管理和协调工作的部门与人员的文件。2.医院预约诊疗的相关制度和流程，有职能部门负责统一预约管理协调工作。3.职能部门的检查记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院明确负责预约管理和协调工作的部门与人员的文件。 2预约诊疗工作制度、规范流程与管理方法。3职能部门的检查记录。【现场核查】1查看门诊大厅、病区、医院网站等是否公布门诊预约诊疗的方式、操作流程及每天出诊医师的姓名、科室、时间、预约人次。2查看门诊大厅、诊室、病房内免费提供的相关宣传资料与及时更新的医疗信息资料。【访谈调查】询问医、护人员各2名，了解对预约诊疗制

7、度、服务流程的知晓度，知晓率100%。调查访谈负责预约管理和协调职能部门的主任对相关管理制度的熟知度。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。资料查阅同121 C 13.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。实地访视现场查看，门诊大厅、医院网站等是否公布门诊预约诊疗的方式、操作流程，是否公布门诊医师出诊情况。 4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。 资料查阅医院门诊管理制度中关于出诊医师管理相关规定，要求变动出诊时间提前公告。实地访视现场查看门诊医师变动出诊时间后是否提前公告的执行情况。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。调查访谈随机抽查门诊医、护人员各2名，访谈其对医院预约挂号管理

8、相关制度和流程熟悉程度，知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。实地访视查看信息化预约管理平台和使用情况，现场演示数据统计功能，如爽约率、就诊率等。【查阅资料】（时限为2个年度）1医院加入区域信息平台的相关资料。 2医院对中长期预约号源（含专家号源）统一管理和协调的的具体办法与实施流程。【现场核查】1测试信息化预约管理平台。2查看该项工作的负责人员的工作手册。【跟踪核实】医院至少提供2个案例，说明通过建立中长期预约号源统一管理和协调的机制，号源管理基本规范，预约诊疗起到了预期的作用。2.有专人负责预约具体工作。实地访视现场访谈负责预约诊疗工作人员，对岗位职责做简要介绍。3

9、.对中长期预约号源有统一管理和协调。资料查阅医院预约挂号管理制度中有中长期预约号源进行统一管理和协调机制。实地访视现场查看门诊号源分配表，以核实中长期预约号源有统一管理和协调。【A】符合“B”，并1.不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。资料查阅提高预约比例的措施（优先措施、便捷措施、号源措施、宣传措施）。【现场核查】1抽查2个专家门诊诊室，各抽查10名患者，核对采取预约方式就诊患者的比例，预约率50%。2随机抽取一个时间段的10名预约就诊的患者，电话询问对预约诊疗的满意度，满意率100%。3核查预约就诊统计资料。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院或科室定期对预约诊疗工作进行分

10、析，持续改进措施落实到位，预约工作得到卫生行政部门的书面表扬。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。资料查阅1.对预约诊疗实施过程中出现问题，分析评价，有改进措施及效果评价资料。2.检查预约就诊统计资料。实地访视1.有预约管理的总结数据统计或有相应的软件系统分析，对存在的问题有分析总结。2.抽查2个专家门诊诊室，各抽查10名患者，核对采取预约方式就诊患者的比例，预约率50%。3.随机采取1个时段内的10名预约就诊患者，电话询问对预约就诊的满意度，满意率100%。2.2.1.12.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优

11、先处置的制度与程序。2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。资料查阅1.门诊楼层布局指南。2.就诊流程图。3.首诊负责、预检分诊、消毒隔离等制度落实。4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟；各项符合率100%。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院制定门诊管理制度、便民措施、服务流程。2门诊管理阶段性工作总结。3.保障门诊诊疗秩序及连贯性的工作预案。4急危重症患者优先处置制度与程序。【现场核查】1查看门诊布局、制度与程序、便民措施落实情况。

12、2现场评估：门诊流程合理，首诊负责、预检分诊、消毒隔离等制度落实，各楼层设置挂号收费窗口、开设药事咨询窗口，设立门诊服务中心（提供免费测血夺，免费提供平车、轮椅，代邮各种报告单、检验单等服务），挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟，各项符合率100%。实地访视现场查看，挂号收费、功能检查、诊疗区、药房等布局合理，门诊服务标识规范、清晰、诊疗流程合理、便捷有序。2.有门诊管理制度并落实。资料查阅1门诊管理制度。2.门诊管理阶段性工作总结。3.保障门诊诊疗秩序及连贯性的工作预案。4.医院门诊工作管理制度，包括且不限于首诊负责制度、危重患者抢救制度、患者医疗投诉处理管理制度等方便病人看病

13、就医的所有资料和执行落实记录。名词释义预约诊疗，号源动态调配，专家门诊号开放预约率50%，复诊率60%。3.有各种便民措施。资料查阅1.各楼层设置挂号收费窗口、开设药事咨询窗口。2.设立门诊服务中心（提供免费测血压，免费提供平车、轮椅，代邮报告单、检验单等服务）。3.便民措施公示。4.便民服务措施效果评价表。实地访视现场查看门诊大厅便民措施落实情况（不少于8项）：1.设有医院就诊指南和建筑平面图示与引导标识。2.提供告知病人权利与义务的图文资料。3.设有残疾人无障碍的服务设施，同时标识醒目。4.备有轮椅、担架并满足病人需求。5.有导诊及人性化关怀服务。6.电梯有警示标识等。依据链接卫医政发【2

14、010】12号关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知。名词释义优化门急诊环境和流程，便民、利民措施，简化流程，先诊疗后结算，节假日门诊，延长门诊。4.有缩短患者等候时间的措施。资料查阅1.门诊缩短患者等候时间的措施。2.医院门诊工作制度中有缩短患者等候时间措施、流程。调查访谈访谈门诊部工作人员，了解有哪些缩短患者等候时间的措施。依据链接卫医管发【2010】14号关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医若干意见。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。资料查阅1.急危重症患者优先处置的制度与程序。2.急危重症患者优先处置的制度与程序。3.医院工作制度中有门诊急危重症患者优先处置的相关制

15、度与程序。【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。资料查阅医院针对门诊重点区域和高峰时段制定相关措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。【现场核查】1查看门诊学习系统演示。2查看门诊分层挂号、直接挂号、自助挂号与缴费系统。3现场评估急危重患者处置流程与措施符合有关规定，符合率100%。【跟踪核实】医院提供案例说明，在门诊重点区域和高峰时段，通过采取有效措施，保障门诊诊疗秩序和连贯性。 调查访谈在有可能出现高峰病人的科室，询问医务人员，了解高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自

16、助挂号、缴费等服务。实地访视实地查看门诊信息系统和门诊“一卡通”使用情况，实地查看医院是否实行门诊分层挂号、自助挂号等服务，挂号收费合一形式，自助缴费等服务情况，做到诊疗环节有序衔接。3.切实落实急危重症患者优先处置制度。调查访谈查访3-5名门急诊工作人员，对急危重症患者优先处置的相关流程和措施。【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。资料查阅1.门诊工作总结。2.持续改进方案。3.医院提供案例说明医院不断加强门诊管理，定期评价管理效率，改进管理方式，门诊管理水平得到持续改进。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院不断加强门诊管理，定期评估管理效率，改进管理方式，门诊管理水平

17、得到持续改进。实地访视门诊管理部门对存在的问题书面分析、评价及改进工作的措施，落实效果情况。2.2.2.12.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。资料查阅1.专家出诊一览表。2.门诊大厅显示屏及医院网站出诊信息。【查阅资料】（时限为1个年度）1门诊医师出诊安排表（可以从门诊大厅显示屏、医院网站上查看）。2出诊医师临时调整方案。3接待患者咨询记录。【现场核查】1查看门诊医师出诊医师安排

18、公示（至少有2种形式）。 2核对出诊医师与公示符合度（至少核对高、中、初级医师各2名的职称、专业、时间）符合率100%。3核查门诊咨询服务（有咨询台、咨询人员排班表），现场测试咨询人员对咨询内容的熟悉程度，知晓率100%。实地访视实地查看门诊公告栏、电子屏幕、触摸查询系统、医院信息宣传单等各种公开信息的方式向患者提供出诊信息及更新情况。依据链接2011年医疗质量万里行2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。资料查阅1.专家门诊替代方案2.医院门诊管理制度中关于门诊医生出诊、停诊管理规定。实地访视1.实地查看医务人员特殊情况无法出诊时，是否安排相同资质人员坐诊，有变更情

19、况的信息公示，有相关记录，能及时告知患者。2.核对出诊医师与公示符合度，符合率100%（至少核对高、中、初级医师各2人）。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。资料查阅1.门诊导诊工作职责。2.咨询台、咨询人员排班表及咨询记录。实地访视现场检查咨询台工作人员的服务是否符合规范要求（仪容、仪表、服务礼仪），能否及时处理病人的问题，能否为患者就诊提供便捷服务。【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。资料查阅1.门诊诊疗作业指导书。2.坐诊医师、门诊导医、检查科室等相关窗口人员能主动指导患者继续就诊。【查阅资料】（时限为2个年度）查看医院提供的绩效考核方案，其

20、中有针对提高医务人员按时出诊率的奖惩规定。【访谈调查】询问2名正在就诊的患者，调查医师是否主动指导下一环节的诊疗，测试对下一诊疗环节中相关内容的了解程度，知晓率100%。调查访谈门诊大厅访谈2个就诊患者，了解医务人员完成诊疗工作后能有效指导其进入下一诊疗环节。实地访视现场查看，医务人员完成本岗位诊疗工作后能有效指导患者进入下一诊疗环节。2.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。资料查阅1.医师出诊奖惩措施和考核。2.每月专家日常出诊考勤表。3.门诊工作制度中关于加强门急诊医师出诊的奖惩办法、奖惩措施和考核机制，奖惩的原始记录及处理结果资料。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查等措施

21、，不断完善门诊服务。资料查阅1.门诊满意度调查制度。2.每月开展满意度调查、针对门诊服务的问卷调查及结果分析资料。3.门诊部对调查中反应的问题所提出的整改措施与整改效果评价。4.医院定期开展患者满意度调查，分析患者意见、建议并制定整改措施，有质量分析与持续改进方案，不断完善门诊服务。【查阅资料】（时限为3个年度）1门诊患者满意度调查的原始资料与统计报告。2职能部门对调查中反映问题提出的整改措施及整改效果评价。3医院门诊部出勤考核登记本，每月公告出诊情况抽查结果与奖惩措施，并提供相关资料证明奖惩措施到位。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。资料查阅1.专家日常出诊考勤情况登记

22、。2.每月公示出诊情况抽查结果与奖惩措施。3.持续改进出诊服务处罚及改进意见（职能部门）。4.有医务人员出诊情况登记资料，每月对出诊情况进行分析评价，持续改进出诊服务。2.2.3.12.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【C】1.有门诊流量实时监测措施。资料查阅1.门诊流量实施监测图与应急预案。2.查看临床科室(抽2个科室)提供的门诊出诊医师变更预案、调配实施流程。3.查看医技科室提供的应对门诊流量变化的预案与人员、设备调配方案。【查阅资料】（时限为1个年度）1门诊医疗资源

23、调配方案、门诊流量监测图与应急预案。2 查看临床科室（抽2个科室）提供的门诊出诊医师变更预案、调配实施流程。3 查看医技科室（普通放射影像、B超、检验）提供的应对门诊流量变化的预案与人员、设备调配方案。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院根据门诊流量实时监测的情况，随时调配出诊医师和收费、药房人员，并形成门诊与辅助科室之间的信息沟通，缩短患者排队与等候时间。实地访视现场查看门诊信息系统实时监测各科室诊室的候诊病人数量，门诊部根据各科病人数量及时调配医师出诊的工作记录。名词释义1.挂号量=预约量+现场挂号量+诊间未挂号量 。2.预约率=预约量/挂号量。2.有医疗资源调配方案。资料查阅1.门诊科室出

24、诊医生变更预案、调配实施流程。2.医院门诊处有医疗资源调配方案，包括根据病人的数量设置门诊科室数量，挂号、收费、抽血、取药窗口数量与门诊工作量相适应，动态调整上岗人员数量满足病人的要求。名词释义排班表：医生固定坐诊时间排班表以及临时增减坐诊时间排班表。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。资料查阅1.医技科室（普通放射影像、B超、检验）提供的应对门诊流量变化的预案与人员、设备调配方案。2.医院制定的门诊与辅助科室之间的相协调机制、方案。实地访视实地查看门诊与各医技科室之间是否互相协调、有效衔接，错开门诊高峰时段，缩短病人检查等候时间。【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现

25、退号现象。资料查阅1.普通医技检查退号登记。2.查看有无因医院原因退号而引发的投诉事件；或向卫生部门了解有无因医院原因退号而引发的投诉。【查阅资料】（时限为2个年度）1查看医院纪检监察与职能部门的投诉记录，无1起因医院原因退号而引发的投诉事件。2向卫生行政部门了解所受理的投诉举报中，无1起因医院原因退号而引发的投诉。【现场核查】1核对门诊检验、普通影像、B超检查登记本与报告存根，当日完成检查、当日发出报告率100%。2核查门诊检验、普通影像、B超检查排队的情况。实地访视查看当天挂号收费处退号凭证，了解退号原因，是否建立退号情况登记表、退号原因登记。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和

26、报告。资料查阅门诊普通医技检查当日完成检查和报告的相应要求规定。实地访视现场查医院HIS系统记录或询问医技科室工作人员，普通医技检查如超声、放射、心电图等检查能当日完成检查和报告，检查其登记本与报告存根。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。资料查阅1.门诊就诊情况每季统计、分析、评价及改进意见。2.门诊管理部门对门诊工作的情况总结分析，发现存在的问题并有改进的措施和改进的效果。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院每季度职能部门对门诊就诊情况进行分析，采取相应措施，完善就诊患者分流与疏导，保证门诊工作秩序，方便患者就诊。2.2.3.22.2.3.2有门诊突发事件预警机制和

27、处理预案，提高快速反应能力。【C】1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。资料查阅1.突发事件预警机制及处理预案。2.门诊工作制度中有突发事件预警机制和处理预案，有应急组织和设备配置。3.门诊工作制度中有突发事件预警机制和处理预案，有应急组织和设备配置。 4.有门诊应急工作人员培训记录，有通讯保障、后后勤保障的相关资料。5.医院组织门诊突发事件应急演练的资料（图片、录像资料）。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院制订的门诊突发事件应急预案。2医院组织门诊突发事件应急演练的资料（图片、录像资料）。调查访谈访谈门诊部工作人员、信息科工作人员、后勤保障人员，门诊突

28、发事件（停电、水、火情、计算机故障、病人摔倒、突发病情抢救等）的应急处理流程，确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。资料查阅1.确保应急预案快速实施的程序与措施及启动流程。2.同2232 C 1。【B】符合“C”，并1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。资料查阅门诊突发事件预警系统。【访谈调查】询问6名（医、护、技各2名）门诊工作人员，测试对门诊突发事件预警与报告、处理流程的知晓度，知晓率100%。【现场核查】查看门诊突发事件预警系统，工作人员能熟练演示。实地访视门诊突发事件预警系统,预警识别的标识，流程、知晓度等。2.工作人

29、员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。资料查阅各种突发事件报告和处理流程、突发时间应急处理培训、考核记录及演练照片。实地访视现场模拟突发事件预警演练，抽查门诊工作人员（医、护、技各2名）6名，能及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。【A】符合“B”，并1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。资料查阅（时限3个年度）门诊应急预案案例分析、总结。【查阅资料】（时限为3个年度）职能部门对每起发生的应急事件的分析报告、整改效果评估报告。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院启动应急预案后，相关部门能按预案要求积极响应，协调配合，达到预期效果。调查访谈